галакторея, аменорея, бесплодие, ожирение, сексуальные

было существенных различий в длительности и интенсив­ ности галактореи, но характер секрета оценивался врача­ ми как молокоподобиый, преимущественно у больных с микропролактинонами.

Итак, маловероятно, что ИГ является предстадией ми­ кропролактиномы. По-видимому, это два разных заболе­ вания. Исключение составляют лишь больные с содержа­ нием ПРЛ более 75 мкг/л. Течение заболевания у этих больных по клинической характеристике приближается к таковому при микропролактиномах, что могло бы исклю­ чать недиагностированные яролактиномы. Однако при ди­ намическом наблюдении рентгенологически пролактиномы у больных этой группы не выявлены.

Для практического врача важно, что именно больные с ИГ предъявляют существенно больше жалоб, не связан­ ных с репродуктивной системой. У этих же больных чаще встречаются явления нейроциркуляторной дистонии, а в анамнезе — искусственные прерывания беременности. Роль нейрорефлекторных компонентов в генезе этой патоло­ гии клинически очевидна. С деонтологических позиций важно избегать у этой группы больных гипердиагностики пролактином, влекущей за собой развитие «аденофобии» и усугубляющей менструальную дисфункцию.

ч.

4.3.6.2. Макропролактиномы

Проанализировано течение заболевания у 67 женщин. Длительный катамнез изучен у 46 (67%) из них. Жалобы больных суммированы в табл. 22.

Всего изучено течение заболевания у 67 женщин, дли­ тельный катамнез прослежен у 46 из них. Галакторея как один из симптомов заболевания выявлялась у большин­ ства больных с макропролактиномой, и более типичен для этих больных был молокоподобный характер секрета (в 70% случаев). Аменорея также чаще наблюдается именно при макропролактиномах. Бесплодие (в основном вторич­ ное) беспокоило каждую вторую женщину с этой пато­ логией.

Предполагаемые причины развития макропролактином (табл. 23) не отличаются существенно от таковых для микропролактином.

223

Та б л и ц а 22. Частота клинических симптомов в процентах

убольных с макропролактиномами (1V1A), идиопатической галактореей

(ИГ) и микропролактиномами (МИ)

ного цикла отмечаются с менархе.

Поскольку по уровню ПРЛ группа больных с макро­ пролактиномами также весьма неоднородна и нельзя ис­ ключить наличия гормонально-неактивных аденом с реак­ тивной гиперпролактинемией, по крайней мере в группе с невысокой пролактинемией, нам представляется интерес­ ным сопоставить клинические проявления заболевания в

224

больные с относительно невысокой пролактинемией и ма­ кроаденомами существенно чаще предъявляют жалобы на головную боль (в 63,6% случаев по сравнению с 31,3%, в группе больных с уровнем ПРЛ 100—200 мкг/л, р <0,05), но по мере увеличения уровня ПРЛ частота жалоб на го­ ловную боль вновь возрастает. Жалоба на увеличение массы тела также характерна для больных с наименее и наиболее высоким уровнем ПРЛ в крови. Больные с меньшим уровнем ПРЛ чаще предъявляют жалобу на отечность (22,7% по сравнению с 6,0—6,9%; р<0,05).

Анамнез жизни и заболевания показал, что средний возраст больных, в котором начинается заболевание, при макроаденомах такой же, как и при макроаденомах и ИГ (см. рис. 74). В анамнезе больных с пролактиномами существенно чаще (в 68%) встречаются перинатальные аномалии. У 66%. больных с аденомами гипофиза первыми клиническими проявлениями заболевания являются нару­ шения менструального цикла. Очевидна скудность жалоб, связанных с состоянием нерепродуктивной сферы при макропролактиномах. Редки жалобы на кардиалгии, полно­ стью, отсутствуют жалобы на изменения деятельности ор­ ганов желудочно-кишечного тракта. У 1 больной в анам­ незе (за 1 мес до первичного осмотра по поводу ГГ) удаление желчного пузыря в связи с приступом желчнока­ менной болезни. Как субъективные симптомы нарушения деятельности органов дыхания, так и объективные при­ знаки бронхолегочной патологии отсутствуют. Суммируя клинические проявления макропролактином, следует под­ черкнуть также относительную «малосимптомность» это­ го заболевания.

