на одну зону не превышает 5 мин, продолжительность процедуры - 12-15 мин: курс лечения - 12-15 процедур; повторный курс - через 1-2 мес.

Теплые пресные ванны. Температура пресной воды 38-39 °С. Продолжитель­ ность проводимых ежедневно или с перерывом на 3-й день ванн составляет 12 15 мин; курс лечения - 12-15 процедур; повторный курс - через 2 нед.

Мануальная терапия. Продолжительность проводимых через два-три дня процедур мануальной терапии -15-20 мин. Курс лечения - 1 - 3 процедуры.

Тракционная терапия. Пассивные и активные вытяжения позвоночника при помощи специальных приспособлений - блоков, колец и поясов. Минимальная сила вытяжения составляет 15 н, максимальная - 900 н; длительность отдельных приемов тракционной терапии достигает 60 мин с различными интервалами и скоростью вытяжения. Продолжительность проводимых через день процедур тракционной терапии - 1-60 мин; курс лечения - 5-8 процедур.

Аутореклинация позвоночника. Растяжение позвоночника за счет использо­ вания собственной массы тела пациента. Угол наклона пациента с закреплен­ ными конечностями или отделами позвоночника на горизонтальной плоскости составляет 20°. Продолжительность проводимых через день процедур ауторек­ линации позвоночника -1-60 мин; курс лечения - 5-8 процедур.

Подводное вытяжение позвоночника. Температура воды в ванне 36-38 °С.

угол наклона плоскости - до 45°. Используют методики подводного вытяжения по В. А. Лисунову, Моллу - Бюшельбергеру, Б. В. Киселеву, Пушкаревой - Воздвиженской и В. Т. Олефиренко. Продолжительность проводимых через день процедур - 1-60 мин; курс лечения - 5-8 процедур.

5.5.РУБЦЫ

Рубцы - фиброзные разрастания соединительной ткани, возникающие вследствие неуправляемой репаративной регенерации.

5.5.1. Этиопатогенез рубцов

Рубцы развиваются после травмы, оперативного вмешательства, воспали­ тельного процесса, ожога, гнойных процессов. Чаще всего они являются только косметическим недостатком, в других случаях становятся причиной функцио­ нальных расстройств. Вследствие нарушения рельефа пораженного участка (чрезмерной ширины, цвета, толщины) рубцы обращают внимание окружаю­ щих и являются выраженным косметическим недостатком. Помимо этого, руб­ цы определяют функциональные расстройства вследствие возникающей гипер­ трофии смещения к деформации подлежащих тканей и контрактуры суставов.

Широкие рубцы образуются на месте ран, вследствие натяжения ее краев или после заживления нагноившихся ран. На месте ожога обычно формируется плоский атрофический рубец с неровными краями, бугристой поверхностью и участками укорочения. При этом истонченная атрофическая кожа не выделяется над уровнем окружающей кожи. Из-за атрофии клетчатки рубец мягкий, мало­ подвижный в виде тонких валиков, покрытых складчатой кожей с резко пиг­ ментированными или полностью лишенными пигмента участками, особенно выраженными по краям рубца.

Келоидные рубцы возникают вследствие длительного раздражения, после воспаления, травм, ожогов, особенно химических, ссадин, расчесов, инъекций, угревой сыпи, прокола мочек ушей, а иногда после операции. Келоидные рубцы возникают в результате замедления окончательной дифференцировки клеточ­ ных элементов, длительной активации последних, что приводит к развитию со­ единительной ткани по эмбриональному типу. Келоидные рубцы могут возни­ кать и самопроизвольно, без видимого повреждения кожного покрова (спонтан­ ные келоиды). Красного или синюшного цвета, они развиваются в любом воз­ расте, но чаще у молодых людей, имеют бугристую поверхность, резко возвы­ шается над уровнем нормальных тканей, и вызывают у пациента зуд и боль.

