6 курс / Судебная медицина / Судебно_медицинская_экспертиза_повреждений_конечностей

Ц. В. Блохас (1956) к тяжким опасным для жизни повреж­ дениям относит повреждения нижних конечностей с ранени­ ем тех сосудов, которые вызывают опасные для жизни крово­ течения и серьезные осложнения в дальнейшем течении забо­ левания (бедренной, подколенной артерий, глубокой артерии бедра, задней и передней большеберцовых артерий, особенно

вверхних участках голени).

Очевидно, что ранения крупных артерий верхних конечно­ стей (подключичной, подмышечной, плечевой, особенно под­ мышечной и плечевой, включая их ветви) в отдельных случа­ ях не приводят к смертельным исходам. Подобные наблюде­ ния давно описаны в литературе и встречаются, разумеется, и в настоящее время. Так,, Г. А. Альбрехт (1906) приводит слу­ чай выздоровления после огнестрельного ранения подмышеч­ ной артерии, причем раненому тотчас после травмы была на­ ложена повязка поверх одежды, и в госпиталь он поступил че­ рез несколько дней.

Автор приводит этот случай как редкую казуистику и ука­ зывает, что большинство раненых с подобными повреждения­ ми обычно погибает. Он подчеркивает, что прогноз в случаях повреждений подмышечной артерии при ушибленно-рваных ранах является более благоприятным, чем при пулевых и ре­ заных ранениях.

По нашему мнению, к опасным для жизни повреждениям следует относить изолированные повреждения не только под­ ключичной, подмышечной и плечевой, но и ранения крупных ветвей этих артерий. На возможность смертельного исхода та­ ких ранений при отсутствии медицинской помощи указывает Ю. Краттер (1926).

Повреждения крупных ветвей плечевой артерии, как пра­ вило, влекут значительную кровопотерю, сопровождающуюся угрожающими жизни клиническими симптомами. Кроме гемо­ стаза, потерпевший нуждается нередко в переливании крови. Так было, например, в следующем наблюдении.

Гр-н П., 65 лег, 12/VI 1956 года в драке получил уда­ ры ножом по лицу и правому плечу. Примерно через один час его доставили в больницу.

ные покровы и видимые слизистые бледные. В верхней трети наружно-задней поверхности правого плеча сильно кровоточа­ щая рана, расположенная поперечно, размером 5x2 см. Края раяы ровные, углы острые, в глубине видны поперечюорасееченные /мышцы и глубокая артерия плеча.

22

Произведена хирургическая обработка раны, гемостаз, на­

вой руки в полном объеме.

18/VI освидетельствован судмедэкспертом в перевязочной. 18/VI сняты швы, заживление первичным натяжением. 28/VI выписан домой.

Заключение. Резаная рана правого плеча с повреждением крупного артериального сосуда, вызвавшая острую кровопотерю, относится к тяжким, опасным для жизни телесным повреж­ дениям.

Из приведенного наблюдения видно, что опасное для жиз­ ни кровотечение было вызвано повреждением глубокой пле­ чевой артерии. Смертельный исход предотвращен благодаря своевременной медицинской помощи.

Известно, что прекращение кровотечения может быть свя­ зано не только с быстрым оказанием медицинской помощи. Так, Н. И. Репетун отмечает,.что в ряде случаев угрожающая жизни симптоматика может отсутствовать не только благода­ ря своевременной медицинской помощи, но и индивидуальной реакции организма на травму. Самопроизвольное уменьше­ ние или даже временная остановка кровотечения могут быть связаны с падением кровяного давления, замедлением кро­ вотока, образованием кровяного сгустка, рефлекторным спаз­ мом поврежденного сосуда (А. Г. Бржозовский, В. В. Гориневская). Следует указать, что такого рода случаи чаще наблюдаются не при изолированных ранениях сосудов, а при обширных повреждениях мягких тканей, например, трав­ матических ампутациях и даже отрывах конечности.

