6 курс / Судебная медицина / Меконизм_Судебно_медицинские_аспекты

линии с осью ординат и будет соответствовать величине (проценту) вероятности наступления смерти (риску летальности) при данном уровне концентрации морфина.

По представленному графику при риске летальности не менее 75% — отравление можно рассматривать как первоначальную причину смерти. При меньших степенях риска следует выделять те неблагоприятные факторы и условия, которые могли бы способствовать наступлению смертельного исхода (возраст, сопутствующая соматическая патология). При риске не более 25% версия об отравлении опиатами, как основном заболевании, отвергается.

Вычислениемаксимальныхиминимальныхпараметровконцентраций общего морфина в крови (CL0–CL25; CL25–CL75; CL75– CL100) позволило выделить диапазоны концентраций, которые мы сочли возможным обозначить как: пороговая, критическая, смертельная средняя и смертельная; при выставлении диагноза острого отравления опиатами необходимо ориентироваться на эти интервалы (таблица 3.6).

Таблица 3.6. Риск летальности в сопоставлении с параметрами концентраций общего морфина в плазме крови

Для установления различия токсичности опиатов в зависимости от алкогольного опьянения, пола, возраста и уровня выработанной толерантности, материал исследования был стратифицирован149 с выделением соответствующих групп. Мы понимаем, что эторазделениедостаточноусловно,новсежеизучилитоксичность опиатов в каждой из этих групп, выявив некоторые особенности.

149  Стратификация (расслоение) – это выделение групп по какому-либо признаку (пол, возраст и пр.), который предположительно может влиять на результаты исследования.

3.3. Диагностическое значение содержания морфина в крови при остром отравлении опиатами на фоне алкогольного опьянения

В42,9% случаях (85/198) всех пострадавших, помимо морфина, в их крови на момент госпитализации был обнаружен также этиловый спирт в концентрации от 0,3 ‰ до 3,9 ‰ — эти наблюдения составили группу 2. Пострадавшие, в средах которых были определены только метаболиты опиатов, составили группу 1, в нее вошло 113 наблюдений (57,1%).

Большинство пострадавших в группе 1 были мужчинами среднего возраста (Ме) 24 года (16-56 лет) — 82,3% (93/113).

В55,8% (63/113) случаев течение острого отравления благополучно закончилось выздоровлением, в 44,2% (50/113) — смертью. Средний срок (Ме) госпитализации составил 12 суток.

Смерть при отравлении опиатами на госпитальном этапе в среднем наступала через 7 суток, в интервале времени от 12 часов до 21 суток: в токсикогенной стадии, непосредственно от токсического действия опиатов и ранних осложнений — 21 (42%; 21/50);

всоматогенной стадии, от поздних осложнений или осложнений хронической экзогенной интоксикации — 29 (58%; 29/50).

Во всех случаях (n=113) при токсикологическом исследовании в крови пострадавших был определён морфин [0,9 мкг/мл (0,1–4,1мкг/мл)],у81изних(71,7%)морфинбылопределёнтакже и в моче [0,74 мкг/мл (0,01–26,0 мкг/мл)] (таблица 3.7). При этом, между прижизненным обнаружением общего морфина в плазме крови и моче статистически значимой достоверной взаимосвязи

не обнаружено (rs=0,2; p>0,05).

Большинство пострадавших от сочетанного отравления опиатами и алкоголем (группа 2, n=85) также были мужчинами (82,4%) среднего возраста (Ме) 25 лет (16–46 лет).

Течение острого отравления у 88,2% (75/85) из них закончилосьсмертью.Смертьвсреднемнаступалачерез48часов,винтервале времени от 30 минут до 12 суток; при этом в токсикогенной стадии, непосредственно от токсического действия опиатов и ран-

них осложнений умерло 32 пострадавших (42,7%; 32/75); в соматогенной стадии, от поздних осложнений отравления — 43 человека

(57,3%; 43/75).

Таблица 3.7. Концентрации морфина в крови и моче пострадавших от отравления только опиатами (группа 1, n=113)

Таблица 3.8. Концентрации морфина в крови и моче пострадавших от отравления опиатами на фоне алкогольного опьянения (группа 2, n=85)

При токсикологическом исследовании в крови пострадавших (n=85) морфин был определён во всех случаях, концентрация его в среднем составила 1,2 мкг/мл (0,1–4,1 мкг/мл). У 24 пострадавших из этой группы (28,2%) морфин был определён и в моче в концентрации от 0,01 мкг/мл до 1,9 мкг/мл (таблица 3.8). При этом,

между прижизненным обнаружением общего морфина в плазме крови и моче статистически значимой достоверной зависимости не выявлено (rs=0,1; p>0,05).

