4 курс / Сертификат медсестры / Медсестра_отделения_интенсивной_терапии_Кассиль_В_Л_,_Хапия_Х_Х

Показания для назначения больным активной нутриционной поддержки

•Быстро прогрессирующая потеря массы тела вследствие имеющегося заболевания, составляющая: более 2% за неделю или 5% за 1 мес или 10% за 3 мес.

•Наличие у пациента исходных признаков недостаточности питания: ИндМТ <19 кг/м2; гипопротеинемия (общий белок <60 г/л)

и/или гипоальбуминемия (альбумин <30 г/л); абсолютная лим-фопения (число лимфоцитов <1500). • Угроза развития быстро прогрессирующей недостаточности питания:

-отсутствие возможности оптимального естественного питания (пациент не может, не хочет или не должен принимать пищу естественным путём);

-возросшие потребности в пищевых веществах вследствие имеющихся явлений гиперметаболизма и гиперкатаболизма.

ОПРЕДЕЛЕНИЕ ПОТРЕБНОСТИ В ОСНОВНЫХ НУТРИЕНТАХ

При оценке фактических потребностей организма в нутриентах и энергии необходимо учитывать, во-первых, базисные потребности в соответствии с основным обменом, во-вторых, дополнительные потребности, связанные с состоянием стресса. Для определения энергетических потребностей организма используется формула Харриса и Бенедикта. Для мужчин:

для женщин:

где ОО - энергопотребность основного обмена (ккал/сут); МТ - фактическая масса тела (кг); Р - рост (см); В - возраст (число лет). При расчёте фактических расходов энергии (ФРЭ) необходимо также учесть несколько факторов - фактор активности (ФА), фактор стресса (ФС) и термальный фактор (ТФ):

Медицинские книги

@medknigi

В процессе проведения нутриционной поддержки осуществляют систематический клинико-лабораторный мониторинг состояния пациентов (табл. 5.5), направленный: во-первых, на оценку эффективности и адекватности нутриционной поддержки и, во-вторых, на раннюю диагностику вероятных осложнений, вызванных проводимым парентеральным или энтеральным питанием.

Таблица 5.5. Рекомендуемый мониторинг состояния пациентов, получающих искусственное питание

Окончание табл. 5.5

АЛГОРИТМ ВЫБОРА МЕТОДА НУТРИЦИОННОЙ ПОДДЕРЖКИ

Медицинские книги

@medknigi

Энтеральное зондовое питание предполагает введение питательных смесей специального состава через желудочные и кишечные зонды, через гастро- и еюностомы, наложенные хирургическим путём или с помощью чрескожной эндоскопической гастроеюностомии. Энтеральное зондовое питание назначают при сохранности функций желудочнокишечного тракта (ЖКТ) и если нет рвоты и диареи. При нарушении усвоения энтерально вводимых нутриентов, для начала лечебного питания используют парентеральный метод.

Парентеральное питание предусматривает введение необходимых организму нутриентов, минуя ЖКТ, непосредственно в кровь, путём катетеризации магистральных сосудов или периферических вен.

ПАРЕНТЕРАЛЬНОЕ ПИТАНИЕ

Общие показания к полному парентеральному питанию: значительные нарушения функции толстой или тонкой кишки, их обструкция или непроходимость вышележащих отделов желудочно-кишечного тракта.Конкретными показаниями служат: - неукротимая рвота; - тяжёлая диарея или синдром пониженного всасывания (объём

стула более 500 мл за сутки); - тяжёлое воспаление слизистой оболочки пищевода - эзофагит; - паралитическая кишечная непроходимость (когда энтеральное питание не может быть использовано минимум 7 дней); - различные кишечные свищи;

- предоперационный период (только при резких нарушениях питания). При проведении парентерального питания и для усвоении питательных веществ обязательно должны быть устранены гемодинами-ческие расстройства, восполнен дефицит объёма циркулирующей плазмы и крови, ликвидированы расстройства кислотно-основного состояния, макро- и микроциркуляции.

Парентеральное питание - введение энергетических и пластических источников в сосудистое русло. Для этого выполняют пункцию и катетеризацию одной из периферических или центральных вен (подключичной или бедренной).

Проведение питания через периферические вены возможно лишь на короткий период времени (не более 7-10 дней). Введение гипертонических растворов неизбежно приведёт к тромбофлебиту, поэтому концентрация глюкозы♠никогда не должна превышать 10%, а

Медицинские книги

@medknigi

осмолярность 900 мосм/л (осмолярность указана на флаконах). Для избежания флебитов никогда не следует вводить в одну и ту же вену растворы для парентерального питания и внутривенные лекарственные препараты.

Длительные инфузии в периферические вены приводят к развитию флебитов. Кроме того, они требуют вынужденного положения больного на период питания, что снижает его активность и повышает риск развития послеоперационных осложнений. При проведении питания через центральные вены (подключичные, яремные, бедренные) возможно введение более концентрированных и гиперосмолярных растворов. Однако также не рекомендуется использовать центральный

венозный катетер, через который проводят парентеральное питание, для медикаментозной терапии, взятия крови и т.д.

