6 курс / Судебная медицина / Руководство_по_судебной_медицине_В_В_Томилин,_Г_А

Повреждения мочевого пузыря, мочеиспускательного канала, матки и влагалища встречаются редко, но все же отмечаются значительно чаще, чем при других видах автомобильной травмы.

Переезд таза может произойти лишь при положении тела на животе или спине и исключается при положении на боку. При переезде через таз могут возникать изолированные переломы отдельных

костей без нарушения непрерывности тазового кольца и множественные переломы с нарушением его непрерывности. Первые встречаются редко, в основном при переезде тела на мягком грунте, наличии на теле плотной одежды, небольшой массе автомобиля и при переезде тела в продольном направлении. Для переезда колесом более характерны множественные, двусторонние переломы, расположенные в перед- нем и заднем отделах, с нарушением непрерывности тазового кольца во многих местах и его деформа- цией. Для переезда таза в поперечном направлении (при положении тела на спине) наиболее характерны вертикальный перелом крыла подвздошной кости на стороне въезда колеса, разрыв подвздошно- крестцовых сочленений с обеих сторон, перелом ветвей лобковых и седалищных костей с обеих сторон и разрыв лонного сочленения.

При переезде таза в косом или продольном направлении переломы его костей могут распола- гаться с одной или одновременно с обеих сторон, в переднем, заднем и одновременно в переднем и зад- нем отделах. Одностороннее расположение переломов наблюдается при относительно небольших ши- рине колеса и массе автомобиля. Когда же колесо широкое и масса автомобиля большая, образуются двусторонние переломы в переднем и заднем отделах тазового кольца. Разрушения тазового кольца при положении тела на животе менее значительны, чем при положении тела на спине.

При переезде через крестцовую область обычно возникают поперечные переломы крестца, раз- рывы подвздошно-крестцовых сочленений, иногда повреждения переднего отдела тазового кольца. Пе- реломы костей таза всегда сопровождаются массивными кровоизлияниями в мягкие ткани, клетчатку тазовой области, отслоением кожи и повреждениями кожных покровов.

Повреждения нижних конечностей встречаются при переезде тела колесом значительно реже, чем при травме от столкновения автомобиля с человеком. Мягкие ткани повреждаются почти в каждом случае переезда через конечность. Особенности этих повреждений имеют большое диагностическое значение. Следует учитывать некрозы кожи, возникающие через некоторое время после травмы в ре- зультате отслоения, размозжения и обескровливания тканей. Переезд конечности не всегда сопровожда- ется переломом кости; если таковой есть, то преобладают переломы бедра. Большинство переломов кос- тей нижних конечностей закрытые, оскольчатые, многооскольчатые, редко одиночные, чаще двойные, располагаются преимущественно в средней и нижней трети бедра или голени. При двойных переломах образующийся между ними осколок, как правило, представляет собой массу мелких костных фрагмен- тов, нередко внедрившихся в окружающие мышцы. Важное значение для диагностики механизма сжа- тия кости в поперечном направлении имеют козырькоподобные выступы кортикального слоя. Их распо- ложение соответствует месту приложения силы. Они выявляются на поперечных распилах кости. Наря- ду с переломами возникают разрывы связок коленного и голеностопного суставов.

Повреждения верхних конечностей встречаются сравнительно редко, всегда в сочетании с поврежде- ниями грудной клетки и живота.

Дифференциальная диагностика травмы от переезда должна проводиться для отграничения от неавтомобильных повреждений и других автомобильных повреждений.

Установление на теле комплекса специфических и характерных повреждений от трения и сдав- ления вращающимся колесом дает основание для вывода об имевшемся переезде тела. Обнаружение иного механизма повреждений может свидетельствовать о том, что переезду предшествовала автомо- бильная травма другого вида.

Травма водителя и пассажира внутри автомобиля от воздействия внутренних его частей.

