6 курс / Судебная медицина / Судебно_медицинская_экспертиза_повреждений_конечностей

По данным литературы, частота повреждений отдельных нервов верхних конечностей бывает различной. По А. М. ф а . мелису (1938), первое место по частоте повреждений зани­ мает лучевой нерв, затем локтевой, плечевое сплетение и ерединный нерв. При этом часто наблюдаются комбинирован­ ные повреждения локтевого и срединного нервов. А. С. Лурье (1955) указывает на возможность подкожных разрывов нервных стволов при травмах, нанесенных тупыми тверды­ ми предметами.

Последствия повреждения плечевого сплетения зависят от локализации ранения. При ранах вблизи ключицы может происходить повреждение всего плечевого сплетения и сосу, дов (В. К- Хорошко, 1946). При ранениях подкрыльцовой об­ ласти, где плечевое сплетение распадается на отдельные нер­ вы, может повреждаться какой-либо один нерв, например, подкрыльцовый.

Клинически повреждения нервов верхней конечности проявляются в различные сроки. При повреждениях плече­ вого сплетения они выявляются сразу и проявляются в вя­ лом параличе с анестезией всей верхней конечности.

Гр. Н. К. 24 .пет, 3/III 1956 г. получил ножевое ране­ ние левой части шеи. Находился в больнице с 3 по 21 марта. При судебномедициноком освидетельствовании Q2/IV 1955 г. на коже нижней части шеи слева — линейный рубец розовой окраски длиной 11 см. Мышцы левого плеча и плечевого сус­ тава атрофированы, болевая чувствительность в этой области понижена. Пассивные движения в суставах — в полном объе­ ме, активные — отсутствуют.

Заключение. Ранение шеи с повреждением плечевого спле­ тения и параличом левой руки относится к тяжким телесным повреждениям.

В другом наблюдении явления плексита были обнаруже­ ны позднее, в период заживания ран.

1955 г. при судебномедицинской освидетельствовании — дви­ жения в плечевом, лучезапястном суставах и суставах пальцев левой руки ограничены, поверхностная чувствительность по­ нижена.

Заключение. Укушенная рана мягких тканей плеча с плек­ ситом плечевого сплетения, тугоподвижностью в плечевом лу чезапястном суставах и пальцах левой руки относится к тяж­ ким телесным повреждениям.

62

g приведенных двух наблюдениях имели место поврежде только мягких тканей верхних конечностей, сопровож-

Заключение. Открытый перелом костей и размятие мышц предплечья с невритом лучевого, локтевого и срединного нервов,, тугоподвижностью в лучезапястиом суставе и сгибательной контрактурой пальцев правой руки относятся к тяжким телес­ ным повреждениям.

Гр, М., 31 года, 16/Х 1953 г., включая транспортер и пы­ таясь на ходу очистить барабан, правой рукой попал между ба­ рабаном и лентой. Доставлен в больницу. При поступлении: от­ крытый перелом обеих костей правого предплечья, рана 7X6 см. с неровными краями, конечность укорочена. Произведена репози­ ция отломков костей, наложена гипсовая повязка. Рентгенографи­ чески состояние отломков удовлетворительное. 16/V 1954 г. — предплечье деформировано, кисть отвисает, движения в лучеза­ пястиом суставе отсутствуют, пальцы в состоянии разгибательнон контрактуры, сгибание в локтевом суставе до 90 градусов, атрофия мышц плеча. При судебномедицинском освидетельство­ вании 25/III 1956 г.: неправильно сросшийся перелом обеих костей правого предплечья, образование ложного сустава, пора­ жение срединного и локтевого нервов, движения в лучезапяст­ иом суставе и 4 пальцах отсутствуют, мышцы кисти атрофи­ рованы. •

Заключение. Неправильно сросшийся перелом обеих костей правого предплечья с образованием ложного сустава и пораже­ нием срединного и локтевого нервов относится к тяжким телес­ ным повреждениям.