Обнаруживаемая при токсикологическом исследовании концентрация морфина в крови и моче в случаях сочетанного отравления тем ниже, чем выше концентрация этилового спирта. Уменьшение вероятности обнаружения и низкая концентрация морфина в моче при наличии малых концентраций морфина в крови, свидетельствуют о снижении периода жизни опиатов в организме, связанным с увеличением риска наступления смерти в более ранние сроки. Сведения о течении отравления опиатами в зависимости от наличия алкогольного опьянения и концентрации морфина в крови и основной причине смерти в этих случаях (интоксикация или осложнения) представлены в таблицах 3.9 и 3.10.

Сравнение графиков показывает, что восходящий участок кривых, так называемый «основной ответ», при оценке концентрации морфина в крови при отравлении только опиатами колеблется от 0,91 мкг/мл до 1,81 мкг/мл, в случаях же сочетанного отравления – от 0,1 мкг/мл до 0,4 мкг/мл. В диапазоне этих концентраций исход отравления является неопределённым, а риск смерти возрастает по мере увеличения содержания токсического вещества в крови, то есть организм находится в критическом состоянии.

Значение средней смертельной концентрации токсического вещества (CL50) в случаях отравления только опиатами равен 1,36 мкг/мл, а при сочетанном отравлении — 0,2 мкг/мл. При концентрации морфина в крови свыше 3,51 мкг/мл в случаях отравления только опиатами и при концентрации морфина 1,11 мкг/мл в случаях сочетанного отравления кривая графика при дальнейшем возрастании концентраций занимает горизонтальное положение (верхняя асимптота), что соответствует несовместимому с жизнью (необратимому) уровню отравления. Таким образом, при совместном употреблении опиатов и алкоголя вероятность наступления

смертельного отравления выше чем, когда употребляются только опиаты.

Кроме этого, «наклон» кривой показывает, как велик будет риск наступления смерти от действия опиатов с изменением концентрацииихметаболитов:«крутой»(присочетанномотравлении)

— свидетельствует, что большинство пострадавших будут реагировать примерно одинаково в узком диапазоне концентраций, «пологий» (при изолированном отравлении) — о существенных различиях в чувствительности к морфину.

Наши данные не подтверждают тезиса о том, что этиловый спирт, индуцируя метаболические ферменты печени и ускоряя тем самым биотрансформацию ксенобиотиков150, снижает их биологическую активность и уровень токсичности151.

В литературе152 имеются данные, согласно которым эндогенные опиаты образуются из ацетальдегида, поэтому приём алкоголя резко повышает концентрацию морфиноподобных соединений в мозге. Кроме того, этанол сам связываетсясопиоиднымирецепторами,атакжевлияетнасинтез опиоидных пептидов и модулирует их эффекты. Существованиеобщихфизиологическихмеханизмоввоздействияэтиловогоспиртаиморфиноподобныхсоединенийнанервнуюсистему приводит к тому, что состояние дефицита эндогенных опиоидов способствует формированию влечения как к алкоголю,такикнаркотическимсредствамопийногоряда.Некоторые исследователи считают, что хроническая алкогольная интоксикация может усугублять это состояние, создавая благоприятный фон для развития опийной наркомании.

150  Ксенобиотик – чужеродное вещество, введённое в организм любым путем.

151  Лакин К.М., Крылов Ю.Ф. «Биотрансформация лекарственных веществ».

– М.: Медицина, 1981.

152  Ашмарин И.П., Стукалов П.В. «Нейрохимия». – М.: Ин-т биомед.хим.

РАМН, 1996.