Различают 4 стадии формирования рубца: I стадия - эпителизации, II - набухания, III - уплотнения и IV - размягчения.

5.5.2. Диагностика рубцов

Клинически выделяют атрофические, гипертрофические и келоидные рубцы и рубцовые контрактуры. Атрофические рубцы возникают вследствие нарушения трофики подлежащих тканей, гипертрофические - в результате ин­ тенсивной репаративной регенерации на месте поврежденных тканей. Келоид­ ные рубцы представляют собой опухолевидный плотный рубец, развивающий­ ся спонтанно или чаще после травм, операций, ожогов и воспалительных про­ цессов, а рубцовая контрактура (стяжение) формируется в результате рубцово­ фиброзных изменений тканей в области сустава.

Атрофические (плоские) рубцы часто возникают посте ожогов и различ­ ных заболеваний (волчанка, сифилис и др.). Из-за атрофии подкожно-жировой клетчатки они мягкие и малоподвижные. Кожа рубца истончена и не выступает над здоровой кожей. Поверхность рубцов часто депигментирована по перифе­ рии или полностью, и более светлая, чем здоровая кожа, а нередко приобретает ярко-розовый цвет за счет склерозированных капилляров.

Гипертрофические рубцы. Появляются чаще после ожогов и хирургических вмешательств и имеют вид тяжей, выступающих над кожей в виде валиков, или обширных массивов, покрытых складками кожи. Они мягкие, подвижные и без­ болезненные. Чаще всего встречаются на лице, где располагаются в области щек, вблизи носогубных складок или вокруг рта.

Келоидные рубцы имеют различные размеры и форму. Начинаясь с неболь­ шого узелкового уплотнения, келоидный рубец иногда быстро увеличивается и достигает значительных размеров, сохраняя тенденцию к росту в течение мно­ гих лет. При этом в средней зоне рубца соединительная ткань рассасывается и атрофируется, тогда как по краям рубец продолжает расти с вовлечением в про­ цесс неизмененных тканей. Рост келоида начинается спустя 2—3 нед после пер­ вичного заживления раны и проявляется ограниченными уплотнениями в толще рубцовой ткани. Формирование келоидного рубца происходит несколько меся­ цев (лет) и сопровождается жжением, зудом, болезненностью, чувством пока­ лывания и напряжения тканей.

Вид рубца может быть весьма разнообразным. По форме выделяют ли-

нейные единичные и обширные множественные линейные рубцы, звездча­ тые рубцы (самые распространенные, расположены в различных направле­ ниях, неодинаковы по форме, подвижности, величине и строению) рубцовые

тяжи (изменения на фоне обширных рубцовых массивов у больных после ожогов в области носогубных складок, углов рта, на передней боковой по­ верхности шеи), веерообразные (обширные и расположены на передней по­ верхности шеи), рубцовые массивы и деформации лица и шеи.

Поверхность молодых рубцов гладкая, блестящая, имеет насыщенный багро­ во-красный цвет, а в поздней стадии приобретает синюшно-цианотичный цвет, иногда пигментирована. Напротив, келондные рубцы имеют чёткие очертания, резко отграничивающие келоид от здоровой кожи.

5.5.3. Физические методы коррекции рубцов

Физические методы лечения являются основными элементами комплексной программы коррекции рубцов, включающей инъекции гидрокортизона, фер­ ментных препаратов и пирогенала. Тактика использования физических факто­ ров для устранения рубцов должна быть гибкой и динамичной. Она определяет­ ся типом формирующегося рубца и его стадией. Коррекцию атрофических руб­ цов начинают в стадии набухания с использованием трофостимулирующих ме­ тодов для уменьшения натяжения и формирования рубца с пространственно упорядоченными волокнами. Нередко натяжение является причиной после­ дующего уплотнения рубца, а его снижение приводит к заметному улучшению состояния рубцовых тканей и заживлению изъязвленных участков, что может быть достигнуто с помощью фибромодулирующих методов. В стадии у плотне­ ния для стимуляции меланогенеза и метаболизма показаны меланостимули­ рующие, сосудорасширяющие и метаболические методы.