А. С. Игнатовский предлагает неправильно сросшийся пе­ релом или образование ложного сустава считать тяжким по- вреждением. В данном случае несросшийся перелом сопровож­ дался поражением срединного и локтевого нервов; безусловно,, такое повреждение относится к тяжким.

63:

К. А. Григорович и М. Г. Игнатов указывают на плохой прогноз в отношении восстановления функции мелких мышц кисти, иннервируемых срединным и локтевым нервами.

В. В. Гориневская отмечает, что «открытые повреждения нервов наблюдаются чаще всего на предплечье... при произ­ водственной травме, при попадании руки в движущийся бара­ бан, валы, молотилки, причем травмируется срединный, локте­ вой и лучевой нервы».

Гр. Ж., 50 лет, 14/Х 1953 г. получил удар топором по правому предплечью. При поступлении в больницу: правый лок­ тевой сустав деформирован, неподвижен, предплечье и кисть отечны, на задней поверхности локтя — линейная рана дли­ ной в 10 см, с ровными краями, проникающая в полость суста­ ва, поверхностная и глубокая чувствительность понижена. Про­ изведена обработка, наложена гипсовая повязка. Осложнение — газовая инфекция. Выписан 9/ХП с ограничением движений в локтевом суставе, кисть — в положении сгибания, подвижность и чувствительность пальцев не восстановилась.

Судебномедицинское освидетельствование 17/IV 1954 г.

Заключение. Рубленая рана локтевого сустава с поврежде­ нием локтевой кисти, локтевого нерва, тугоподвижностью и сгибательной контрактурой пальцев правой руки относится к тяж­ ким телесным повреждениям.

Гр-ка В., 57 лет, 7/Ш 1951 г. получила перелом левой лучевой кости в результате выкручивания руки в драке. Лечи­ лась амбулаторно. Через год невропатологом установлены стой­ кие остаточные явления травматического повреждения левого срединного нерва, тутоподБИЖность пальцев левой руки, атрофия мышц левого плечевого сустава. При судебномедицинском осви­ детельствовании 16/XJ 1965 г. движения в левом плечевом и лучезапястиом суставах ограничены, 2—5-й пальцы в полусог­ нутом, 1-й палец — в вытянутом положении, атрофия мышц ле­ вого предплечья и кисти.

Заключение. Закрытый перелом лучевой кости и поврежде­ ние срединного нерва с тугоподвижностью в суставах и атрофией мышц левой руки относятся к тяжким телесным повреждениям.

Следует отметить, что поражение срединного нерва было установлено через длительный срок после перелома, что не противоречит указаниям К. А. Григоровича и М. Г. Игнатова о том, что клиническая картина частичного перерыва нерва выясняется, обычно, не ранее 2—3 недель после ранения. Это указание относится и ко всем приведенным наблюдениям.

Гр-ка Ф.. 25 лет, 20/1 1955 г. была сбита автомашиной, доставлена в больницу. При поступлении: перелом наружной трети левой ключицы со смещением, перелом костей предпле­ чья в нижней трети. Произведена репозиция костных отломков, наложена гипсовая повязка и эластичные кольца. 1 /III при хи­ рургическом обследовании несроошийся перелом левой ключи-

64

В приведенном случае при хирургической обработке не было выявлено повреждения нервов, но появившиеся в даль­ нейшем нервные расстройства имеют травматическое проис­ хождение.

А. Озеров указывает, что разрывы сухожилий иногда ос­ ложняются образованием фиброзных утолщений, которые ока­ зывают давление на нервные стволы, вызывая невралгии, не­ вриты, а в дальнейшем прибавляются трофические расстрой­ ства.

Следует упомянуть о расстройствах со стороны нервов, связанных с механическим раздражением и с давлением на них инородными телами, например дробью. После ликвидации причины давления, как правило, наступает восстановление функции нерва.

