6 курс / Судебная медицина / Руководство_по_судебной_медицине_В_В_Томилин,_Г_А

одного работодателя или разных работодателей, с учетом профессио-

нальных знаний и умений пострадавшего и в целом не может превышать

100%.

При установлении степени утраты профессиональной трудоспособности

определяется нуждаемость пострадавшего в медицинской, социальной и профессиональной реабилитации. Правила не разъясняют, что относится к медицинской реабилитации. В связи с этим целесообразно иметь в виду так называемые дополнительные виды помощи, причем экспертная комиссия может рассмотреть вопрос о нуждаемости в дополнительных видах помощи, если этот вопрос поставлен в определении суда. При этом может быть уста- новлена нуждаемость в следующих дополнительных видах помощи:

•в специальном медицинском уходе за потерпевшим, состояние здоровья которого требует постоянного медицинского наблюдения и спе- циальных медицинских процедур. Перечень и объем этих процедур оп- ределяют врачи лечебно-профилактических учреждений, в которых ле- чился по поводу увечья потерпевший. В связи со сказанным эти дан- ные должны быть затребованы комиссией;

•в постороннем уходе, когда потерпевший не может полностью осу- ществлять самообслуживание, передвижение, ориентацию или нужда- ется в постороннем надзоре и контроле за поведением;

•в бытовом уходе в случае, если потерпевший по состоянию здоровья частично ограничен в самообслуживании (уборка жилого помещения, стирка белья, приготовление пищи);

•в дополнительном или лечебном питании при наличии медицинских показаний;

ов протезно-ортопедической помощи (протезы, ортезы, корсеты, кос- тыли, трости и др.) при повреждении опорно-двигательного аппарата как при необходимости первичного протезирования, так и при замене протезов и протезно-ортопедических изделий;

•в специальных транспортных средствах (кресло-коляска, велоколяска, мотоколяска, автомобиль) при наличии у потерпевшего установленных медицинских показаний для обеспечения специальными транспортны- ми средствами;

•в санаторно-курортном лечении по прямым последствиям увечья. В случаях, когда потерпевший не может следовать в санаторий само- стоятельно, выносится решение о нуждаемости в сопровождающем;

•в лекарственных средствах.

Стойкая утрата профессиональной трудоспособности не представляет собой постоянного, не подвергающегося никаким изменениям в течение последующей жизни состояния, причем и размеры утраты трудоспособ- ности также не остаются неизменными. Организм человека обладает ог- ромными компенсаторными возможностями, благодаря которым возникшие в связи с травмой функциональные нарушения в подавляющем боль- шинстве случаев постепенно, с течением времени, сглаживаются, умень- шаются, что приводит и к уменьшению величины утраты трудоспособности. Огромное значение имеют и социальные факторы. Поэтому стойкую нетру-

доспособность нельзя рассматривать как нечто совершенно неизменное в течение всей жизни потерпевшего. Именно этим объясняется требование в необходимых случаях повторного освидетельствования (экспертизы) через разные сроки после травмы (через 6 мес, 1 или 2 года в зависимости от ха- рактера последствий увечья и возможности полного или частичного восста- новления трудоспособности под влиянием лечения или социально-трудовой реабилитации) с целью определения изменившейся величины утраты про- фессиональной трудоспособности. Последняя при повторных экспертизах чаще всего оказывается существенно уменьшенной.

Целесообразность проведения такой повторной экспертизы и ее срок должны указываться в заключении эксперта, если это предложено судом. Без указания срока переосвидетельствования степень утраты профессио- нальной трудоспособности устанавливают тогда, когда она обусловлена стойкими необратимыми последствиями увечья, а также у мужчин, достиг- ших 60 лет, и женщин, достигших 55 лет. Повторная судебно-медицинская экспертиза производится также на основании определения суда.

Глава 31

Определение тяжести вреда здоровьш

вавшего ядовитого вещества. Такое избирательное токсическое действие яда является лишь частью клинических проявлений отравлений, однако ус- тановление его очень важно для определения ядовитого вещества. Приве- дем классификацию ядов по их избирательной токсичности [по Лужнико- ву ЕА, Костомаровой Л.Г., 1989].

Следует иметь в виду, что в течении острого отравления различают самую раннюю, клиническую стадию — токсикогенную и следующую за ней II клиническую стадию — соматогенную. Проявления избирательной токсичности отмечаются уже в I стадии, но наиболее выражены они во II, соматогенной, стадии острого отравления.