Повреждения внутри автомобиля возникают преимущественно при столкновении автомобиля с другими транспортными средствами или неподвижными предметами, реже при опрокидывании автомобиля и его падении с высоты. Внезапная остановка машины сопровождается наклоном тела и нередко выбрасыва- нием его вперед. Нижние конечности, грудь, голова водителя и пассажира ударяются о части и меха- низмы кабины или кузова автомобиля (щиток приборов управления, крышу, рулевое колесо, ветровое стекло и др.). В момент удара образуется основное количество контактных повреждений. Чем больше скорость движения автомобиля и внезапнее его остановка, тем выше ускорение и сила удара о части ка- бины.

Водитель плотно фиксирует свое тело: упирается ногами на педали, руками — на рулевое коле- са, что в известной степени ограничивает смещение его тела при неожиданном и резком торможении. Тело пассажира менее «устойчиво». При резких толчках оно легко смещается, сильнее ударяется о части кабины и получает при этом большее число повреждений иного вида, особенностей и тяжести. Повреж- дения у водителей и пассажиров внутри автомобиля могут быть локальными и отдаленными, специфи-

Рекомендовано к покупке и изучению сайтом МедУнивер - https://meduniver.com/

ческими, характерными и нехарактерными.

Специфические и характерные повреждения в большинстве случаев позволяют с большой дос- товерностью определить вид травмы и место, занимаемое пострадавшим в автомобиле в момент проис- шествия (рис. 73).

При травме внутри автомобиля имеются две фазы повреждений: 1-я — соударение смещаемого по инерции тела с частями и деталями кабины; 2-я — сдавление тела между сместившимися частями кабины и сиденьем. В 1-й фазе повреждения обусловлены ударным воздействием, а во 2-й — сдавлени- ем.

Врезультате удара о рулевое колесо, панель щитка приборов управления, ветровое стекло у во- дителя и пассажира возникают локальные повреждения в области стоп, коленных суставов, кистей, грудной клетки и живота, шеи и головы. Одновременно с локальными образуются отдаленные повреж- дения в области голеней, бедер, таза, груди и шейного отдела позвоночника (рис. 74).

В1-й фазе травмы внутри автомобиля у водителя возникают локальные повреждения одежды и тела: отпечаток на подошве обуви рельефа педали или коврика (рис. 75); разрыв ранта обуви у мыска; отрыв каблука; механические повреждения — разрывы перчаток в промежутке между первым и вторым пальцами; обширные кровоизлияния на подошвенной и боковой поверхностях стопы от удара ею о пе- даль и пол автомобиля (рис. 76); закрытые локальные переломы костей плюсны, таранной, пяточной и другой костей от удара стопой о педаль и пол автомобиля; поперечно расположенные ссадины и крово- излияния, ушибленные раны на передней поверхности верхней трети голени и коленном суставе от уда- ра ими о панель приборов управления; локальные переломы верхней трети большой берцовой кости и надколенника от удара о панель приборов управления (рис. 77); ссадины и кровоизлияния на внутренней поверхности бедер в средней и нижней трети от удара о рулевую колонку; ссадины, кровоизлияния, ушибленные раны на наружной поверхности левого бедра, отображающие форму, иногда размеры от- дельных частей дверцы кабины (ручка подъемника стекла, подлокотник, ручка дверцы) от удара о них; ссадины, кровоизлияния, ушибленные раны на наружной поверхности правого бедра от удара о рукоят- ку переключателя скоростей, иногда с локальным переломом правой бедренной кости в средней трети; обширные кровоизлияния на ладонной поверхности кистей в области возвышения I и V пальцев от удара

орулевое колесо (рис. 78); рваные раны в первом межпальцевом промежутке от растяжения кожи при упоре о рулевое колесо; ссадины, кровоизлияния, ушибленные раны на передней поверхности груди, живота, плеч дугообразной или полукруглой формы от удара о рулевое колесо; ушибленно-рваные раны в сочетании со ссадинами и кровоизлияниями дугообразной или округлой формы на груди, отображаю- щие форму и размеры втулки рулевого колеса; локальные поперечные переломы тела грудины в сочета-

нии с переломами хрящевой части II—IV ребра с одной или одновременно с двух сторон от удара о ру- левое колесо; ушибленные раны подбородка и губ, нередко сочетающиеся с повреждениями зубов и ло- кальными переломами нижней челюсти от удара о край рулевого колеса; резаные и ушибленные раны и кровоизлияния на лице, отображающие форму и рельеф отдельных частей кабины при ударе о них (край зеркала, солнцезащитный щиток и болты его крепления, растяжка лобового стекла и др.).