3.4. Диагностическое значение содержания морфина в крови погибших в зависимости от пола, возраста и длительности наркотизации

Средний возраст (Ме) погибших был 24,5 года (16–56 лет), большинство из них составляли мужчины — 82,3% (163/198) – группа 5, женщин было 35 (17,7%) — группа 6. Учитывая высокуюспособностьгероинавызыватьбыстроеразвитиепристрастия, психической и физической зависимости, которые формируются, в среднем, через 1,5–3 месяца при внутривенном использовании, можно утверждать, что большинство из исследованных нами лиц являлись наркоманами. Как было показано нами ранее153, начало употребления героина происходит до 20 летнего возраста, а наибольшая летальность от острого отравления им отмечается в возрастной группе до 25 лет. В то же время, в более старших возрастных группах лица, употреблявшие героин, погибали через нескольколет(более2лет)отначалаупотребления.Всоответствии с этим, все наблюдения по возрасту мы разделили на две группы: группа 3 — в возрасте до 25 лет (117 наблюдений) и группа 4 — в возрасте свыше 25 лет (81 наблюдение) с целью попытаться выделить лиц с высокой и низкой толерантностью к опиатам.

По данным некоторых авторов, женщины менее устойчивы к любой химической агрессии, причём чувствительность женского организма к токсическим веществам более всего проявляется во время менструаций, беременности и лактации154. Результаты нашего исследования не подтверждают этого тезиса. Среднее содержание морфина (Ме) в крови мужчин (n=163) составило 0,8 мкг/мл

(0,1–3,9 мкг/мл), в крови женщин (n=35) также 0,8 мкг/мл (0,1–4,1

мкг/мл).

153  ШигеевС.В.«Судебно-медицинскаядиагностикасмертельныхотравлений препаратами опия (комплексное морфологическое, лабораторное и медикостатистическое исследование)». - Диссертация на соискание ученой степени кандидата медицинских наук, М., 2002.

154  Георге Могош. «Острые отравления – диагноз и лечение». – Бухарест: Медицинское издательство, 1984.

Оценка степени токсического воздействия опиатов на организм мужчин и женщин в разных возрастных группах нами проводилась с использованием вычисленных зависимостей вероятности риска наступления смерти от концентрации морфина в крови, представленных в виде графиков (рисунки 3.7 и 3.8).

Сопоставление графиков показывает, что разброс концентраций, наиболее часто встречающихся в практике, у мужчин и женщин приблизительно одинаков.

Изменение риска летальности от действия опиатов (наклон «кривой») свидетельствует о том, что большинство пострадавших будут реагировать примерно одинаково в узком диапазоне концентраций (до 2,0 мкг/мл).

Однако прогноз риска развития тяжёлых осложнений и наступления смерти у мужчин значительно выше (кривая графика смещена влево). Смертельная средняя концентрация морфина в крови женщин (CL50) — 0,98 мкг/мл, а в крови мужчин несколько меньше (0,78 мкг/мл). Организм женщин в зоне высоких концентрацийпроявляетбольшуюрезистентностькдействиюопиатов,но по мере возрастания уровня химической травмы половые различия в плане возможностей выживания организма постепенно выравниваются. Тем не менее, при прочих равных условиях вероятность смертельного исхода острого отравления опиатами у женщин, по сравнению с мужчинами, ниже.

Известно, что чувствительность организма к токсикантам на протяжении жизни различна. Это обусловлено процессами развития, созревания и дифференциации тканей, возрастными особенностями морфологии, физиологии и биохимии органов и систем организма. В различные периоды жизни существенным изменениям подвергаются характер васкуляризации тканей, проницаемость гистогематических и иных барьеров, функции нервной, эндокринной и иммунной систем. Наши результаты свидетельствуют о том, что вероятность смертельного отравления опиатами наиболее высока у лиц в возрасте до 25 лет (рисунки 3.9 и 3.10).

Среднее содержание (Ме) морфина в крови пострадавших в возрасте до 25 лет составило 0,6 мкг/мл (0,1–3,4 мкг/мл), а в крови лиц старше 25 лет — 1,15 мкг/мл (0,1–3,9 мкг/мл).

Как следует из приведённых графиков, токсичность опиатов при парентеральном поступлении в организм у лиц до 25 лет и старше неравнозначна: чем больше возраст пострадавшего (а так как речь идет о хронических наркоманах, то и толерантность), тем выше резистентность организма к ним.

Например, уровень морфина 0,5 мкг/мл является еще условно безопасным (значительно менее CL25) для лиц старше 25 лет, но в то же время для лиц моложе 25 лет он приближается к CL50, соответствуя критическому уровню. При сопоставлении степени крутизны кривых заметно, что в возрастной группе до 25 лет график сдвинут влево. Это означает, что риск летальности лиц в этом

возрасте является намного большим в узком диапазоне концентраций морфина в крови (0,15–1,57 мкг/мл), в то время как исход течения отравления в возрастной группе старше 25 лет в большинстве случаев до уровня морфина в крови 1,97 мкг/мл (CL75) является неопределённым. У лиц в возрасте старше 25 лет и, ориентировочно, обладающих более высокой толерантностью к опиатам, риск смертельного исхода ниже.