Хирурги М. И. Ермак, М. В. Луниченко и С. А. Рабинчук описывают 5 наблюдений, когда с полными травматическими отрывами верхних конечностей потерпевшие поступили в хи­ рургическое отделение без кровотечения из ран с наличием тромба в магистральных сосудах. Из пяти наблюдений толь­ ко в одном наступила смерть потерпевшей, остальные выздо­ ровели. Однако единичные случаи, когда при отрывах верх­ них конечностей кровотечение в момент поступления в боль­ ницу отсутствует и имеется хороший прогноз, не дают право исключать подобные повреждения из группы опасных для жизни.

Как известно, оценка повреждений по Признаку их опасно­ сти для жизни проводится независимо от исхода, так как опа­ сные для жизни повреждения сами по себе являются тяжки­ ми телесными повреждениями. Преимуществом оценки тя-

23

жести телесных повреждений по признаку опасности для жиз­ ни, по сравнению с оценкой тяжести повреждений по течению и исходу, является то, что окончательное судебномедицинское заключение составляется вскоре после травмы, не ожидая исхода лечения. Тем самым этот критерий в судебномедицинской практике обеспечивает проведение быстрой и качествен­ ной экспертизы, а следовательно способствует более опера­ тивному расследованию и рассмотрению дела в судебном за­ седании.

На преимущество критерия опасности для жизни над кри­ терием трудоспособности указывает определение Уголовной Судебной Коллегии СССР от 6/11 1952 года, в котором ска­ зано «Умышленные телесные повреждения, представляю­ щие опасность для жизни, подлежат квалификации по ст. 142 УК РСФСР и соответствующих статей УК других союз­ ных • республик, независимо от степени последующей потери трудоспособности».

В нашей практике имеются также наблюдения, когда ква­ лифицировать тяжесть повреждений можно было в первые дни после травмы, но по каким-то причинам, независящим

Гр-н Г., 47 лет, .колхозник 4/IX 1960 .года получил резаную рану правой верхней конечности. Через несколько часов был доставлен в больницу, оде лечился до 22/IX, При поступлении состояние тяжелое, на вопросы не отвечает. Кожные покровы и видимые слизистые бледные, пульс на артериях не прощупы­ вается, кровяное давление измерить не удается, тоны сердца глухие. На внутренней поверхности нижней трети плеча рана, идущая через локтевую §мку до средней трети предплечья. Края раны ровные, в глубине видну перерезанные мышечные волокна, апоневроз и сосудисто-нервный пучок. Рана сильно кровоточит. Произведена хирургическая обработка, гемостаз, наложены швы на кожу, перелито 250,0 г одногруппной крови. 10/IX — швы разошлись, но общее состояние улучшилось. 20/IX—рана гранулирует, чистая, выписан дамой.

1При освидетельствовании 6/XII-1960 года — жалобы на бо­ ли в правой верхней конечности, невозможность выполнять работу. Объективно: правая верхняя конечность «висит как плеть», все виды движений в локтевом, лучезапястном и суста­ вах пальцев ограничены из-за сильных болей. Мышцы атрофи­ рованы (окружность правого предплечья меньше левого на 4 см.). На плече и предплечье имеется линейный рубец разме­ ром 16x0,5 ом серовато-разового цвета, плотный, болезненный, спаянный с подлежащими тканями в области плеча. При осмот­ ре невропатологом установлен травматический плексит правого плечевого сплетения.

21

pa и плеча (Туркмения). Закрытые переломы бедра и плеча, сопровождающиеся тяжелым шоком, предлагают квалифици­ ровать как тяжкие повреждения по признаку опасности для жизни «Правила» к УК РСФСР, Белорусской, Молдавской, Узбекской, Латвийской и Туркменской республик. «Правила» этих же республик (кроме Молдавской ССР), а также «Пра­ вила» к УК Литовской и Латвийской ССР указывают, что не все закрытые переломы бедра и плеча являются тяжкими нов рождения ми.

По мнению М. Ф. Яблонского (196<1), критериями тяжких телесных повреждений при переломах бедра должны быть •явления, опасные для жизни пострадавших — шок, кровопотеря.

К. Л. Назаретян (1961) к судебномедицинской оценке пе­ реломов бедренной кости рекомендует подходить с учетом возраста, состояния организма пострадавшего, характера травмы, локализации повреждений, их течения. Он отмечает, что повреждение бедренной кости в большинстве случаев вы­ зывает угрожающие жизни симптомы вскоре после травмы либо в процессе лечения.