Комплексное обследование больных, если подозревают объемный процесс в гипофизе, обязательно включает цвет­ ную периметрию и осмотр глазного дна. Отсутствие жа­

кровоснабжения в области перекреста зрительных нервов), и при синдроме «пустого» турецкого седла. По нашим данным, женщины с макропролактиномами сравнительно редко предъявляют жалобы на нарушение зрения. Среди обследованных нами больных с явно увеличенным турец­ ким седлом и гиперпролактинемией изменения полей зре­ ния по типу битемпоральной гемианопсии отмечены у 18 больных (в том числе у 2 больных с синдромом «пу­ стого» турецкого седла, у 10 с макропролактиномами, у 4

15 Заказ N9 1504

с микропролактиномами, у 2 с микропролактиномами на фонеХВЧГи СПТС). Необходимость регулярной перимет­ рии у всех больных с СПТС подчеркивают также Е. Fluckiger и соавт. (1982). Поскольку у беременных невозмож­ но проведение повторных рентгенограмм черепа, то именно периметрия становится основным методом, позволяющим своевременно диагностировать экстраселлюлярный рост опухоли.

4.3.6.3. Синдром «пустого» турецкого седла и хроническая внутричерепная гипертензия

Больные с этой формой ГГ раньше оказываются под наблюдением эндокринолога. Длительность заболевания у них короче, чем у больных с другими формами ГГ

(табл. 24).

Характерным признаком для этих больных являются непостоянство галактореи (в 46% случаев при 10% в дру­ гих группах), относительная редкость бесплодия (в 21% случаев по сравнению с 30% в остальных группах в целом и в 53% при пролактиномах), отсутствие вторичного бес­

В анамнезе у 27 больных было 99 беременностей, закон­ чившихся рождением 41 ребенка. При объективном осмот­ ре больных выявляют склонность к отечности, нередко имеются беловатые стрии на коже. Частые головные боли, головокружения, подавленное настроение в сочетании с

226

ется у каждой третьей больной, склонности к тахиили брадикардии не выявляется. Дискинезия желчевыводящих путей, хронические гастриты, жировая дистрофия печени встречались у 10 больных. При динамическом наблюде­ нии выявляют стабильность жалоб больных, отсутствие формирования аденом гипофиза. Приведем клинический пример СПТС.

Больная Б. наблюдается в клинике с 1983 г. Жалобы при по­ ступлении на постоянную головную боль с локализацией в лобной и

в разделе «микропролактиномы». Кроме обычных клиниче­ ских проявлений СПТС, у этих больных наблюдаются вы­ раженные репродуктивные расстройства, бесплодие, посто­ янная галакторея, сильные головные боли и головокру­ жения.

Пролактин как диагностический маркер первичного ГГ.

Уровень ПРЛ в сыворотке крови служит основным крите­ рием в диагностике ГГ. Кроме того, при отсутствии воз­ можности проведения высокоинформационных методов ви­ зуализации гипофиза определение степени гиперпролакти­ немии служит важным критерием для конкретизации формы заболевания. На рис. 75 представлены данные о пролактинемии у больных с ГГ. Содержание ПРЛ у боль­ ных с макроаденомами колебалось от 10,2 до 500 мкг/л. Самый низкий уровень гормона выявлен у больной, в анам­ незе которой лучевая терапия на гипоталамо-гипофизар- ную область, затем (в связи с отсутствием клинического эффекта) терапия парлоделом. На ее фоне у больной вос­ становились менструальный цикл и фертильность; к мо­ менту обследования отмечалась полная ремиссия. У дру­ гой больной, несмотря на нормальный уровень ПРЛ

Рис. 75. Уровень ПРЛ (в мкг/л) в крови больных первичным гиперпролактинемическим гипогонадизмом:

МИ — микропролактинома; МА — макропролактинома; ИГ- — идиопатическая гиперпролактинемия различных стадий (I—IV); СПТС — синдром «пустого»

турецкого седла.

