6 курс / Судебная медицина / Судебно_медицинская_экспертиза_повреждений_конечностей

быть квалифицированы как легкие с незначительной стойкой утратой трудоспособности.

В судебномедицинской практике могут встречаться по­ вреждения пальцев, которые, несмотря на свою незначитель­ ность (ссадина), в ближайшие дни приводят к развитию гной­ ных и септических процессов (например, остеомиелит, вызвав­ ший необходимость ампутации фаланги). Возможно, это и имел в виду Н. В. Попов (1950), когда писал, что «даже самые мелкие и поверхностные ранения могут осложняться гнойны­ ми и септическими процессами (флегмоны, сепсис). Подобные повреждения требуют более длительного лечения и должны быть квалифицированы как легкие с расстройством здо­ ровья...».

В таких случаях неблагоприятный исход травмы непосред­ ственно связан с характером повреждений (инфицирование в момент травмы), а следовательно, может быть поставлен в прямую связь с самим повреждением.

Гр-н К., 29 лет, 29/IX 19.56 года получил несколько ударов лопатой по голове и рукам. Первая помощь оказана фельдше­ ром. Был направлен в больницу, где лечился по 21/Х 1955 года.

При поступлении установлено: в затылочной и теменной областях 3 раны линейной формы с мелкозазубренными края­ ми, кости не повреждены. На ногтевой фаланге 1 пальца пра­ вой кисти линейная ссадина. Повреждения обработаны, на раны наложены швы. Заживление первичным натяжением. 4/Х выпи­ сан в хорошем состоянии. 11/Х снова обратился в больницу с жалобами на пульсирующие боли в 1-ом пальце правой кисти.

припухший, определяется флюктуация. Диагноз — подкожный панариций. Операция — вскрытие панариция. На следующий день при рентгенографическом исследовании установлен остео­ миелит ногтевой фаланги. Через 2 дня — операция (ампутация фаланги).

Освидетельствование 25/1 1956 года. Ногтевая фаланга пер­ вого пальца правой кисти отсутствует на уровне межфалангового с устава. На волосистой части головы 3 линейных рубца, не спаянных с подлежащими тканями.

Заключение. Ссадина ногтевой фаланги первого пальца пра­ вой кисти, осложнившаяся панарицием и повлекшая за собой необходимость ампутации ногтевой фаланги, относится к менее тяжким телесным повреждениям как 'вызвавшая стойкую утра­ ту трудоспособности менее чам на одну треть (15%); ушиблен­ ные раны относятся к легким телесным повреждениям.

4 2

Из приведенного наблюдения видно, что тяжесть телесного повреждения могла быть правильно установлена только после исхода травмы. На частые ампутации фаланг пальцев при гнойных осложнениях мелких ран указывает Н. Hainzel. (1957).

Прежде чем перейти к характеристике менее тяжких по­ вреждений, повлекших за собой временные нарушения функ­ ций конечностей при их анатомической сохранности, следует указать на возможность пограничных случаев, когда анатоми­ ческая утрата отдельных пальцев и стойкие нарушения функ­ ции других приближают такие повреждения к тяжким, приво­ дящим к значительной утрате трудоспособности. Как уже ука­ зывалось, в этих случаях при судебномедицинской квалифика­ ции необходимо учитывать сторону поражения (правая или левая рука), а также к каким пальцам относятся стойкие на­ рушения функции.

Как известно, тяжесть большинства повреждений кисти квалифицируется в зависимости от того, какие пальцы отсут­ ствуют. При этом обычно нет необходимости учитывать сторо­ ну повреждения (левой или правой конечностей). Исключение

полностью сохранены), то такие повреждения приводят к стой­ кой утрате менее одной трети трудоспособности. Эти повреж­ дения должны быть отнесены к менее тяжким. Потеря двух пальцев левой кисти при сохранности большого пальца (от 25 до 20%) квалифицируется как менее тяжкое повреждение.

Повреждения, повлекшие стойкие нарушения функции верхних конечностей (потеря отдельных пальцев, нарушения

43

функции кисти, предплечья или даже всей конечности) и при­ водящие к потере менее одной трети трудоспособности, могут быть исходом различных по своему характеру и объему по­ вреждений.

К стойким нарушениям трудоспособности часто приводят переломы: из-за неправильных сращений отломков при закры­ тых переломах ключицы, в том числе и в наружной трети, но без поражения нервов или одной из костей предплечья, если стойкое нарушение функции не влечет утрату более одной трети трудоспособности. К этой же категории относятся от­ крытые переломы фаланг пальцев.