Наиболее тяжелыми синдромами острого отравления являются экзо- ток-сический (токсический) шок, токсическая кома, острая печеночно- почеч-ная недостаточность.

Экзотоксичесшй шок развивается при различных отравлениях. Наибо- лее часто он возникает при отравлениях хлорированными углеводорода- ми, едкими ядами, фосфорорганическими соединениями. Нередко встре- чается шок и при отравлениях психофармакологическими препаратами, при которых он может развиваться на фоне коматозного состояния. Кли- ническая картина экзотоксического шока зависит от вида отравления. Так, при отравлениях едкими ядами шок осложняется гемолизом, пищеводно- желу-дочно-кишечными кровотечениями. При отравлениях фосфорорга- ническими соединениями отмечаются расстройства дыхания, брадикар- дия, нарушения ритма и проводимости сердца, нередко развивается кар- диогенный шок. Многообразные расстройства ритма и проводимости

сердца наблюдаются при отравлениях различными кардиотоксическими лекарственными веществами, а также некоторыми растительными алка- лоидами (аконитин, кониин, вератрин). Главное же значение для диагно- стики экзотоксического шока имеют нарушения гемодинамики, недоста- точность центрального, регионарного и периферического кровообраще- ния, приводящая к нарушениям метаболизма и функциональным измене- ниям в тканях и органах [легких, печени, почках («шоковые органы»)], нарушения коагулирующих и реологических свойств крови.

Токсическая кома обычно развивается при отравлениях веществами наркотического действия, угнетающими центральную нервную систему.

Однако коматозное состояние с нарушением рефлекторной деятельности может возникать и при отравлениях ненаркотическими токсическими ве- ществами в результате гипоксии, например при экзотоксическом шоке. Клинические проявления токсической комы также зависят от вида ядови- того вещества, вызвавшего отравление.

Токсические повреждения печени и почек могут возникать в результа-

те специфического действия гепато- и нефротоксических ядов на парен- химу этих органов. Однако гепаторенальныи синдром может быть и при отравлениях многими другими ядами, не обладающими специфическим действием на печень и почки. Такое неспецифическое их поражение мо- жет быть при тяжелых отравлениях, осложненных токсическим шоком. При этом одним из патогенных факторов является расстройство регио- нарного кровообращения, сопровождающееся развитием гипоксии и ишемичес-ким повреждением печени и почек. В связи с этим поражение этих органов может возникать, например, при тяжелых отравлениях нар- котическими и снотворными веществами, не обладающими специфиче- ским гепато-токсическим и нефротоксическим действием. В развитии токсической нефропатии при отравлениях гемолитическими ядами важ-

ную патогенетическую роль играет появляющийся при этих отравлениях острый гемо-глобинурийный нефрит.

Перечисленными синдромами далеко не исчерпываются многообраз- ные клинические проявления отравлений. Число ядовитых веществ огром- но, и при отравлениях каждым из них клиническая картина имеет свои особенности, хотя и не всегда специфичные для действия каждого яда. В качестве примеров таких клинических проявлений можно привести дип- лопию при отравлениях атропином, кровотечения при отравлениях антико- агулянтами, судороги и тризм при отравлениях стрихнином и т.д. При тя- желых отравлениях некоторыми ядами могут возникать острые интоксика- ционные психозы (отравления атропином, этиленгликолем, фосфорорга- ническими соединениями и др.), оценка которых требует участия в экспер- тизе психиатра.

Следует учитывать также, что при современных интенсивных лечебных мероприятиях некоторые признаки отравления могут сглаживаться или ис- чезать. И сами лечебные мероприятия могут быть причиной осложнений, не связанных с действием яда. Поэтому при анализе клинической картины отравления необходимо учитывать и те явления, которые могут быть обу- словлены лечебными воздействиями на организм больного.

Чрезвычайно важное значение для диагностики острого отравления и вызвавшего его конкретного ядовитого вещества принадлежит химико-ток- сикологическому анализу, проводимому в лечебном учреждении или судеб- но-химическом отделении бюро судебно-медицинской экспертизы. В зави-

симости от характера отравления и его клинической картины анализу могут быть подвергнуты промывные воды, подозрительные жидкости, медика-

сии вследствие закрытия дыхательных отверстий рукой, точечные крово- излияния на конъюнктивах, кровоизлияния в коже лица.