(12,4 мкг/л), отмечены яркая клиническая картина СПГА и прогрессирующее ухудшение зрения, т. е. характерные рентгенологические признаки опухоли (сужение полей зре­ ния). Уровень ПРЛ у больных с микроаденомами коле­ бался от 13,3 до 294,6 мкг/л. Нормальное содержание гормона обнаружено у одной больной, диагноз основывал­ ся на результатах компьютерной томографии. Существен­ ных различий концентрации ПРЛ у женщин с макро- и микроаденомами не обнаружено (р<0,05), что сходно с результатами исследований других авторов, проводивших анализ клинических (нехирургических) наблюдений [Карагозов Л. и др., 1982]. Средний уровень ПРЛ в целом у больных с опухолевыми формами заболевания составил 139,1 ±12,4 мкг/л. В целом среди всех нелеченых больных уровни ПРЛ составляют 90—200 и 270—300 мкг/л при микроаденомах и 80—170 и 270—300 мкг/л при макроаде­ номах. Средние концентрации ПРЛ у больных этих групп практически идентичны.

Корреляция базальной пролактинемии и клинических симптомов. По нашим данным, выраженность нарушений менструального цикла достоверно зависит от степени про­ лактинемии (р<0,001), что отражено на рис. 76. С увели-

Рис. 76. Зависимость состояния менструального цикла от концентра­ ции ПРЛ (в мкг/л) в сыворотке крови больных с ГГ.

I —аменорея; II — спсоменорея; III — регулярный менструальный цикл.

229

Рис. 77. Зависимость характера отделяемого из молочных желез от концентрации ПРЛ в крови ( I — н е менее 100 мкг/л; II — более 100 мкг/л) у женщин с ГГ:

а —молоко; б — молозиво; в—серозная жидкости.

чением концентрации гормона частота дисменореи и аменореи повышалась. У всех больных с уровнем ПРЛ от 250 мкг/л и более менструации отсутствовали. Только при концентрации ПРЛ менее 100 мкг/л встречается регуляр­ ный менструальный цикл. При постоянной гиперпролакти­ немии до лечения лишь у 1 больной из 169 выявлен двух­ фазный цикл, у 105 — аменорея, а у остальных — нерегу­ лярные менструации. Таким образом, при нормальном менструальном цикле вероятность постоянной гиперпро­ лактинемии сравнительно низка.

Выявлена достоверная зависимость между характером отделяемого и уровнем ПРЛ (рис. 77). При уровне ПРЛ, превышающем 100 мкг/л, молокоподобное отделяемое встречается чаще, чем при более низких показателях пролактинемии (р<0,05). При нарастании уровня ПРЛ ча­ стота выявления молозива и серозной жидкости снижается. Инволютивные изменения молочных желез достоверно ча­ ще встречаются у больных с уровнем ПРЛ более 100 мкг/л (24,3% против 2,1% у больных с более низкими показа­ телями; р<0,05). Связи между уровнем ПРЛ и наличием фиброзно-кистозной мастопатии не выявлено. Частота вы­ явления гипоплазии матки увеличивалась по мере повы­ шения уровня ПРЛ (рис. 78). Частота сексуальных нару­ шений не зависит от степени выраженности гиперпролак­ тинемии. Головные боли не коррелируют с концентрацией ПРЛ в сыворотке крови. Отмечено, что ряд клинических особенностей — отделяемое из молочных желез, характер нарушений менструального цикла, наличие инволютивных изменений матки и молочных желез — обусловлен прежде

230

Рис. 78. Частота гипоплазии матки в зависимости от уровня пролак­ тинемии (1—0—15 мкг/л, 11—16—50 мкг/л, III —более 50 мкг/л).

всего степенью гиперпролактинемии, что следует учиты­ вать при оценке указанных нарушений.