Все параметры токсичности опиатов у различных групп пострадавших сведены в таблице 3.11.

Таблица 3.11. Параметры токсичности опиатов у различных групп пострадавших

Таким образом, с помощью представленных графиков можно осуществлять количественную оценку риска летальности в пределах всех возможных концентраций морфина в крови с учетом пола, возраста, предшествующей наркотизации, на фоне алкогольного опьянения и без него.

Мы предлагаем использовать представленные графики в повседневной экспертной практике. На их основе судебномедицинский эксперт может оперативно дать достоверные ответы на вопросы о тяжести химической травмы или о возможности наступления смерти от отравления опиатами.

3.5.Номенклатура концентраций морфина

вкрови и посмертная диагностика отравлений опиатами

В первую очередь попытаемся, как и обещали, определить параметры токсичности опиатов относительно общего морфина в плазме крови умершего. Исходя из понимания того, что токсичность проявляется как результат взаимодействия на молекулярном уровне токсиканта и целостного организма и, что каждый из участвующих объектов сложен и изменчив в качественном, количественномивременномотношении,торезультатихвзаимодействия должен рассматриваться с вероятной точки зрения.

Терминологически мы определили их следующим образом (для всех групп пострадавших):

•• пороговая концентрация (не более 0,44 мкг/мл) — мини-

мально действующая, не опасная для жизни концентрация, когда величина химической агрессии ещё не превышает пределов физиологической защиты организма;

•• критическая концентрация (0,45–1,10 мкг/мл) — допу-

стимый интервал концентраций в отношении токсического эффекта, выходящего за пределы физиологических приспособительных реакций организма;

•• смертельная средняя концентрация (0,78 мкг/мл) — мак-

симальнопереносимаяконцентрация,когдарискнеблагоприятного исхода химической травмы начинает определяться индивидуальными особенностями состояния организма (пол, возраст, толерантность, алкоголизация);

•• смертельная концентрация (не менее 1,11 мкг/мл) — наи-

меньшая непереносимая концентрация, когда уровень химической травмы несовместим с жизнью.

Переосмыслив представленный материал и полученные данные, позволим себе сформулировать несколько положений, изменяющих некоторые представления о посмертной дифференциальной диагностике отравлений наркотическими средствами опийного ряда:

♦♦результаты положительного судебно-химического исследования, особенно если опиаты обнаружены только в моче, даже если они определены и количественно, не являются доказательством смертельного отравления ими;

♦♦безусловным установлением возможного острого смертельного отравления является количественное определение морфина только в крови, а случаи посмертного количественного его определения в моче следует рассматривать лишь как факт, подтверждающий употребление опиатов незадолго до наступления смерти;

♦♦во всем диапазоне обнаруживаемых концентраций морфина

вкрови, встречающихся в практике, исход употребления опиатов может быть различным, включая и летальный;

♦♦при концентрациях морфина в крови на уровне пороговых значений (не более 0,44 мкг/мл) версия об острой интоксикации опиатами, как основном заболевании, должна быть отвергнута;

♦♦при концентрациях морфина в крови на уровне критических значений (0,45–1,10 мкг/мл) — риск наступления смерти от острого отравления опиатами высоковероятен. Некой отправной точкой в этих случаях может служить смертельная средняя (0,78 мкг/мл) концентрация в крови, когда при прочих равных условиях смертельный исход выше у лиц мужского пола моложе 25 лет на фоне алкогольного опьянения;

♦♦при смертельных концентрациях морфина в крови (не менее 1,11 мкг/мл) именно острое отравление должно считаться первоначальной причиной смерти независимо от других факторов и условий, и тогда все другие случаи следует признать фоновой, не смертельной интоксикацией или наркотическим опьянением.

Изначально при написании этой главы мы хотели начать ее с вопроса, определяющего думающего эксперта: «Во всех ли случаях положительного судебно-химического определения опиатов или продуктов их метаболизма в крови и моче погибшего можно говорить о смертельном отравлении или смертельными следует считать лишь часть из них?».