При ушибах мягких тканей в участках расположения круп­ ных нервных стволов или сплетений могут возникнуть травма­ тические плекситы и невриты. По мнению М. И. Райского, в таких случаях, даже при постепенном восстановлении проводимости нерва, вскоре после травмы повреждения следует оценивать как менее тяжкие, так как функция конечности на­ рушается на длительный срок. Даже если функция нерва на­ чинает восстанавливаться в первые недели после травмы, то повреждение следует считать менее тяжким с временной утратой трудоспособности.

Гр. С., 46 лет, 14/V 1956 г .в момент аварии упал из ку­ зова автомашины на шоссе. В тот же день доставлен в больницу.

При поступлении: жалобы на сильные боли в области шеи, правого плечевого сустава и поясницы. Общее состояние удовлетворительное, пульс 88 ударов в минуту, хорошего напол­ нения и напряжения. ,В- области поясницы — обширный крово­ подтек. На задней поверхности левого бедра — кровоподтек и ссадина размерами 10x8 см.

При рентгенологическом исследовании костей черепа, пра­ вого плечевого сустава и поясничного отдела позвоночника по­ вреждений не обнаружено.

При осмотре невропатологом установлена болезненность то­ чек выхода нервных корешков правого плечевого сплетения, ограничение движений в правом плечевом суставе. Диагноз: травматический плексит правого плечевого сплетения.

2/VI 1956 г. явления плексита несколько уменьшились, объем движения в правом плечевом суставе увеличился. Через 23 дня после травмы—состояние хорошее, боли по ходу шей­ ного сплетения незначительные. Лотерпевший выписан из боль­ ницы.

Заключение. Ушиб шейного отдела позвоночника, повлек­ ший травматический плексит правого плечевого сплетения, от­ носится к категории менее тяжких телесных повреждений, как вызвавший длительное расстройство здоровья.

66

Особого внимания при судебномедицинской экспертизе требует оценка стойких нарушений функции верхней конеч­ ности вследствие травматических поражений нервов без пере­ ломов костей.

Э. Гофман (1933) предлагает при оценке повреждений нервов учитывать возможность оперативного соединения по­ врежденного нерва с дальнейшим восстановлением его функции.

При оперативном лечении (невролизе) поврежденный лу­ чевой нерв восстанавливается чаще других, однако, по дан­ ным П. И. Страдынь, М. И. Ситенко, М. И. Марченко и дру­ гих, в 25—30% случаев излечения не наступает.

В. В. Семенова-Тян-Шанская (1958) указывает, что после оперативного лечения не всегда наступает полное восстанов­ ление функции конечности.

Повреждения нервов могут быть следствием различных травм: непосредственной перерезки нервных стволов в момент травмы при нанесении резаных ран плеча или ладони, а также при сдавлении конечности тяжестью и, наконец, вследствие медицинских нарушений.

Гр. К., 46 лет, 8/Х 1956 года получил в драке ножевое ранение правой руки. Доставлен в больницу. Поступил с нало­ женным в средней трети -правого плеча матерчатым жгутом, в области локтевого сустава повязка пропитана кровью. Под по­ вязкой на задней поверхности правого плеча в нижней трети ра­ ны размерами 8X6 см края ровные, углы острые, в глубине раны поврежденные мышцы. Движения в локтевом суставе огра­ ничены, болезненные, кисть свисает, разгибание ее затруд­ нено.

Произведена хирургическая обработка раны, перевязаны нровоточащие сосуды, наложены швы на кожу и повязка.

В последующие дни предъявляет жалобы на отсутствие разгибательных движений в лучезапястном суставе, верхняя треть предплечья отечна. Рана зажила первичным натяжением. Через 1,5 месяца при определении элвктровозбудимости уста­ новлен неполный перерыв лучевого нерва, реакция перерожде­ ния. Установлен также травматический артрит локтевого суста­ ва. Движения в локтевом лучезапястном суставах ограничены в легкой степени. Потерпевший был выписан на амбулаторное лечение. Предложено продолжать физиотерапию. Судебномедицинское освидетельствование проведено 20/XII 1956 г.