Изменение уровня пролактинемии при проведении фар­ макологических и нефармакологических тестов. Суточный ритм секреции ПРЛ исследован у 39 больных (рис. 79). Монотонно высокий суточный ритм оказался характерным для всех форм первичного ГГ. Индивидуальный разброс очень велик. Хотя у отдельных больных при микроадено-

Рис. 79. Суточный ритм секреции ПРЛ (в мкг/л) при различных фор­ мах первичного гиперпролактинемического гипогонадизма:

1 — микропролакгинома; 2 — макропролактинома; 3 — макропролактинома (ре­ миссия); 4—ИГ; 5 — СПТС; б— норма.

231

мах, ИГ и СПТС соотношение концентраций гормона в 03.00 и 09.00 приближается к 1,5 или даже в некоторых случаях резко превышает эту величину, все же в среднем до группам достоверного изменения уровня ПРЛ в течение суток нет. После ранее проведенного лечения парлоделом (у некоторых больных в комбинации с лучевой терапией)' уровень ПРЛ значительно снижается, но в течение дня

Рис. 80. Влияние стимулирующих фармакологических средств — ти­

коэффициент прироста уровня ПРЛ.

232

могут регистрироваться высокие цифры. Имеется тенден­ ция к нормализации суточного ритма, однако отношение уровня ПРЛ в 03.00 к таковому в 09.00 остается ниже нормы. Особенно заметны индивидуальные колебания уровня ПРЛ в течение суток среди больных СПТС. Полу­ ченные нами данные не совпадают с данными W. Malarkey и соавт. (1980), которые отметили, что при СПТС отношение «ночного» уровня ПРЛ к «дневному» близко к норме и составляет 1,44±0,09, в то время как при пролактинбме оно снижено и составляет 1,17±0,07—0,99±0,02. Причиной расхождения является, возможно, использование нами венепункции для взятия крови с целью изучения су­ точного ритма.

Уже давно предпринимаются попытки ранней диагно­ стики аденом на основании данных гормонального обсле­ дования с помощью функциональных диагностических проб. Нами у контрольной группы лиц проведена сравни­ тельная оценка действия тиролиберина, церукала и циметидина на повышение уровня ПРЛ. Выявлено достоверное различие между степенью увеличения концентрации ПРЛ при введении этих препаратов. Максимальный пролактинстимулирующий эффект дает церукал. Тиролиберин в свою очередь сильнее стимулировал секрецию ПРЛ, чем цимети-

7 раз сильнее, чем у больных с микро- и макропролактиномами (см. рис. 80). При проведении пробы с церукалом коэффициент прироста концентрации ПРЛ через 2 ч после введения препарата по сравнению с исходным уровнем гормона равнялся 28. У больных с ГГ независимо от объема органного поражения в системе гипоталамус — гипофиз он составлял 1,2 (см. рис. 80). При проведении пробы с циметидином коэффициент прироста уровня ПРЛ на 15-й минуте после введения препарата у контрольной группы лиц был равен 4,9, у всех больных с ГГ —менее 1.

В ответ на введение тиролиберина достоверное увели­ чение концентрации ПРЛ отмечено лишь у больных с ИГ, хотя оно было ниже, чем в контрольной группе (рис. 81). Так же ниже, чем в норме, было повышение уровня ПРЛ в ответ на введение тиролиберина больным макропролактиномами в период клинической ремиссии.

Данные о реакции ПРЛ на введение церукала сумми­ рованы в табл. 25.

При проведении пробы с церукалом диагностическое значение имеет уровень гормона через 30, 60 и 120 мин.

233

Рис. 81. Влияние тиролиберина на уровень ПРЛ (в мкг/л) в сыво­ ротке крови женщин с первичным ГГ:

Особенно четко сниженная по сравнению с нормой реак­ ция пролактотропов выявляется через 120 мин. Ни в од­ ной из групп и ни в одном из индивидуальных исследо­ ваний уровень гормона через 120 мин не превышал ис­ ходный более чем в 5 раз, в то время как в контроль­

234

ной группе это превышение было в среднем в 28 раз. Конкретные данные по результатам использования бло-

катора Н2-гистаминовых рецепторов — циметидина при первичном ГГ суммированы в табл. 26.