Рекомендовано к покупке и изучению сайтом МедУнивер - https://meduniver.com/

Локальным повреждениям у водителя, возникающим в 1-й фазе, всегда соответствуют отдален- ные повреждения: конструкционные переломы костей голеней, бедра, костей таза, в частности вертлуж- ной впадины, ребер по подмышечным линиям, костей предплечья и плечевого пояса, рваные раны зад- ней поверхности локтевого сустава с разрывом суставной капсулы и задним вывихом костей предпле- чья. Все эти повреждения — результат действия силы по оси конечностей (нижней и верхней) при фик- сированном туловище.

Во 2-й фазе травмы внутри автомобиля возникают локальные повреждения (разрывы) перикарда, сердца, дуги аорты, легких с массивными кровоизлияниями в клетчатку средостения и в плевральные полости. Кроме этого, наблюдаются обширные разрывы и размозжения печени, селезенки, почек с кро- воизлияниями в брюшную полость и клетчатку забрюшинного пространства (рис. 79).

Упассажиров, находящихся на переднем сиденье, от удара о панель щитка приборов управления на передней поверхности шеи возникают ссадины, кровоподтеки, кровоизлияния в глубокие мышцы, переломы подъязычной кости, хрящей гортани и повреждения органов шеи.

Уводителей и пассажиров почти одинаково часто наблюдаются повреждения мягких тканей пе-

редних поверхностей коленных суставов или верхней трети голеней от удара о щиток приборов управ-

ления; они имеют вид поперечно расположенных линейных ссадин, иногда с кровоподтеком вокруг, ре- же — ушибленных ран, разной формы и величины кровоизлияний в подкожную жировую клетчатку и мышцы, иногда с переломами надколенника, мыщелков большой берцовой кости. У пассажиров в отли-

чие от водителей встречаются множественные разнообразной формы и величины резаные раны мягких тканей кистей и предплечий от осколков ветрового стекла или дверцы.

Переломы костей черепа у водителей и пассажиров наблюдаются довольно часто. Место удара, как правило, — лобная или лобно-височная область. Переломы чаще закрытые линейные или вдавлен- ные, располагаются одновременно в области свода и основания черепа. Иногда вдавленные переломы отображают форму и размеры детали автомобиля. У пассажиров переломы костей черепа всегда более обширные, чем у водителя, что объясняется особенностями положения пассажира в автомобиле. Неред- ки переломы костей лицевого скелета, зубов, открытые переломы нижней челюсти. Повреждаются обо- лочки и вещество головного мозга, их сосуды. Морфологические особенности этих повреждений такие же, как и при ударе головой в результате выпадения из автомобиля.

Повреждения позвоночника у пассажиров наблюдаются в 1,5 раза чаще, чем у водителей. Преоб-

Рекомендовано к покупке и изучению сайтом МедУнивер - https://meduniver.com/

ладают переломы шейного отдела позвоночника. Повреждения шейных позвонков происходят в резуль- тате чрезмерного сгибания или разгибания шеи при движении головы по инерции вперед или назад. Это так называемые хлыстообразные (или хлыстовые) повреждения (рис. 80).

Повреждения грудной клетки у водителей и пассажиров возникают от Удара передней, боковой, реже задней поверхностью туловища о части и детали кабины и кузова. Наибольшее значение имеют переломы ребер и грудины. Переломы ребер у водителей встречаются реже, чем у пассажиров. Они Преимущественно закрытые, располагаются по окологрудин ной, среднеклю-чичной и реже передней подмышечной линиям с одной или обеих сторон и возникают по типу прямых переломов. На левой по- ловине обычно повреждается большее число ребер, чем на правой. Преобладают повреждения I—VI Ре- бер. У пассажиров чаще бывают множественные двусторонние переломы ребер преимущественно по боковым поверхностям грудной клетки, больше справа. Значительную группу составляют повреждения III—VIII ребер. В момент удара грудью возникает прямой поперечный перелом грудины на границе тела

ирукоятки или в области тела. Он сочетается с повреждениями хрящей II—IV ребер, ключиц и груди- ноключичных сочленений.