Заключение. Резаная рана правого плеча с частичным пере­ рывом лучевого нерва относится к категории менее тяжинх те­ лесных повреждений, как причинившая значительную стойкую утрату трудоспособности менее чем на одну треть.

Длительность расстройства функции конечности в подоб­ ных случаях может быть весьма значительной. В. К. Хорошко

67

указывает, что скорость восстановления нервного волокна со­ ставляет приблизительно 1 мм за 24 часа.

Учитывая длительность нарушения функции конечности необходимость настойчивого и продолжительного лечения, также возможность остаточных явлений после лечения, MI оцениваем данное повреждение как менее тяжкое со стойкой утратой трудоспособности.

Специально следует подчеркнуть роль нарушений при ме­ дицинских манипуляциях в происхождении повреждений верх­ них конечностей. Такие нарушения могут вызвать у больных расстройство здоровья менее тяжкого характера на ' почве невритов. Для иллюстрации приводим случай, когда неврит развился после некроза мягких тканей левого локтевого сгибе в результате неправильно проведенного внутривенного вли­ вания.

Гр-ну П., 52 лет, 6/VI 1954 года было сделано фельд­ шером внутривенное вливание хлористого кальция. Сразу же йосле вливания больной почувствовал жжение в левой локте­ вой ямке, а затем появился отек. На следующий день посту­ пил в больницу, где лечился около двух месяцев.

При поступлении установлено: на передней поверхности верхней трети левого плеча имеется участок некротизированной ножи размером 3X2 см. Вокруг кожа отечна, гиперимирована. На следующий день боли усилились, отек увеличился. На третий день пребьп ания в больнице у больного отмечено полное разгибание паль'ев левой кисти, отсутствие активных движений. Диагноз: неврит левого локтевого нерва, разгибательная контрактура пальцев. Лечение проводилось консерва­ тивно.

Освидетельствован 22/ХИ 1954 году, т. е. через 5 меся­ цев. Отмечено ограничение движений в локтевом, лучезапяст­ ном суставах и пальцах в средней сшпени, атрофия мышц пред­ плечья. Плексит левого плечевого сплетения.

Заключение. Гр-ну И. было произведено внутривенное вли­ вание хлористого кальция с нарушением техники введения, что повлекло некроз окружающих тканей и воспаление локтевого нервах последующим развитием плексита и нарушением функ­ ции конечности. Данное повреждение относится к менее тяж­ ким, как повлекшее значительную стойкую утрату трудоспо­ собности менее чем на одну треть.

Вэтом наблюдении некроз тканей локтевой ямки насту­ пил вследствие технически неправильно проведенной инъек­ ции — раствор хлористого кальция был введен вне сосуда.

Вдругом случае причиной неврита была перерезка нерва при операции — вскрытии флегмоны локтевой ямки. Флегморазвилась, по-видимому, из-за нарушения правил асепти­

ки, допущенного при внутривенной инъекции глюкозы.

68

Инфицированные раны способствуют развитию, невритов, обенно в тех случаях, когда повреждены оболочки нерва.

Развивается восходящий неврит, вызывающий атрофию нервIX клеток и понижающий регенерационную способность фиб- "илей (А. М. Фамелис, 1938). При закрытых переломах и дру­ гих травмах, при отсутствии инфекции развитие травмати­ ческого неврита автор объясняет нарушением лимфообраще­

ния в нервном стволе.

Во всех приведенных нами наблюдениях тяжесть телес­ ных повреждений устанавливалась после повторных освиде­ тельствований с учетом последствий травмы.

Повреждения нервов нижних конечностей также можно разделить на две группы: повреждения нервов при переломах или вывихах и изолированные повреждения нервов.