Ц. В. Блохас (1956) тяжкими опасными для жизни по­ вреждениями считает травматические ампутации конечностей, сопровождающиеся тяжелым шоком и кровопотерей. Кроме того, он к таким повреждениям рекомендует относить закры­ тые и открытые переломы диафиза бедра у взрослых, неред­ ко осложняющиеся шоком и жировой эмболией; откръгаые пе­ реломы бедра у детей, а также переломы бедра, осложнив­ шиеся воспалением легких.

М. Ф. Яблонский (1965) рекомендует причислять к тяжким опасным для жизни повреждениям открытые переломы бедра, медиальные переломы шейки бедра, латеральные переломы шейки бедра у старых людей с заболеваниями органов кро­ вообращения, дыхания, центральной нервной и других сис­ тем, переломы обоих бедер или бедра и костей голени, а так­ же прочие переломы бедра, осложнившиеся выраженным шо­ ком, тяжелой степенью жировой эмболии, тромбоэмболией.

«Правила» РСФСР, Белорусской, Узбекской, Латвийской, Литовской, Молдавской и Азербайджанской ССР к тяжким повреждениям относят закрытые переломы бедра и плеча, в зависимости от фактического исхода повреждения — опасности для жизни или стойкой утраты не менее одной трети общей тр уд ©способно сти.

26

По К. Л.. Назаретяну при переломах бедра у потерпевше­ го наступает полная утрата трудоспособности в течение дли­ тельного периода времени, и поэтому их следует квалифи­ цировать как тяжкие телесные повреждения. И. Я- Купов (1958) закрытые оюкольчатые переломы бедра со значитель­ ным смещением отломков относит к тяжким повреждениям.

М. И. Райский (1953) по исходу тяжкими повреждениями считает переломы больших трубчатых костей с образованием ложных суставов.

В «Правилах» указывается, что к тяжким по исходу от­ носятся повреждения, повлекшие за собой расстройство здо­ ровья со стойкой утратой не менее одной трети трудоспособ­ ности (не менее 33%).

При определении степени утраты общей трудоспособности пользуются таблицей к действующей «Инструкции Госстраха о порядке врачебного освидетельствования страхователей» от 18 мая 1960 года № 153, переизданной с учетом изменений, внесенных в нее до 1 апреля 1965 года *.

Таким образом к тяжким повреждениям, вызвавшим стой­ кую утрату не менее одной трети трудоспособности, относят­ ся: последствия перелома бедра, сопровождающиеся наруше­

Анализ указанной «Инструкции Госстраха» с точки зрения применения ее для оценки тяжести повреждений конечностей показывает, что ряд повреждений, как уже отмечалось, сле­ дует, по-видимому, включить в критерий «потери органа», обосновывая этим критерием соответствующие тяжкие по­ вреждения.

Переломы костей предплечья и голени. Согласно «Прави­ лам», к тяжким повреждениям относятся открытые переломы обеих костей предплечья и голени (Молдавия, Грузия, Эсто­ ния, Киргизия, Туркмения, Таджикистан); открытые оскольчатые переломы обеих костей голени (Азербайджан, Грузия, Латвия, Казахстан); предплечья (Армения); открытые пере­ ломы предплечья и голени (РСФСР, Узбекистан, Литва); пе­ реломы обеих костей (Армения). Что же касается закрытых переломов костей голени, то кроме «Правил» Армянской ССР

*В дальнейшем изложении будет именоваться сокращенно «Ин­ струкцией Госстраха».

их относят к тяжким и в некоторых других республиках: закры­ тые многооскольчатые переломы длинных трубчатых костей (Туркмения); закрытые переломы обеих костей предплечья или голени, но только при наличии симптомов опасности для жизни (Молдавия, Грузия, Латвия, Эстония).

Ю. П. Ефимов оценку повреждения голени рекомендует производить с учетом характера перелома, клинического тече­ ния, возраста пострадавшего и локализации.

По мнению М. Ф. Яблонского (1961), критериями тяжких повреждений при переломах костей голени должны быть шок, кровопотеря.