Коррекцию гипертрофических и келоидных рубцов проводят в стадии раз­ мягчения. Физические методы назначают с целью размягчения, уплощения и рассасывания келоида. Для этого используют дефиброзирующие и антипроли­ ферагивные методы. Для купирования связанных с келоидными рубцами болез­ ненных ощущений, зуда и невротизации пациентов в программу лечения добав­ ляют противозудные и седативные методы. Хороших результатов можно дос­ тичь только комплексным использованием физических факторов. Одним из обязательных компонентов этого комплекса является лекарственный электро­ форез. Для повышения его эффектвности, разрыхления и рассасывания келои­ да электрофорез комбинируют с ультрафонофорезом.

Физические методы у пациентов с контрактурами используют для получе­ ния активной гиперемии тканей, улучшения метаболизма пораженных зон. размягчения и рассасывания рубцовых изменений, а также восстановления функции сустава. Для этих целей применяют метаболические, миостимули­ рующие и дефиброзирующие методы. При старых гипертрофированных руб­ цах, не имеющих тенденции к росту, применяют сочетанные методы лечения, включающие хирургические. Больным с обширными послеожоговыми рубца­ ми показано санаторно-курортное лечение с использованием методов коррек­ ции локомоторной дисфункции (пелоидотерапия, сероводородные и радоновые ванны, морские купания и др.).

5.5.4. Частные методики коррекции рубцов

Лекарственный электрофорез дефиброзирующих препаратов на область руб­ ца. Применяют 5 — 10% раствор йодида калия (с катода), подкисленный рас­ твор 64 — 128 ЕД лидазы (с анода), 25 — 50 мг растворимого в воде гидрокор­ тизона (с катода), 2-5% раствор трилона Б (с анода), 3 — 10 мг трипсина (с ано­ да), 1 мг разведенного в 10 мл ДМСО коррипазина, 50 КЕ в 2 мл физиологиче­ ского раствора колнализина (коллагеназы) (с анода), 0,5-1 мг форментола (по­ ликоллагенза из гидробионтов) в 5 мл физиологического раствора (с анода). Ис­ пользуют поперечную методику. Продолжительность, процедуры 20 мин, еже­ дневно, курс лечения - до 15 процедур; повторный курс - через 1 мес, количест­ во курсов - 3-5. Перед электрофорезом проводят парафиновые, озокеритовые (50— 55 ºС, 20 — 30 мин) или грязевые (40 — 42 °С, 20— 30 мин) аппликации на область рубца.

Лекарственный ультрафонофорез дефиброзирующих препаратов на область рубца. Применяют подкисленный раствор 64 — 128 ЕД лидазы, 2-5% раствор трилона Б, 1 мл раствора лидазы, растворенного в 2 мл 0,5% раствора новокаи­ на, 25 — 50 мг гидрокортизоновой мази, 3 — 10 мг трипсина, 1 г геля контрак­ тубекса. Интенсивность ультразвука 0,4 - 0,8 Вт·см-2, лабильная методика. Про­ должительность процедуры 20 мин, ежедневно; курс лечения - до 30 процедур; повторный курс - через 2 — 3 нед несколько раз.

Лазерный пилинг рубцов. Применяют лазерное излучение с λ 585-600 нм. Продолжительность проводимых через 7-10 дней процедур 3-5 мин, количество процедур - до 5.

Парафино-озокеритовые или грязевые аппликации. Используют апплика­ ции парафина (температура 55 ºС) или грязи (температура 42—14 ºС) на об­ ласть рубца. Продолжительность процедуры 20—30 мин; ежедневно или через день; курс лечения - 15—20 процедур.

Йодобромные ванны (при поражении тазобедренного или коленного суста­ ва). Температура 36—37 °С. Продолжительность процедуры 15 мин. Местная