Неправильные сращения переломов в наружной трети ключицы приводят к ограничению движений в плечевом суста­ ве, причем объем движений тем более ограничен, чем перелом ближе к акромиальному отростку (И. И. Казакевич).

Гр-н В. 34 лет, рабочий, 26/III 1956 года получил удар копытом лошади в область левой ключицы. Поступил в больни­ цу с диагнозом: перелом ключицы. Ему была произведена репо­ зиция отломков, наложена повязка Дезо. В больнице находился до образования плотной мозоли, выписан на амбулаторное лече­ ние 16/IV 1956 г.

При рентгенографическом исследовании 15/VIIJ 1957 года установлено неправильное сращение отломков левой ключицы.

При освидетельствовании 25/И 1958 г. предъявил жалобы на боли в левом плечевом суставе, ограничение движений. Пра­ вильного телосложения, мышечная система хорошо развита, имеется выпячивание по ходу левой ключицы на границе меж­

Заключение. Неправильно сросшийся закрытый перелом ле­ вой ключицы с ограничением движений в плечевом суставе в средней степени относится к менее тяжким повреждениям, как повлекший стойкую утрату трудоспособности менее чем на од­ ну треть (15%).

Неправильно сросшиеся переломы костей предплечья мо­ гут вызвать ограничение движений в лучезапястном суставе и пальца;Х.

Гр-ке У. 49 лет, 24/VII 1957 года были нанесены удары палкой по голове, лицу и рукам. Пострадавшая обратилась в больницу. Здесь ей была произведена первичная обработка по­ вреждений и наложен гипсовый лангет на левое предплечье. В больнице находилась по 3/VIII 1957 года.

При освидетельствовании 12/VIII 1957 года на обеих ще­ ках и на кончике носа имелось три розовых пятна, несколько западающих по отношению к поверхности неизмененной кожи.

44

Эпидермис в этих участках нежный, блестящий, форма пятен полулунная, размеры 3x0,5 см каждое. На левом предплечье гипсовый лангет.

При рентгенографическом исследовании через 2 месяца пос­ ле травмы был обнаружен неправильно сросшийся перелом лу­

дистального отломка лучевой кости. Все формы движений в лучезапястном суставе ограничены в средней степени. Пальцы сжать в кулак не может, мышечная сила в левой кисти резко понижена.

Заключение. Неправильно сросшийся перелом левой луче­ вой кости с ограничением движений в лучезапясгном суставе и пальцах относится к менее тяжким повреждениям, как повлек­ ший СТОЙКУЮ утрату трудоспособности менее чем на одну треть (20%).

Переломы костей конечностей могут сопровождаться нару­ шением целости мышц и сухожилий. По данным литературы, ранения нижней трети предплечья, лучезапястного сустава, ла­ дони и пальцев нередко сопровождаются одновременно по­ вреждением сухожилий кисти и пальцевых веточек срединно­ го, локтевого, а иногда и лучевого нерва (В. И. Розов, 1932;

В.Д. Чаклин, 1951 и др.).

А.Озеров (1932) считает, что функция конечности может восстановиться полностью лишь при частичных разрывах, пол­ ные разрывы мышц и сухожилий ведут к значительному сни­ жению функции пострадавшей конечности. Для восстановле­ ния функции предложено много оперативных методов лече­ ния.

Гр-н Ч., 24 лет, 8/III 1960 года получил резаную рану ла­ донной поверхности правой кисти. Рана зажила без нагноения, но движения в суставах безымянного пальца не восстановились. По этому поводу обратился в травматологическую больницу.

Предъявил жалобы на отсутствие движений в безымянном пальце. Объективно: на ладонной поверхности 4-го пястнофалангового сочленения имеется рубец линейной формы размерами 3x0,1 см, палец вытянут, активные движения отсутствуют, пас­ сивные в полном объеме, безболезненные, все виды чувстви­ тельности сохранены. Диагноз: разгибательная контрактура безымянного пальца правой кисти. Произведена операция — пластика сухожилия. В послеоперационном периоде применя­ лись физиотерапевтические методы лечения. Подвижность в суставах пальца восстановить не удалось.