В. Н. Григорьян (1956) высказывает мнение, что переломы костей голени опасны для жизни в момент их нанесения вслед­ ствие развития шока, кровопотери, жировой эмболии, ин­ фекции.

К>. С. Сапожников (1957) не соглашается с этим мнением. По мнению Ю. С. Сапожникова и Ю. П. Ефимова, при перело­ мах костей голени в большом числе случаев непосредственной опасности для жизни не бывает, поэтому нет оснований счи­ тать их опасными для жизни повреждениями.

Э. Л. Тунина к тяжким повреждениям рекомендует отно­ сить: открытые переломы длинных трубчатых костей, закры­ тые оскольчатые переломы и переломы со значительными рас­ хождениями отломков, а также переломы, которые подверга­ лись операции остеометаллосинтеза.

В. Э. Янковский открытые переломы длинных трубчатых костей у детей относит к тяжким повреждениям по признаку опасности для жизни. По мнению автора, к этой степени тяже­ сти следует относить и закрытые переломы нескольких длин­ ных трубчатых костей (например, плеча и предплечья), посто­ янно сопровождающиеся у детей тяжелым, но быстро прохо­ дящим шоковым состоянием.

Ю. П. Ефимов к тяжким повреждениям относит открытые переломы голени, закрытые переломы со значительным сме­ щением костных отломков, переломы костей голени с повреж­ дением сосудистого пучка.

М. И. Райский (1953) по исходу предлагает считать тяжки­ ми повреждениями переломы больших трубчатых костей с об­ разованием ложных суставов.

По мнению М. Ф. Яблонского (1961), тяжкими по исходу являются переломы костей голени со значительным расстрой­ ством здоровья, вызвавшим стойкую потерю трудоспособно­ сти (не менее чем на одну треть), например, ложные суставы,

28

сильно выраженные атрофии мышц и укорочения конечностей. Ц. В. Блохас (1956) по исходу рекомендует относить к тяж­ ким повреждениям переломы костей голени, осложнившиеся травматическим остеомиелитом или другим нагноительным процессом с резко выраженными общими симптомами (септи­ ческое состояние), а также повреждения костей голени, по­ влекшие стойкую утрату трудоспособности (больше одной тре­ ти). В их числе: закрытые и открытые переломы костей голе­ ни с длительно протекающими нагноительными процессами или повлекшие за собой укорочение, также значительное ограничение движений конечностей; кроме того, к тяжким автор относит несросшиеся переломы костей голени (ложный

сустав).

В. Н. Григорьян (1959, 1961) тяжкими повреждениями счи­ тает все открытые и закрытые переломы костей голени (со смещением отломков, оскольчатые, косые), а также переломы, при которых нетрудоспособность длится более трех месяцев.

Ю. П. Ефимов к тяжким повреждениям относит переломы костей голени с образованием ложного сустава и неправильно сросшиеся переломы, вызывающие значительное стойкое на­ рушение функции нижней конечности с утратой трудоспособ­ ности (более одной трети).

Учитывая данные «Инструкции Госстраха», к тяжким по­ вреждениям, вызывающим стойкую утрату трудоспособности,

плечья (40%); большеберцовой кости (50%); последствия пе­ релома костей предплечья или голени, сопровождающиеся на­ рушением функции конечности в сильной степени (40%) и нагноительные процессы предплечья, голени, при наличии неза­ живающих свищей или язв в сильной степени (50—40%).

Повреждения кисти и стопы. Следует подчеркнуть, что ру­ ка и нога как органы в функциональном отношении являются неравнозначными. Если основной функцией ноги является опорная, то основная функция руки —хватательная. Большин­ ство производственных процессов как при тяжелом физиче­ ском труде, так и при труде без значительной физической на­ грузки, совершается при помощи хватательных движений ки­ сти и отдельных пальцев. Для совершения этих движений осо­ бенно важны подвижность всех суставов, а также сохран­ ность функции большого (первого) пальца и противостоящих ему пальцев (по крайней мере двух: второго и третьего).