Та б л и ц а 26. Влияние циметидина на секрецию пролактина

убольных первичным ГГ

Рентгенологические исследования и компьютерная то­ мография. Рентгенография области гипофиза входит в ряд обязательных методов обследования больных с гиперпролактинемией. Однако это исследование признается недо­ статочно информативным, поскольку ни увеличение раз­ меров, ни изменения костной структуры турецкого седла не являются патогномоничными для опухоли гипофиза и приобретают .значение только в сочетании с другими кли­ нико-лабораторными данными. Значительно увеличивает возможности дифференциальной диагностики первичного ГГ применение компьютерной томографии. Но и этот вид исследования не исключает вероятности как ложнополо­ жительных, так и ложноогрицательных результатов. Кро­ ме того, метод не всегда доступен и сопряжен с достаточно большой дозой рентгеновского облучения. В группе боль­ ных увеличение сагиттального (более 17 мм) и вертикаль­ ного (более 14 мм) размеров турецкого седла выявлено у 33 больных, в том числе у 28 с микроаденомами, а у 5 с СПТС (из них у 2 больных с помощью компьютерной то­ мографии установлено сочетание СПТС с микроаденомой).

Таким образом, ценность симптома увеличенного ту­ рецкого седла в диагностике микроаденомы гипофиза, по нашим данным, составила 85%. Зависимости между дли­ тельностью заболевания и степенью увеличения турецкого седла не выявлено. Микроаденомы с помощью компьютер­

235

ной томографии выявлены у 2 больных с размерами ту­ рецкого седла на уровне верхней границы нормы (при сагиттальном размере 15 мм, вертикальном—12 мм). Ме­ нее ценным для конкретизации формы заболевания ока­ зались «косвенные» признаки наличия опухоли — выбуха­ ние, двойной контур, неровности дна турецкого седла. Как было выявлено в ходе верификации диагноза, какие-либо из этих изменений отмечались у 20 больных с микроаде­ номами, у 6 с СПТС, у 3 с ИГ и у 1 больной с НГ. Вме­

7 больных и «пустое» турецкое седло у 2. Признаки лоб­ ного гиперостоза выявляются у 4% больных ГГ с макро­ аденомой гипофиза и у 5,5% — с микроаденомой.

Таким образом, данные рентгенографии у большинства больных с ГГ позволяют лишь ориентировочно судить о форме гиперпролактинемии. В настоящее время для на­ чальной оценки характера патологического процесса реко­ мендуется использовать результаты компьютерной томо­ графии, а обычные рентгеновские снимки — для динамиче­ ского наблюдения за больными.

С помощью магниторезонансной и компьютерной томо­ графии обследованы 24 больные с первичным ГГ в воз­ расте от 20 до 58 лет. При обследовании больных с ма­ кроаденомами косвенные признаки патологии, выявленные на краниограммах, подтверждались результатами магнито­ резонансной томографии, при этом у 7 больных на томо­ граммах выявлялись следующие особенности: нечеткость контуров гипофиза, неоднородность его структуры, нали­ чие дополнительного образования, исходящего из разных отделов аденогипофиза. У 5 больных результаты исследо­ вания верифицированы дополнительно с помощью компью­ терной томографии. Из 9 больных с подозрением на на­ личие микроаденомы гипофиза диагноз подтвердился у 8, у 1 больной патологических изменений гипофиза не выяв­ лено (у 3 больных данные верифицированы с помощью компьютерной томографии). На магниторезонансных томо­ граммах при микроаденомах в области гипофиза визуали­ зировалась зона с высокой интенсивностью сигнала, чет­ кими контурами, диаметром от 2 до 4 мм.