Заключение. Резаная рана ладони с повреждением сухожи­ лия сгибателя безымянного пальца правой кисти и развитием в Дальнейшем разгибательной контрактуры в сильной степени от-

45

носится К менее тяжким телесным повреждениям, как причинив

В приведенном 'наблюдении оперативное лечение не дало полного восстановления функции. Даже в случаях полного вос­ становления функции пальцев ранения сухожилий следует от­ носить к менее тяжким повреждениям, так как они вызывают длительное расстройство здоровья.

Вторым критерием менее тяжких телесных повреждений является «длительное расстройство здоровья». Во всех «Пра­ вилах-» союзных республик этот критерий имеется, но продол­ жи" " ность его различна.

Г- указано в главе I, в большинстве «Правил» имеется; указание о критерии тяжести повреждений по «длительности

стройством здоровья в соответствии с «Правилами» РСФСР, Армянской, Белорусской, Киргизской, Литовской, Молдавской

идругих республик.

Кменее тяжким телесным повреждениям, повлекшим дли­ тельное расстройство здоровья (свыше 4 недель) относятся

закрытые переломы лопатки, средней трети ключицы, лучевой (или локтевой) кости, костей кисти и открытые переломы фаланг пальцев, которые полностью излечиваются в указан­ ный срок.

Гр-н Б., 32 лет, 11/V 1957 года при падении из автома­ шины в момент аварии получил ушиб грудной клетки и левой руки. С места происшествия был доставлен в больницу.

При поступлении предъявил жалобы на головную боль, шум в ушах, боли в левом плече и грудной клетке. Движения в ле­ вом плечевом суставе отсутствуют, левый плечевой сустав отеч­ ный, при пальпации акромиального отростка и наружного края левой лопатки отмечается резкая болезненность. При рентгено­ графическом исследовании был обнаружен обширный оскольчатый перелом всего наружно-верхнего отдела левой лопатки и суставной впадины с небольшим смещением отломков.

Наложена отводящая шина. В последующие дни пребыва­ ния в больнице состояние удовлетворительное. Движения в пле чевам 'суставе восстанавливаются. Через 29 дней снята отводя щая шина, может поднять руку до горизонтального уровня Назначена лечебная гимнастика. 5/VI1957 года — движения в плечевом суставе в полном объеме. Судебномедицинская экс­ пертиза проведена 6/XI 1957 года.

Заключение. Закрытый оскольчатый перелом левой лолатк относится к категории менее тяжких телесных повреждений, как причинивший длительное расстройство здоровья (35 дней)

46

Переломы ключицы локализуются чаще в средней трети, то есть в участке наиболее выраженной кривизны.

Учитывая, что при сращении переломов ключицы трудоспо­ собность постепенно восстанавливается полностью или остает­ ся весьма незначительная стойкая утрата трудоспособности /менее одной трети), мы считаем возможным оценивать перетомы ключицы в средней трети как менее тяжкие, не назна­ чая дополнительных освидетельствований потерпевших.

При поступлении в больницу состояние средней тяжести, предъявляет жалобы на боль в области ключиц и других по­ вреждений. В затылочной и теменной областях по одной ушиб­ ленной ране размерами 1X0,5 см и 1,5X1 см, не проникающей до «остей. На спине, пояснице и груди множественные поверх­ ностные ссадины, не покрытые корочками, красного цвета. Клю­ чицы деформированы.

При рентгенографическом исследовании обнаружены пере­ ломы обеих ключиц в средней трети со смещением отломков.

Наложены эластические кольца, раны и ссадины обрабо­ таны.

При повторном рентгенографическом исследовании, через один месяц после травмы, установлено образование костной мозоли в области правой ключицы и костного мостика — в об­ ласти перелома левой ключицы. 6/XI 1956 года — движе­ ния в плечевых суставах слегка ограничены, в остальных сус­ тавах в полном объеме. Выписан на амбулаторное лечение. Судебномедицинская экспертиза проведена 26/XI 1956 г.

Заключение. Закрытый перелом обеих ключиц относится к категории менее тяжких телесных повреждений, как причинив­ ший длительное расстройство здоровья (40 дней).

Несращение или неправильное сращение отломков ключи­ цы вызывают стойкую утрату трудоспособности, иногда даже значительную. Значительное понижение функции обычно бы­ вает связано с поражением нервных стволов. Если же нервы не повреждены, то трудоспособность восстанавливается даже в случае замедленной консолидации при применении опера­ тивных методов лечения переломов ключицы (М. М. Усова, 1957; П. И. Поляков, 1958; J. Karalinas, 1957; R. Franch, G. Goba, 1956 и др). Следует отметить, что средние сроки восстановления трудоспособности после перелома ключицы следующие: для людей тяжелого физического труда 1,5—2 месяца; для лиц, не занимающихся физическим трудом, — до 1 месяца. Сроки эти увеличиваются при оперативном лечении.

