6 курс / Судебная медицина / Руководство_по_судебной_медицине_В_В_Томилин,_Г_А

Вид травмы Возможные варианты травмы

При столь многообразных вариантах и подвариантах травмирования у пострадавших возникают не только многочисленные, но и различные по характеру и локализации повреждения.

Все повреждения при разных видах автомобильной травмы в зависимости от их диагностиче- ской ценности условно принято делить на специфические, характерные и нехарактерные для автомо- бильной травмы.

Кспецифическим относятся контактные повреждения, образующиеся в месте соприкосновения частей автомобиля с телом. В таких повреждениях отображаются форма, рисунок, а иногда и размеры (полностью или частично) определенных частей автомобиля. Это дает возможность сопоставить их с поверхностью исследуемой части или детали автомобиля, чтобы установить их сходство. Специфич- ность повреждений состоит в том, что они образуются только при одном конкретном виде автомобиль- ной травмы и не наблюдаются при других автомобильных и неавтомобильных травмах.

Кхарактерным относятся такие повреждения, механизм образования которых соответствует ме- ханизму и фазам возникновения определенного вида автомобильной травмы, когда они образуются в совокупности со специфическими и другими характерными повреждениями.

Кнехарактерным относятся все остальные повреждения, не имеющие признаков двух предыду- щих групп.

Механизмы образования специфических и характерных повреждений при конкретных видах ав-

томобильной травмы различны. Автомобильной травме свойственны 3 механизма образования повреж- дений:

•ударное воздействие — удар по телу частями движущегося автомобиля, удар телом о дорожное покрытие или предметы на дороге;

•сдавление тела или части его между колесом автомобиля и покрытием дороги, между днищем ав- томобиля и дорогой, между частями автомобиля и другими транспортными средствами или не- подвижными предметами;

•трение тела по автомобилю или дорожному покрытию, а также при волочении тела частями ав-

томобиля по дороге.

При ударе повреждения могут возникать от непосредственного действия удара в месте приложе- ния силы и от опосредованного действия удара, приводящего к сгибанию, разгибанию, кручению, сотря-

сению тела и гидро- и аэродинамическим явлениям. Такие повреждения всегда располагаются вдали от места приложения силы и являются отдаленными.

При некоторых видах автомобильной травмы травматические воздействия могут взаимно соче- таться в разных вариантах, последовательности и количестве. Это приводит к возникновению различных по характеру, степени выраженности и расположению повреждений, что лежит в основе дифференци- альной диагностики видов автомобильной травмы.

Травма от столкновения движущегося автомобиля с человеком. Этот вид автомобильной травмы встречается наиболее часто. Различают 3 варианта столкновения автомобиля с человеком: фрон- тальное (переднее), боковое и с задней поверхностью автомобиля при его движении назад. В зависимо- сти от типа автомобиля (легкового, грузового) и варианта при столкновении движущегося автомобиля с человеком наблюдаются 3 или 4 фазы травмирования: 1) соударение частей движущегося автомобиля с телом; 2) падение тела на автомобиль; 3) отбрасывание тела и падение его на дорогу; 4) продвижение тела по дороге (рис.61—63). В 1-й фазе возникают локальные повреждения от непосредственного удара в местах соприкосновения частей автомобиля с телом и одновременно отдаленные повреждения в ре- зультате опосредованного действия удара (сотрясения, сгибания, кручения и др.); во 2-й — от вторично- го непосредственного удара телом об автомобиль; в 3-й — от третичного непосредственного удара те- лом о дорогу, а также от опосредованного действия удара; в 4-й — от трения тела о покрытие дороги. Соприкасающиеся при ударе ткани и части автомобиля взаимно повреждаются. У человека возникают повреждения от удара на уровне частей машины, которыми они нанесены. Образующиеся при вторич- ном ударе об автомобиль повреждения располагаются в области туловища, верхних конечностей, голо- вы, как правило, на той же стороне тела, на которой находятся повреждения, возникающие в 1-й фазе. В момент отбрасывания и падения тела на дорогу образуется 3-я группа повреждений с расположением в области туловища, головы, конечностей, однако в отличие от повреждений, образующихся в 1-й и 2-й фазах, повреждения в 3-й фазе находятся на стороне тела, противоположной месту первичного и вто- ричного приложения силы. Иногда после падения на дорогу тело в силу инерции продвигается по дороге на некоторое расстояние (4-я фаза). При этом образуются следы и повреждения на одежде и теле от тре- ния.