По нашему мнению, вышеизложенное убедительно свидетельствует о необходимости критической оценки результатов судебно-химического исследования как доказательства смертельного отравления опиатами во всех подозрительных случаях, а тем более при отсутствии на сегодняшний день однозначных морфологических эквивалентов этой патологии. И только после проведения количественной оценки риска летальности при данной концентрации морфина в крови с учетом всех имеющих значение обстоятельств, ответ на поставленный вопрос о смертельном отравлении может быть утвердительным.

Morsaliguam causam simper habere solet

(смерть всегда имеет какую-нибудь причину)

Г Л А В А 4

ОСОБЕННОСТИ КЛИНИЧЕСКОГО ТЕЧЕНИЯ ИНТОКСИКАЦИЙ ОПИАТАМИ

В доступной нам судебно-медицинской литературе мы не нашли работ, которые были бы специально посвящены судебно-медицинской оценке клинических данных пострадавших от отравления опиатами, изучению и анализу различных исходов острых интоксикаций, особенно в сопоставлении с концентрацией морфина в крови.

Принимая во внимание классические представления о действии ядов на организм человека (см. гл. 5) и полученные нами данные об особенностях течения отравлений опиатами на госпитальном этапе, мы сочли целесообразным в каждом случае исследовать характеристики клинического течения отравления в зависимости от его исхода. Основной интерес у нас вызвали сведения, касающиеся угнетения деятельности центральной нервной системы, дыхания и сердечно-сосудистой системы.

Ещё Г.В. Шор155 писал: «… имеются важные для жизни органы…безфункцийкоторыхчеловекнеможетжить,дажеикороткое время, считаются: головной мозг, сердце и дыхательные органы… и такие органы, без которых весь организм мало страдает, быстро приспособляется к недостатку их…».

Для последовательного и лучшего понимания изложенного, весь исследуемый нами материал был разделен на две группы. В 73 наблюдениях (36,9%) течение отравления опиатами закончилось выздоровлением и выпиской пострадавших, они были отнесены нами в группу 1 (благоприятный исход).

Пострадавшие, течение отравления опиатами у которых закончилось смертью, были отнесены нами в группу 2 (неблагоприятный исход), таких случаев было 125 (63,1%) (таблица 4.1).

Таблица4.1.Исходтеченияотравленияопиатамивзависимостиотконцентрации морфина в крови при госпитализации

По этим показателям пострадавшие с благоприятным или неблагоприятным исходом острого отравления опиатами существенно достоверно различаются друг от друга (р<0,05).

4.1.Клинико–токсикологическая характеристика случаев благоприятного исхода острых

отравлений опиатами

При анализе группы пострадавших с благоприятным исходом острого отравления опиатами удалось выявить ряд важных особенностей. В пределах суток было выписано 48 пострадавших (95% ДИ=65,7±5,85), а в течение последующих 24 часов еще 8 человек (11%), т.е. 75% пострадавших были выписаны в пределах 48 часов.

Клиническое течение в 66 наблюдениях было неосложнённым (95% ДИ=90,4±4,5), в 2 наблюдениях (2,7%) диагностирована пневмония, а в 5 — сочетание энцефалопатии и пневмонии (6,8%), в этих случаях срок госпитализации составлял от 5 до 16 суток. Тяжесть состояния пострадавших при госпитализации в 20,5 % случаев оценивалось как удовлетворительное, в 26 % — средней тяжести, в 42,5 % как тяжёлое и в 11 % — крайне тяжёлое.

В 61 наблюдении (95% ДИ=83,6±5,45) при госпитализации у пострадавших от отравления отмечалось нарушение деятельности ЦНС в виде угнетения сознания различной глубины, чаще до уровня поверхностной комы — 49,3% и прекомы — 31,5%; в 16,4% наблюдений сознание было ясным, а в 2,7% — нарушено до уровня глубокой комы.

При сопоставлении сведений, касающихся уровня угнетения сознания, с тяжестью общего состояния пострадавших при госпитализации выявляется несколько особенностей. Прежде всего, тяжесть состояния связана с уровнем угнетения деятельности центральной нервной системы (rs=0,9; р<0,05).

Среди пострадавших, госпитализированных в удовлетворительном состоянии, сознание чаще было ясным (53,3%), в 46,7%

— нарушено до уровня оглушения и сопора. Уровень сознания