Мы не случайно так подробно охарактеризовали синд­

236

школы акцентировать внимание на таких важных факто­ рах в диагностике, как анамнез, данные физикального обследования, когда формируется клиническое мышление врача. Именно на этих этапах формируется диагностиче­ ская концепция. На заключительном этапе лабораторно­ инструментального исследования осуществляется верифи­ кация диагноза. В случае ГГ ключевым объективным кри­ терием клинической формы является концентрация ПРЛ. По его уровню, определенному натощак, а также по цир­ кадианному ритму этого гормона можно с высокой сте­ пенью вероятности предположить не только ГГ, но и его форму: нормопролактинемический ГГ, микро- и макропролактиному, СПТС. Показательно, что до введения в кли­ ническую практику определения суточного ритма секреции ПРЛ и магниторезонансной томографии гипофиза боль­ шинству больных с СПТС часто ставился ошибочный диа­ гноз и больные подвергались нейрохирургическому вме­ шательству. Приведем клинические примеры.

менструации были регулярными до 19 лет. В 20 лет диагностирована

снижением концентрации ПРЛ в крови. Выявлен типичный для пролактиномы монотонный суточный ритм ПРЛ. Проведенная дважды

лобами на молокоподобные выделения из молочных желез, отсутствие

впределах верхней границы нормы, удвоение контуров седла. При

237

08.30 — 86 мкг/л; ПРЛ — 09.00— 394-9 мкЕД/мл; 15.00— 2894 мкЕД/мл; 21.00 — 2703 мкЕД/мд; 03.00 — 3478 мкЕД/мл; АКТГ — 09.00 — 38,9 нмоль/л; 16.30 — 24,2 нмоль/л; 24.00 — 27,5 нмоль/л; 08.30 — 33.4 нмоль/л.

Следует отметить, что при галакторее-аменорее иногда выявляется извращение суточного ритма секреции АКТГ и 11-ОКС, хотя какие-либо другие признаки гиперкортизма отсутствовали в период обследования и при дальнейшем наблюдении. При микропролактиномах, как мы уже упо­ минали, нарушен биоритм секреции ПРЛ, в то же время суточный ритм секреции АКТГ обычно нормальный.

приема препарата от гормональной терапии она отказалась. До 1980 г.

гипофиза. Концентрация гормонов в крови: ФСГ — 2,3 мкЕД/мл, те­

При частичной ремиссии микропролактиномы может вы­ являться тенденция к нормализации уровня ПРЛ. Приве­ дем клинический пример.

зы. Считает себя больной с 1975 г., когда в течение 4 мес не было

ной эндокринологии и химии гормонов АМН СССР выявлена гипер-

238

Гинекологом отмечено уменьшение размеров магки, придатки без

В заключение нам хотелось бы указать на то, что в 65—79% случаев все опухоли гипофиза сопровождаются гиперпролактинемией [Nader S. et al., 1976; Antunes J. et al., 1977]. Как правило, у больных с опухолями гипофи­ за ночной пик подъема уровня ПРЛ в крови отсутствует или слабо выражен. Этот характерный для нормы признак биоритма ПРЛ часто отсутствует также и при опухо­ лях, расположенных в гипоталамической области (краниофарингиома, глиома), или при некоторых других заболеваниях, сопровождающихся гиперпролактинемией

[Boyar R. et al., 1974; Rrieger D. et al., 1976]. Физиологи­ ческое значение этого феномена пока неясно. До конца не

в крови у больных с опухолями гипофиза может указывать на повышение резистентности гипофиза к гипоталамическим стимулам или на нарушение в самом гипоталамусе, хотя, на наш взгляд, наиболее вероятным является лока­ лизация нарушений, расположенных на гипофизарном уровне. Например, внутривенное введение тиролиберина

1977], что может быть связано с повышением резистент­ ности ПРЛ-клеток гипофиза к гипоталамическим стиму­ лам или нарушениями каких-то механизмов, локализован­ ных в самих пролактотропах.