В 1-й фазе в месте непосредственного контакта частей автомобиля и тела в результате механиче- ского воздействия на одежде и теле возникают различные повреждения и следы. К специфическим сле- дам и повреждениям одежды относятся отпечаток края или части бампера в виде одного или двух па- раллельных следов или повреждений, расположенных в поперечном направлении на расстоянии, соот- ветствующем высоте и ширине бампера, а также в виде С- и Г-образных фигур; отпечаток отверстия пе- редней средней части бампера для заводной ручки Ф-, О-образной и ромбовидной формы; отпечаток ободка фары округлой, полукруглой или дугообразной формы и ободка подфарника П- или Г-образной формы; отпечаток молдингов, планок радиатора и его облицовки в виде линейных или другой формы параллельных, вертикально или поперечно расположенных следов; отпечатки штуцера стеклоочистите- ля, гаек, болтов и др.

Нехарактерные следы и повреждения одежды, встречающиеся значительно чаще специфических, можно подразделить на 4 группы: от трения одежды о части автомобиля (1-я фаза), дорожное покрытие и предметы на дороге (3—4-я фазы); от трения по подошве обуви (2-я фаза); механические повреждения ткани одежды от растяжения (разрывы, разрезы, сдавления); следы краски, стекол, металлов, смазочных масел и др. (1—4-я фазы).

Повреждения мягких тканей у большинства погибших бывают в виде ссадин, кровоподтеков, реже ран. Они располагаются преимущественно в области головы, верхних и нижних конечностей и обычно не имеют характерных признаков. В ряде случаев в 1-й фазе возникают специфические для этого вида травмы повреждения — ссадины, кровоподтеки, раны, отображающие на коже форму строения, а иногда и размеры части бампера, радиатора, его облицовки, фары, ее ободка, болтов, штуцера, гаек и других деталей автомобиля. Характерные для данной травмы повреждения (ссадины от волочения) об- разуются в 4-й фазе от трения тела о грунт.

Часто наблюдаются повреждения головы. В их происхождении имеют значение удар по нефик- сированной голове частями автомобиля (1-я фаза) и удар нефиксированной головой об автомобиль или грунт (2—3-я фазы). Наряду с повреждениями мягких тканей возникают переломы костей и поврежде-

ния головного мозга.

Рекомендовано к покупке и изучению сайтом МедУнивер - https://meduniver.com/

Одновременно с повреждениями головы нередко возникают повреждения позвоночника в ре- зультате чрезмерного сгибания или разгибания позвоночного столба (1—2-я фазы). От удара поврежда- ются дужки, суставные, остистые и поперечные отростки одного или нескольких смежных позвонков, реже — тела, межпозвоночные диски, связки грудных и поясничных позвонков. От разгибания (сгиба- ния) возникают разрывы связок, межпозвоночных сочленений, дисков, компрессионные переломы тел преимущественно шейных позвонков. При этом, как правило, образуются повреждения спинного мозга (ушибы, размозжения, разрывы). Повреждения позвонков и спинного мозга у пешеходов сочетаются с переломами других костей скелета и повреждениями внутренних органов.

Повреждения грудной клетки у пешеходов весьма разнообразны и встречаются реже поврежде- ний головы. Повреждения мягких тканей груди обычно неспецифические и сочетаются с переломами костей и повреждениями внутренних органов. Наиболее часто повреждаются ребра, в основном в ре- зультате их разгиба. Локальные переломы возникают в месте приложения силы, конструкционные — вдали от него. При локальных переломах признаки растяжения наблюдаются на внутренней поверхно- сти ребра, признаки сжатия — на наружной. При конструкционных переломах отмечается обратная кар- тина. Переломы всегда множественные, закрытые, как правило односторонние, реже двусторонние, пре- имущественно по задней и боковой поверхности грудной клетки, по одной или двум анатомическим ли- ниям. Одновременно с переломами ребер возникают переломы ключиц, грудной кости, реже лопаток. Наблюдаются разнообразные сочетания и степень выраженности повреждений внутренних органов. Наиболее часто повреждаются печень, легкие, почки и селезенка. Органы брюшной полости поврежда- ются в 2 раза чаще, чем органы грудной клетки.