Определение тяжести бывшего у потерпевшего асфиксического состо- яния, его продолжительности, а также последствий перенесенной асфик- сии осуществляется на основе анализа клинической картины постасфик- сического состояния, его динамики при обязательном сопоставлении

клинических данных со сведениями об обстоятельствах возникновения асфиксии.

Установление имевшей место асфиксии и оценка ее тяжести возможны только при учете всего комплекса изменений у потерпевшего. Оценки от- дельных признаков для этого недостаточно. Не следует переоценивать зна- чение и таких признаков странгуляции, как наличие странгуляционной бо- розды при сдавлении шеи петлей или ссадин и кровоподтеков соответст- вующей величины, формы, взаиморасположения, характерных для сдавле- ния шеи пальцами рук. Странгуляционная борозда на коже шеи может воз- никать даже при кратковременном сдавлении шеи петлей. По данным М.И.Федорова (1967), для этого достаточно странгуляции продолжитель- ностью до 1 мин, т.е. когда выраженное асфиксическое состояние еще может не успеть развиться и потерпевший не теряет сознания. При сдавле-

нии шеи мягкими петлями странгуляционные борозды чаще всего имеют вид слегка припухших гиперемированных полос без осаднения кожи. Такие борозды исчезают в течение 1—3 дней. При сдавлении шеи жесткими пет- лями, сделанными из грубого материала, обычно образуются странгуляци- онные борозды в виде осадненных полос, которые сохраняются значитель- но дольше — соответственно срокам заживления ссадин. Хорошо известно также, что странгуляционные борозды на коже шеи могут вообще не выяв- ляться при сдавлении шеи петлей из мягкого материала. При сдавлении

шеи пальцами рук ссадины и кровоподтеки также могут образовываться при весьма непродолжительном сдавлении.

Таким образом, странгуляционная борозда, характерные ссадины и

кровоподтеки позволяют судить только об имевшем место сдавлении шеи и способе этого сдавления, но не о длительности сдавления и тяжести ас- фиксического состояния.

Не следует переоценивать значения и такого признака, как образование точечных кровоизлияний в конъюнктиву век. Такие кровоизлияния могут возникать уже в ранних периодах асфиксии в результате нарушений крово- обращения. В то же время, по данным М.И.Федорова (1967), кровоизлия- ния в конъюнктиву век наблюдаются в основном после длительной стран- гуляции (4—5 мин и более) и значительно реже после 2—3-минутной стран- гуляции. Они, таким образом, могут и отсутствовать. Известно также, что

эти кровоизлияния могут отсутствовать даже в случаях тяжелой асфиксии и не всегда обнаруживаются даже у трупов лиц, погибших от механической асфиксии.

Следовательно, главное значение для оценки тяжести перенесенной ас- фиксии, как указывалось, имеет клиническая картина постасфиксического состояния.

Клинические проявления постасфиксического состояния зависят от глубины развития асфиксии. А.С.Литвак и соавт. (1980) отмечают, что опасным для жизни следует считать развитие асфиксии до 3-го и 4-го пе- риодов, когда уже развивается комплекс угрожающих жизни явлений.

При этом ряд возникающих расстройств сохраняется некоторое время и в постасфиксическом периоде, в течение которого происходит постепенное восстановление нормальной деятельности организма. Этот процесс Р.А.Якупов (1986) разделяет на 3 периода, состоящих в свою очередь из

нескольких стадий восстановления и нормализации нарушенных функций центральной нервной системы, сердечно-сосудистой системы и дыхания:

•период асфиксической комы: а) стадия арефлексии, мышечной ато- нии и резкого угнетения стволовых функций, б) стадия децеребра- ционной ригидности, пирамидной гипертонии и тонических судорог, в) стадия тонико-клонических судорог и других гиперкинезов;

•период оглушения, аффективно-подкоркового психомоторного воз- буждения: а) стадия сопора и глубокого оглушения, б) стадия легкого оглушения и сонливости;

•период дезориентации и нарушений памяти.