Механизм и особенности повреждений внутренних органов у водителей и пассажиров во многом сходны. У пассажиров большинство внутренних органов, за исключением желудка, кишечника, бры- жейки, бронхов и аорты, повреждаются значительно чаще, чем у водителей. Повреждения внутренних органов у последних происходят от удара и сдавления грудной клетки и живота. Они всегда более резко выражены, обширнее и тяжелее, чем у пассажиров. Переломы костей таза закрытые, чаще односторон- ние, линейные или оскольчатые, возникают при ударе нижним отделом живота, реже при сдавлении

этой области между рулевым колесом и спинкой сиденья и крайне редко от удара боковой поверхностью таза о дверцу или от удара крестцовой областью о спинку сиденья. У пассажиров преобладают изолиро- ванные переломы в переднем отделе тазового кольца, у водителей — сочетанные переломы переднего и заднего отделов тазового кольца. Наиболее характерные повреждения — оскольчатые переломы стенок

идна вертлужной впадины, вывихи головки бедра. Они возникают при ударе согнутыми коленными суставами или голенью о щиток управления. Нередко бывают поперечные переломы надколенника, от- рывные линейные или компрессионные переломы мыщелков болыпеберцовой и бедренной костей, по- перечно-косые, спиралевидные или вколоченные переломы в средней трети бедра.

Одним из эффективных средств для обеспечения безопасности водителей и пассажиров служат ремни безопасности. Они, по данным ряда исследователей, почти полностью исключают смертельные повреждения у водителей и пассажиров при скорости движения автомобиля в пределах 60 км/ч и сни- жают на 50 % число этих повреждений при более высокой скорости.

Использование ремней безопасности изменяет картину повреждений у водителей и пассажиров. При столкновении автомобиля тело человека тормозится ремнем и обычно мало смещается вперед, по- этому тяжелых повреждений головы, грудной клетки и конечностей от удара о части салона водители и пассажиры не получают. Обычно дело ограничивается только повреждениями мягких тканей. Однако сами ремни безопасности могут причинить повреждения: у водителей в области плечевого пояса слева и в области груди слева, а также на животе справа; а у пассажира — в области плечевого пояса справа,

груди справа и живота слева. Среди повреждений преобладают внутрикожные полосчатые кровоизлия- ния на передней поверхности тела, расположенные в косом направлении: слева направо у водителей и справа налево у пассажиров. Кроме этого, на коже груди по ходу ремня могут возникать линейные над- рывы и разрывы, также идущие в косом направлении. Иногда встречаются повреждения мягких тканей лица в сочетании с переломами костей лицевого скелета, более глубокие кровоизлияния в мягкие ткани груди с переломами ребер верхнего отдела грудной клетки и др. При значительных скоростях движения, когда в результате торможения ремнем безопасности тело испытывает значительную перегрузку, могут возникать и более тяжелые повреждения — разрывы сердца, аорты, печени и др.

Дифференциальная диагностика повреждений у водителей и пассажиров представляет опреде- ленные трудности. Необходимо основываться на совокупности данных, полученных при исследовании трупа, одежды, при осмотре автомобиля, места происшествия с учетом материалов дела. Только тогда удается правильно определить лицо, управлявшее в момент происшествия автомобилем.

Травма от выпадения человека из движущегося автомобиля. Особенности и расположение повреждений, возникающих при этом виде травмы, зависят от места нахождения пострадавшего в авто- мобиле (салоне, кузове), вида падения, положения тела в момент удара о грунт, скорости автомобиля, высоты падения, особенностей предмета, о который ударяется человек, площади соприкосновения тела с предметом и др.

При выпадении из салона легкового или грузового автомобиля имеется один вариант, а при вы- падении из кузова грузового автомобиля — 3 варианта: выпадение вперед (через кабину); в сторону и назад (через задний борт) (рис. 81-83).