Повреждения внутренних органов у пешеходов возникают от удара частями автомобиля, об ав- томобиль или покрытие дороги или же от сотрясения тела, вызванного одним из этих ударов. Повреж- дения внутренних органов встречаются в виде кровоизлияний под капсулу, в ткань органа, надрыва кап- сулы, разрыва, размозжения и отрыва органа. Повреждения от удара частями автомобиля располагаются почти всегда на поверхности органа, соответствующей месту приложения силы.

Механизм сотрясения внутренних органов иной. При ударе автомобилем тело приобретает уско- рение. При ударе телом о грунт внутренние органы продолжают движение, при этом отмечается пере- растяжение связочного аппарата с надрывом и разрывом проходящих в них сосудов. Связочный аппарат прочнее паренхимы органов, поэтому вместо разрывов связок чаще возникают разрывы органов; их сте- пень зависит от силы сотрясения. Разрывы, как правило, параллельные. Разрывы полых органов зависят от степени их наполнения и чаще образуются на стороне, противоположной месту удара.

Повреждения таза у пешеходов чаще возникают от удара частями автомобиля и реже от удара об автомобиль или грунт. Особенности и расположение переломов таза прямо зависят от места удара, его направления, площади предмета. Переломы бывают локальными, конструкционными, линейными и оскольчатыми, изолированными и реже комбинированными, закрытыми, редко открытыми, односто- ронними и двусторонними, с нарушением непрерывности тазового кольца и без такового. Варианты расположения переломов костей таза многочисленны. При ударе частями автомобиля по передней по-

верхности таза переломы располагаются преимущественно в области ветвей лобковых и седалищных костей с одной или с обеих сторон. При ударе спереди и несколько сбоку возникают вертикально распо- ложенные, чаще односторонние переломы костей переднего отдела тазового кольца в сочетании с пере- ломами вертлужной впадины и крыла подвздошной кости. При ударе сбоку образуются краевые отрывы крыла подвздошной кости, переломы в области вертлужной впадины, разрывы подвздошно-крестцового сочленения. При ударе в область крестца обычно возникают переломы задних отделов крыльев под- вздошных костей с одной или с обеих сторон, переломы крестца и разрывы связок подвздошно- крестцовых сочленений. Переломы костей таза всегда сопровождаются кровоизлияниями в мышцы таза и тазовую клетчатку, нередко с повреждениями мышц и органов таза. Кровоизлияния распространяются по клетчатке, межфасциальным листкам и мышцам и могут обусловливать острую кровопотерю, паде- ние артериального давления и развитие состояния, опасного для жизни.

Повреждения нижних конечностей у пешеходов наблюдаются довольно часто, мягких тканей —

у каждого второго пострадавшего. Они обычно ограниченные, в месте удара возникают на уровне, соот- ветствующем высоте расположения части автомобиля. От удара и трения о грунт, как правило, образу- ются обширные ссадины, состоящие из множества параллельных царапин, на наружной поверхности голени, бедра. Переломы костей наблюдаются не в каждом случае. Чаще встречаются переломы бедра от удара бампера грузовых автомобилей, а костей голени — от удара бампера легковых автомобилей. В большинстве случаев переломы костей нижних конечностей закрытые, косые или оскольчатые. У пеше- ходов переломы возникают главным образом в результате сдвига или изгиба. Переломы от сдвига обра- зуются при ударе со скоростью более 50 км/ч, а от изгиба — при ударе со скоростью до 50 км/ч. Морфо- логические особенности переломов от изгиба позволяют определять место приложения силы и направ- ление удара. Образуется костный отломок в форме клина, основание которого соответствует вогнутой

Рекомендовано к покупке и изучению сайтом МедУнивер - https://meduniver.com/

оскольчатые и многооскольчатые множественные, закрытые и открытые, могут приводить к деформа- ции головы.

Специфические для переезда повреждения головы состоят в сочетании деформации со специфи- ческими повреждениями мягких тканей. Конфигурация головы изменяется в зависимости от направле- ния действующей силы: сдавление в боковом направлении приводит к удлинению и сужению лица и головы; при сдавлении спереди назад лицо и голова уплощаются; при сдавлении головы в боковом на- правлении характерно преимущественно поперечное расположение трещин и переломов (т.е. в плоско- сти травмы). Линии переломов лучеобразно расходятся от точек давления на свод и основание черепа. Наибольшие повреждения отмечаются в точках приложения силы. При сдавлении в направлении спере- ди назад трещины и переломы располагаются преимущественно продольно, а при сдавлении в боковом направлении — поперечно (рис. 70).