Следует отметить также особенности клинических проявлений постас- фиксических состояний после утопления. Поступление в легкие больших количеств воды в случаях утопления в пресной воде, переход воды в кровя- ное русло приводят к гиперволемии, гемолизу, гиперкалиемии и гиперпро- теинемии. Вследствие этого, а также в результате повышения венозного давления и развивающейся декомпенсации правого желудочка сердца воз- никает отек легких, гиперкалиемия приводит к фибрилляции желудочков сердца. При утоплении в морской воде в результате ее более высокого ос-

пертизы явно недостаточно освещены в судебно-медицинской литературе. Редкость этого вида травм при экспертизе у живых лиц связана с тем, что

поражения электрическим током на производстве чаще всего возникают в результате нарушения техники безопасности (в том числе и самим потер- певшим). Поэтому при несмертельном исходе электротравмы возникает необходимость установления величины постоянной утраты профессио- нальной трудоспособности, вызванной последствиями поражения элект- рическим током, что в таких случаях определяет МСЭ. Лишь в случаях

бытовой электротравмы может возникнуть необходимость в проведении судебно-медицинской экспертизы постоянной утраты профессиональной трудоспособности, что, однако, встречается не часто. В таких случаях сте- пень тяжести телесных повреждений, возникших при поражении электро- током, определяют редко.

При проведении судебно-медицинской экспертизы в случаях пораже-

ния электрическим током прежде всего должны быть выявлены признаки электротравмы. Как и при экспертизе трупа, решение этого вопроса долж- но осуществляться на основе анализа всех доступных эксперту материалов, включающих сведения об обстоятельствах электротравмы, заключение тех- нической экспертизы, протокол осмотра места происшествия, медицин- ские документы лечебных учреждений, в которых находился на лечении потерпевший после травмы, а также данные объективного обследования освидетельствуемого, проведенного судебно-медицинским экспертом в ходе экспертизы.

Кратковременное воздействие электрического тока небольшой силы может сопровождаться лишь быстро проходящим незначительным по- вышением артериального давления, легкими судорогами скелетных мышц. Такие легкие формы в судебно-медицинской практике практичес- ки не встречаются. Как правило, судебно-медицинскому эксперту прихо- дится иметь дело с более значительными электротравмами различной тя- жести, при которых образуются те или иные повреждения — местные и общие.

В месте контакта с источником тока поражается кожа, в том числе обра- зуются знаки тока, или электрометки. Формы, размеры и другие морфоло-

гические особенности электрометок разнообразны и зависят от величины напряжения тока, площади поверхности контакта с источником тока, фор- мы последнего, длительности контакта. Типичные электрометки обра- зуются чаще всего на руках и стопах, обычно при низком напряжении

электрического тока.

При действии тока высокого напряжения возникающая вольтова дуга

вызывает обугливание тканей в области тела, контактировавшей с источни- ком тока. При этом вследствие воспламенения одежды могут появляться также ожоги пламенем, но более поверхностные, чем при действии вольто- вой дуги. Следует отметить, что сильных болей в области этих электроожо- гов обычно не наблюдается.

Ожоги электрическим током, так же как и тепловые ожоги, на глубине поражения делят на 4 степени. К ожогам I степени относят знаки тока (электрометки), характеризующиеся поражением главным образом рогово- го слоя и клеточных элементов всех слоев эпидермиса. К ожогам II степени относят поражения кожи, характеризующиеся отслойкой эпидермиса с об- разованием пузырей. Ожоги III степени представляют собой некроз (коагу- ляцию) всей толщи дермы. Для ожогов IV степени характерна коагуляция дермы, сухожилий, мышц, сосудов, нервов и костей.

Возникающее при действии тока большой силы и напряжения обугли- вание может распространяться на всю конечность. Вследствие резкого со- кращения мышц могут возникать отрывные переломы (например, большо- го бугорка плечевой кости), компрессионные переломы и переломовывихи позвонков, переломы шейки лопатки, вывихи плеча. Для электроожогов характерны замедленное отторжение струпа, образование грануляционной ткани и замедленная эпителизация. К поздним местным осложнениям от- носят грубые рубцовые деформации с развитием контрактур.

Местные повреждения при электротравме могут возникать и в других тканях, помимо кожи, в частности в скелетных мышцах и костях.

Повреждение мышц, их разрушение с выделением миоглобина может

сопровождаться нарушением функции почек в виде миоглобинурийного нефроза и развитием анурии, так же как это наблюдается при краш-син- дроме.

Повреждения костей встречаются довольно часто, они могут сопровож- даться образованием большого количества секвестров, особенно при по- вреждении костей черепа. Иногда при оплавлении костей могут возникать так называемые жемчужиноподобные образования.

Могут быть также поражения органов зрения и слуха, разнообразные

повреждения периферических нервов и др.

Следует подчеркнуть, что распространенность зоны некроза тканей в