У эутиреоидных женщин с пролактинсекретирующей микроаденомой гипофиза базальный уровень ТТГ и реак­ ция ТТГ на внутривенное введение 10 мг домперидона (вводили в 11.00 и 23.00) были выше, чем у здоровых; суточные колебания базальной секреции ПРЛ у этих боль­ ных отсутствовали. Исходя из этих данных, М. RodriguesArno и соавт. (1983) считают, что дофаминергический гипогаламический контроль ПРЛ-функции аденогипофиза при такой форме заболевания не страдает. С нашей точки зрения, следовало бы обратить внимание на то обстоятель­ ство, что в условиях «чистого» удаления пролактинсекретирующих аденом биоритм секреции ПРЛ восстанавлива­ ется. А это значит, что гипоталамус не причастен к на­

239

рушению ритма секреции ПРЛ при опухолях гипофиза. Акромегалия. Из других опухолей гипофиза, довольно

часто встречающихся и имеющих выраженную клиниче­ скую картину, следует коротко остановиться на СТГ-сек- ретирующих аденомах. Для больных акромегалией харак­

«всплески» концентрации гормона в крови, особенно в те­ чение дня, как правило, не связанные ни с циклом сон — бодрствование, ни с приемом пищи или двигательной активностью, постоянно присутствуют на всех хронограм­

ви. L. Tharandt и соавт. (1984) изучали циркадианный ритм мелатонина в крови 10 больных акромегалией, из которых 2 находились в стадии ремиссии. Они обнаружи­ ли, что биоритм гормона имел место у здоровых испытуе­ мых, а также у больных в стадии ремиссии (максимальная концентрация в 03.00, минимальная — в 15.00). У больных акромегалией с развернутой картиной заболевания био­ ритм мелатонина в крови отсутствовал. Изменение зависи­ мого от сна повышения уровня СТГ и мелатонина в крови у больных акромегалией позволяет предположить наруше­ ние каких-то общих механизмов, ответственных за биоло­ гический ритм этих гормонов. По нашему мнению, нару­ шение суточного ритма колебаний уровней СТГ и мела­ тонина может быть с успехом использовано для дифферен­ циальной диагностики этого заболевания.

Временная организация функциональной активности гипоталамо-гипофизарно-адреналовой системы при акро­ мегалии не нарушена (циркадианный ритм кортизола, АКТГ и кортиколиберина не отличается от нормы). Меж­ ду тем D. Krieger (1973, 1979) у 50% больных с опухолями гипофиза отметила нарушение циркадианного ритма кон­ центрации кортизола в крови, хотя базальная секреция гормонов гипофизадреналовой системы у этих больных была в пределах нормы. Анализируя представленные авто­ ром данные, нетрудно заметить, что нарушение циркади­ анного ритма кортизола чаще встречалось при интраселлюлярной локализации опухоли, чем при экстраселлюлярном расположении. У больных с нефункционирующими опухолями гипофиза нарушение циркадианного ритма сек­ реции кортизола встречалось чаще, чем у больных с гормонпродуцирующими опухолями, при одновременной утрате зависимого от сна ритма СТГ. Следует также указать на

240

19.00 24.00 08.00 12.00 19.00

Рис. 82. Суточный ритм уровня СТГ в крови 7 -больных акромегалией (взятие крови через каждые 20 мин). По оси ординат—процент от среднесуточной концентрации гормона [Parker L, Odell W., 1979].

различия в ответной реакции СТГ на инсулининдуцированную гипогликемию у больных с интра- и экстраселлюлярным расположением опухолей гипофиза. Оказалось, что только у 2 больных из 10 при интраселлюлярной ло­ кализации опухоли было выявлено адекватное повышение концентрации СТГ в крови. Из 6 больных с экстраселлюлярным расположением опухолей гипофиза ни один не ответил на гипогликемию повышением уровня СТГ в кро­ ви и это при сохранении зависимого от сна повышения концентрации гормона. Из этого следует, что наличие или отсутствие суточной ритмичности, т. е. сохранение времен­ ной организации функционирования конкретной биологиче­ ской системы, не гарантирует ее адекватной реакции в условиях повышенных «требований».

16 Заказ N° 1504