Повреждения нервов при переломах наблюдались в 13 случаях, при вывихах коленного сустава — в 3. Повреждения седалищного нерва происходили при закрытых переломах бед­ ра, малоберцового — при закрытых переломах обеих костей голени, а также при открытых переломах большой берцовой

лищного нерва возникли более тяжелые последствия травмы—

кие телесные повреждения). Для иллюстрации приведем два наблюдения.

вительности на задней поверхности бедра. Периодически про­ водилось лечение, после которого отмечалось временное улуч­ шение. В 1961 году на подошвенной поверхности левой пятки появилась язва, которая все время увеличивалась. 12/111 1963 года, в связи с резким ухудшением функции конечности, поступил в больницу, где находился 1,5 месяца.

При поступлении — жалобы на боли в левой пятке, уси­ ливающиеся при ходьбе. Отмечается резко выраженная атро­ фия мышц левого бедра, голени и стопы.

В области пятки глубокая язва с подрытыми краями, раз­ мерами 4X3 см. Левая стопа холодная на ощупь.

Тыльная артерия стопы не пальпируется. Движения в го­ леностопном суставе ограничены в средней степени. При рент­ генологическом исследовании деформация левой пяточной ко­ сти с измененной костной структурой, склероз кости и разрас-

69

тания со стороны подошвенной поверхности. В костях пред­ плюсны пятнистый остеопороз.

24/Ш при осмотре совместно с невропатологом установле­ ны: атрофия мышц бедра, голени и стопы в сильной степени отвисание стопы; отсутствие ахиллова и подошвенного рефле­ ксов и повышение коленного; отсутствие чувствительности по наружной и задней поверхности голени и на всей стопе. Кож­ ные покровы голени и стопы холодные на ощупь, на пятке тро­ фическая язва. Лечение витаминами группы «В», прозерин массаж и Ф. К. При исследовании электровозбудимости отме­ чается полная реакция перерождения со стороны седалищ­ ного нерва.

28/III операция — секвестротомия левой пяточной кости. Рана зашита наглухо. 22/IV операция — резекция кожного

бедренного нерва.

В дальнейшем со стороны неврологического статуса отме­ чались те же нарушения.

Заключение. Закрытый перелом левого бедра, осложнив­

шийся невритом седалищного нерва, относится к тяжким те­ лесным повреждениям, как повлекший потерю функции орга­ на (ноги).

В другом наблюдении травматический неврит седалищного нерва возник после закрытого спирального перелома обеих костей голени, полученного во время драки.

Гр-н Ш., 28 лет, 27/1 1954 года во время драки полу­ чил травму левой голени; доставлен в больницу, где находился 2 месяца.

При поступлении левая голень отечна, на наружной поверх­ ности в средней трети кровоподтек и ирепитация по линии большеберцовой кости. 28/1 на рентгенограмме спиральный пе­ релом большеберцовой кости (на границе средней и нижней трети) с наличием крупных осколков; костные отломки смеще­ ны кнаружи на одну треть поперечника кости и имеют расхож­ дения на 1,2 см. На этом же уровне косой перелом малоберцо­ вой кости со смещением кпереди и кнаружи на одну треть по­ перечного размера кости. Наложена гипсовая повязка, которая за время лечения менялась три раза. 15/III на рентгенограмме отмечалось увеличение смещения отломков: большеберцовой — на 2,5 см, малоберцовой — на 1 см.

27/1 1957 года гр-н Ш. предъявил гражданский иск гр-ну К. за причиненное увечье. ^

При судебномедицинской освидетельствовании 14/11 1957 го­ да жалобы на постоянные боли ноющего характера в левой го­ лени, частые судороги, понижение чувствительности и прихра­ мывание во время ходьбы. Объективно: левая голень искривле­ на, укорочена на 2 см, атрофия мышц средней степени. В ниж­ ней трети прощупывается плотная костная мозоль больших размеров и отмечается неправильное сращение костных отломков: отломок малоберцовой кости выступает кнаружи, большеберцовой — внутрь.

70