Фазы травмирования для всех вариантов одинаковы: 1-я фаза — соударение тела с частями ка- бины (дверца, рама дверцы) или кузова автомобиля; 2-я фаза — инерционное падение и соударение с дорожным покрытием; 3-я фаза — продвижение тела по дорожному покрытию.

При первом варианте (выпадение из кузова вперед) тело смешается вперед, получает удар о ка- бину автомобиля (областью нижних конечностей и таза), выпадает из машины, ударяется головой о по- крытие дороги, затем опрокидывается через голову, падает на спину и вторично ударяется о грунт. При втором варианте (выпадение из кузова в сторону) повреждения возникают от удара нижними конечно- стями о борт кузова, от удара головой о покрытие дороги, сотрясения и иногда от трения тела о дорогу. При третьем варианте (выпадение из кузова назад) в последней фазе механизма падения происходит оп-

рокидывание тела через голову с последующим соприкосновением с дорогой передней поверхностью грудной клетки, живота и нижних конечностей.

При соударении с дорожным покрытием человек условно может находится в вертикальном или горизонтальном положении. При вертикальном положении в момент удара о покрытие дороги происхо- дит удар о грунт головой, ногами, ягодицами, при горизонтальном — спиной, передней или боковой поверхностью туловища.

При падении на голову характерно возникновение локальных повреждений мягких тканей голо- вы, костей черепа, головного мозга и отдаленных повреждений костей основания черепа, шейного отде- ла позвоночника, грудной клетки, плечевого пояса, верхних конечностей и внутренних органов от обще- го сотрясения тела.

Рекомендовано к покупке и изучению сайтом МедУнивер - https://meduniver.com/

Особенности и расположение повреждений головы зависят от места приложения силы и направ- ления удара, т.е. от типа травмы. При падении на голову пострадавший чаще ударяется о грунт темен- ной, височной или затылочной областью. В месте удара наряду с повреждениями мягких тканей обра- зуются переломы костей черепа. Большинство из них закрытые оскольчатые и вдавленные, одиночные, чаще одновременно свода и основания черепа.

В момент удара головой о грунт от сгибания или разгибания шеи нередко возникают конструк- ционные повреждения шейного отдела позвоночника: разрывы связок, уплощение и разрывы межпо- звонковых дисков, компрессионные переломы тела V, VI и VII шейных позвонков с повреждением обо- лочек и ткани спинного мозга.

Повреждения грудной клетки при падении на голову могут возникать от вторичного удара туло- вищем о грунт. Повреждения внутренних органов при падении на голову чаще возникают от общего со- трясения тела. Выраженность морфологических изменений зависит от степени сотрясения. К наиболее

характерным и чаще всего наблюдаемым изменениям относятся кровоизлияния в области связочного и подвешивающего аппарата органов, возникающие в результате разрывов сосудов в связках при их пере- растяжении; надрывы и разрывы связок органов; разрывы, реже частичные отрывы органов в месте при- крепления связок вследствие менее прочного по сравнению со связками строения их паренхимы. Чаще других наблюдаются повреждения легких, печени и селезенки. В некоторых случаях падения на голову встречаются повреждения верхних конечностей вследствие приземления на вытянутые руки. Характер- но образование закрытых косых или оскольчатых, реже вколоченных переломов хирургической шейки плечевой кости, костей предплечья в средней или нижней трети, вывихов головки плеча, локтевого и лучезапястного суставов.

При падении на ноги (стопы, колени) характерно образование локальных повреждений в области стоп или коленных суставов и отдаленных повреждений костей голени, бедер, таза, поясничного, реже нижнего грудного отдела позвоночника, костей основания черепа и внутренних органов в результате общего сотрясения тела.

Переломы костей тазового кольца встречаются относительно редко, возникают от непрямого действия на таз бедренных костей. Переломы закрытые линейные и оскольчатые, располагаются сим- метрично в области вертлужной впадины и переднего полукольца таза, реже в области крестцово- подвздошных сочленений.

При падении на ноги нередко образуются кольцевидные или овальной формы переломы костей основания черепа в задней и средней черепных ямках.

При падении на ягодичную область наряду с отдаленными повреждениями поясничного отдела