Переломы костей черепа сопровождаются разрывами твердой мозговой оболочки, диффузными субдуральными и субарахноидальными кровоизлияниями, а также кровоизлияниями в ткань головного мозга, расположенными обычно с обеих сторон соответственно точкам сдавления. Грубые повреждения

головного мозга и мозжечка при открытых переломах сочетаются с полным или частичным выпадением поврежденного мозга из полости черепа, выдавливанием вещества лобных и височных долей через пе- реломы костей основания черепа в носовые ходы, носоглотку, полость рта, пищевод, желудок и дыха- тельные пути, что весьма характерно для переезда головы колесом автомобиля. Особенности располо- жение и механизм повреждений мягких тканей головы, переломов костей черепа с учетом массы авто- мобиля, нагрузки по осям и колесам при переезде через голову позволяют иногда отличить источник травмы — легковой автомобиль от грузового.

Повреждения позвоночника возникают в момент непосредственного переезда колесом через ту- ловище: чаще образуются переломы грудных и поясничных, реже — шейных позвонков. Для переезда колесом специфичны переломы остистых отростков грудных и поясничных позвонков, возникающие от одностороннего давления на них со стороны движущегося колеса при положении тела спиной вверх. При этом образуются отрывные переломы остистых отростков нескольких смежных позвонков. Повре- жденные части отростков направлены в сторону движения колеса (рис. 71). Характер этих переломов дает основание установить вид автомобильной травмы, положение тела в момент переезда и его направ- ление. Повреждения тел позвонков проявляются в виде поперечных, реже оскольчатых или компресси- онных переломов в сочетании с разрывами межпозвоночных дисков и всегда значительных поврежде- ний оболочек и вещества спинного мозга до полного анатомического его разрыва. При переезде возни-

кают весьма тяжелые повреждения грудной клетки и внутренних органов. При переезде грудной клетки,

как правило, появляются незначительные повреждения мягких тканей и обширные множественные по- вреждения костей и внутренних органов. Часто встречаются переломы ребер. Наиболее типичные при- знаки — закрытые, множественные, двусторонние переломы, преимущественно V—VIII ребер, множе-

ственность переломов на протяжении реберной дуги по двум и более анатомическим линиям с каждой стороны (околопозвоночной, лопаточной и среднеподмышечной линиям); сочетание переломов, разных по механизму образования; более значительные переломы грудной клетки на стороне, на которую въез- жает колесо; деформация грудной клетки (особенно на стороне въезда колеса). Область, подвергающая- ся сдавлению, либо соответствует ширине колеса (при перпендикулярном переезде к оси тела), либо больше ее (при переезде под углом к оси тела).

Переломы ключиц, лопаток, грудины почти всегда закрытые, поперечно-косые или оскольчатые, с обширными кровоизлияниями в окружающие ткани. Переломы лопаток возникают при переезде верх- него отдела грудной клетки при положении тела спиной вверх. У 60 % погибших наблюдаются перело- мы одной лопатки. Повреждения обеих лопаток характерны для травмы от переезда и почти не встреча- ются при других видах автомобильной травмы. Переломы лопаток помогают восстанавливать позу че- ловека в момент травмы и направление движения колеса. Повреждения грудины, как правило, спирале- видные или Z-образные, возникают при переезде тела, лежащего на спине. Одновременно повреждаются реберные хрящи и ребра по окологрудинной линии.

При переезде грудной клетки и живота возникают тяжелые закрытые и множественные повреж- дения паренхиматозных и полых органов; они не соответствуют наружным повреждениям.

Чаще других повреждаются легкие, сердце, аорта, печень, селезенка, реже полые органы. Часты

разрывы диафрагмы с одной или двух сторон с перемещением в плевральные полости органов брюшной полости, разрывы паховых колец, промежности с выдавливанием кишечника под кожу или наружу. Кроме того, характерны обширные разрывы, размозжения, полные или частичные отрывы внутренних органов, множественные параллельные надрывы и разрывы брыжейки, серозного покрова полых орга- нов, висцеральной плевры и дуги аорты, а также буллезная эмфизема и разрывы легких, расположенные за пределами зоны сдавления (рис. 72).

Рекомендовано к покупке и изучению сайтом МедУнивер - https://meduniver.com/