При оценке повреждений следует обращать внимание на локализацию перелома ключицы, степень смещения отломков;

47

•при переломах в наружной трети наиболее часты осложнения, ^поэтому при таком виде перелома необходимо назначить по­ вторные освидетельствования.

К менее тяжким повреждениям с длительным расстройст­ вом здоровья следует отнести вколоченные переломы хирур­ гической шейки и переломы головки плеча. По данным хирур­ гической литературы, трудоспособность при этих видах пере­ ломов нарушается на 1—2 месяца.

В наших наблюдениях в одном случае после перелома хи­ рургической шейки плеча наступила стойкая утрата трудоспо­ собности менее чем на одну треть, в другом — трудоспособдость полностью восстановилась.

Гр-ка Б.. 43 лет, колхозница, 11/VIII I960 года упала с повозки на правую руку и почувствовала резкую боль в пле­ чевом суставе; через 4 дня поступила в травматологическую больницу, где находилась до 17/IX 1960 года.

При поступлении установлено: припухлость правого плече­ вого сустава, кожные покровы его кровоподтечные — сине-фио­ летового цвета, правая кисть отечная, активные движения отсут­ ствуют, пассивные — резко болезненные.

При рентгенографическом исследовании установлен вколо­

Конечность фиксирована на клиновидной подушке. С 31/VIII назначена лечебная гимнастика, электрофорез, массаж; на день выписки болей не отмечалось, объем движений в плечевом суста­ ве слегка ограничен.

Заключение. Закрытый вколоченный перелом хирургической шейки правого плеча относится к менее тяжким телесным по­ вреждениям, как вызвавший длительное расстройство здоровья (35 дней).

Переломы головки плечевой кости иногда сопровождаются шывихами в плечевом суставе. N. Seyfarth (1956) в 79 случа­ ях переломов головки плечевой кости, часть из которых со­ провождается вывихами, с успехом применял консервативное лечение. Видимо, и комбинированные повреждения, то есть вывихи плеча с переломом головки плечевой кости, также бу­ дут менее тяжкими. По нашему мнению, оценку тяжести этих повреждений следует проводить по исходу.

Как уже ранее отмечалось, сроки восстановления трудо­ способности при переломах локтевой или лучевой костей пред-- плечья короче, чем при одновременных переломах обеих кос­ тей. По данным В. В. Белова (1934) этот срок 4—5 недель, по данным Ф. Г. Богданова — до 2 месяцев.

Для восстановления трудоспособности имеет значение ха­ рактер перелома, отсутствие смещения осколков и т. д. В

48

Потеря трех пальцев — среднего, безымянного, мизинца §0—30%); ограничение пронационных и супинационных дви­

Последствия перелома пястных костей, сопровождающие­ ся нарушением функции кисти и пальцев в сильной степени (до 25—20%); последствия перелома ключицы или лопатки, сопровождающиеся нарушением функции в средней степени (до 20—15%).

Привычный вывих плеча (25—20%), ограничение движе­ ний в плечевом суставе в средней степени (до 25—20%).

Нагноптельные процессы предплечья или плеча при нали­ чии свищей или язв в средней степени (до 30—20%).

Повреждения только правой руки (утрата 15% трудоспо­ собности) .

Неподвижность пястнофалангового или пястнозапястного сустава большого пальца, потеря ногтевой фаланги большого пальца.

Неподвижность пястнофалангового сустава указательного пальца, двух его суставов, потеря ногтевой и средней фалан­ ги, контрактура указательного пальца средней степени.

Потеря среднего, безымянного пальцев или мизинца с пя­ стной костью, неподвижность суставов или контрактура в сильной степени одного из этих пальцев.

Ограничение движений в лучезапястиом или локтевом суставах в легкой степени, ограничение пронационных и су­ пинационных движений предплечья в средней степени, огра­ ничение движений в плечевом суставе в легкой степени.

Последствия перелома пястных костей, сопровождающие­ ся нарушением функции кисти или пальцев в средней сте­ пени.

Нагноптельные процессы предплечья или плеча при нали­ чии свищей или язв в легкой степени.

Повреждения только левой руки. Потеря двух пальцев — указательного со средним, безымянным или мизинцем (25%), большого со средним, безымянным или мизинцем (30%).

51