29

Критерий утраты общей трудоспособности особенно важен для оценки тяжести повреждений верхних конечностей. Из­ вестно, что при травме рук вследствие анатомо-физиологиче- ских особенностей этого органа и его значения для трудовой деятельности даже сравнительно небольшие повреждения мо­ гут приводить к более значительным последствиям, чем повре­ ждения других частей тела. При отсутствии или нарушении хватательных движении становятся невозможными трудовые процессы, связанные с выполнением точных или схватываю­ щих движений, так как кисть может совершать только подтал­ кивающие или придерживающие движения. В связи с этим при оценке степени повреждений придается определенное зна­ чение анатомическому или функциональному нарушению ки­ сти и пальцев.

Ц. В. Блохас (1956) рекомендует относить к тяжким пе­ реломы губчатых костей стопы, осложнившиеся травматиче­ ским остеомиелитом или другим нагноительным процессом с резко выраженными общими симптомами (септическое со­ стояние) ; повреждения стопы, повлекшие стойкую утрату тру­ доспособности (больше одной трети); переломы больших трубчатых костей стопы, повлекшие за собой нарушение ее функции в значительной степени.

Оценка повреждений кисти и стопы, вызвавших утрату общей трудоспособности, производится в соответствии с про­ центами, указанными в «Инструкции Госстраха».

Таким образом к тяжким повреждениям относятся: поте­

пальцев кисти: большого с указательным (50—40%), большо­ го со средним или безымянным, или с мизинцем на правой руке (40%); потеря трех пальцев кисти: большого и указа­

вижность пальцев правой руки (35%), контрактура в сильной степени всех пальцев одной руки (60—50%) или в средней степени на правой руке (45%); потеря всех пальцев стопы с дистальными головками плюсневых костей (50%) и стопы на уровне плюснепредплюсневых суставов (60%).

Повреждения суставов. К тяжким повреждениям относят­ ся внутрисуставные переломы или проникающие ранения (с гемартрозом) тазобедренного, коленного, голеностопного, пле-

30

ного, плечевого суставов (Молдавская ССР); внутрисустав­ ные переломы и проникающие ранения тазобедренного суста­ ва, локтевого, лучезапястного (Латвийская ССР); внутрису­ ставные переломы и проникающие ранения тазобедренного, коленного; голеностопного, плечевого, локтевого, лучезапяст­ ного суставов (Азербайджанская ССР, Грузинская ССР,. Эстонская ССР, Казахская ССР, Киргизская ССР). Кроме того, в «Правилах» к УК Киргизской ССР к тяжким повреж­ дениям предлагается относить «вывихи крупных суставов».

Э.Гофман (1933), А. Сивяков (1934), Д. Кобызев (1944),.

М.Райский (1938) указывают на опасность проникающих ра­ нении крупных суставов. М. И. Райский (1953), например, считает, что повреждения крупных суставов по клиническому течению относятся к тяжким, так как они обычно сопровож­ даются инфекцией и нередко ведут к потере конечности и да­

опасности для жизни рекомендует относить: медиальные пе­ реломы шейки бедра; латеральные переломы шейки бедра у старых людей с заболеваниями органов кровообращения, ды­ хания, центральной нервной системы и дпугих.

По И. Я. Купову (1958) переломы шейки бедра также це­ лесообразно квалифицировать как тяжкие.

Ц. В. Блохас (1956) к тяжким повреждениям рекомендует относить множественные внутрисуставные переломы костей коленного сустава, открытые повреждения коленного и голе­ ностопного суставов (связанные с нарушением целости суста­ вов), которые требуют длительного лечения.

Е. И. Травчетова (1958) считает тяжкими следующие по­ вреждения коленного сустава: переломы надколенника, по­ вреждения мениска и связочного аппарата, застарелые выви­ хи и ушибы коленного сустава с тяжкими осложнениями типа остеомиелита, анкилоза, гнойного артрита и эмпиемы, дефор­ мирующего артроза и остеопороза высокой степени.

По мнению М. Ф, Яблонского (1961), тяжкими по исходу являются анкилозы и сильные ограничения движений одного из трех крупных суставов нижней конечности. Ю. П. Ефимов называет, в частности, голеностопный сустав.

М. Б. Табакман (1962) к тяжким относит медиальные пе­ реломы шейки бедра со смещением, переломы обоих мыщел-

31