При катетеризации центральных вен необходимо тщательное соблюдение асептики, с ежедневной сменой повязки. Катетеры промывают и заполняют гепарином натрия, во избежание их тромбирования и образования пристеночных тромбов вокруг катетера. Все вводимые растворы подогревают до температуры 37 °С (это предупреждает раздражение внутренней оболочки сосудов). Вливание осуществляется через системы одноразового пользования, которые меняют не менее раза в сутки.

Основное условие эффективного использования растворов для парентерального питания - капельный способ их введения со скоростью, не превышающей 30-40 капель/мин и обязательная одновременная (параллельная) инфузия аминокислот и «энергетических» растворов (растворы глюкозы♠ , жировой эмульсии). Повышение темпа введения препаратов парентерального питания вызывает не только появление синдрома перегрузки, но способствует увеличению потерь аминокислот с мочой.

В связи с тем что жировые эмульсии изотоничны, возможно их введение как в центральные, так и периферические вены. Во избежание побочных эффектов не следует впервые сутки вводить более 200 мл жировых эмульсий. Начинать парентеральное питание надо в темпе 10 капель/мин, через 20-30 мин, при отсутствии побочных реакций скорость введения можно увеличить до 40 капель/мин. В среднем продолжительность внутривенного вливания 500 мл жировой смеси составляет 5-6 ч или 100 мл/ч. Жировые эмульсии нельзя смешивать с другими растворами и

Медицинские книги

@medknigi

нельзя добавлять к ним никакие лекарственные средства, поскольку важно сохранить стабильное эмульсионное состояние жиров и предупредить выпадение их в виде более крупных частиц.

Парентеральное питание может быть дополнительным (когда оно применяется в сочетании с зондовым или пероральным энтеральным) либо полным - все нутриенты вводят только внутривенно.

Расчёт парентерального питания

Энергетическая потребность колеблется в пределах 25-35 ккал/кг в сутки.

Углеводы вводят в дозе не более 6 г/кг в сутки. Суточная нагрузка липидами - 0,5-1,0 г/кг в сутки.

Потребность в белковых субстратах может выражаться в виде общей нагрузки азотом и составляет 0,2-0,35 г/кг в сутки, что соответствует потребности в белке 1,5-2 г/кг в сутки.

Соотношение небелковых калорий (калорийность жиров и углеводов) к общему азоту варьирует в диапазоне 1 г азота (он равен 6,25 г белка) на 150-200 ккал питания.

Витамины и микроэлементы вводят в среднесуточных дозировках.

Правила проведения парентерального питания

• Донаторы энергии (углеводы и липиды) должны вводиться параллельно с донаторами пластического материала (аминокислотами), желательно через Y-образный переходник или систему с кранами.

•Гиперосмолярные растворы следует вводить в центральные вены.

•Инфузионные системы для полного парентерального питания меняют каждые 24 ч.

•При проведении полного парентерального питания включение в состав смесиконцентратов глюкозы♠ обязательно.

Основные ингредиенты парентерального питания

Углеводы - наиболее традиционные источники энергии (1 г сухого веществаглюкозы♠ при окислении даёт 4,1 ккал). Чаще всего применяютко нцентрированные растворы глюкозы♠ (табл. 5.6).

Таблица 5.6. Энергетическая ценность и осмолярность растворов глюкоз ы♠

Медицинские книги

@medknigi

Наиболее распространены 20-30% растворы глюкозы♠ , поскольку применение больших концентраций вызывает риск гиперосмолярно-го синдрома, а 10 и 5% глюкоза не может использоваться в практике

парентерального питания, так как имеет низкую энергоёмкость. Кроме того, источниками углеводов служат: фруктоза, сорбитол и ксилитол (табл.

5.7).

Таблица 5.7. Правила введения углеводов для парентерального питания (взрослые пациенты)

Жировые эмульсии - самый выгодный источник энергии: энергетическая плотность одного грамма - 9,3 ккал. Доза для взрослых до 2 г/кг в сутки. Скорость введения до 0,15 г/кг в час.

Среди жировых эмульсий применяют в основном смеси 10 и 20% растворов с калорийностью 1 ккал/мл и 2 ккал/мл. Наиболее безопасной в настоящее время считают жировую эмульсию, содержащую триглицериды со средней длинойцепи: Липофундин МСТ/ЛСТ♠ (50% - среднецепочечные глицериды, 50% длинноцепочечные). За счёт такой структуры эта жировая эмульсия значительно повышает скорость энергообразования и синтеза белка.

Жировые эмульсии являются изотоническими растворами и их можно вводить в периферические вены. Ими обычно обеспечивают до 20-30% общей потребности в калориях. Для сравнения 10% эмульсия содержит 1,1 ккал/мл, а 20% эмульсия - 2,0 ккал/мл, тогда как 25% раствор глюкозы♠ содержит 0,85ккал/мл, а 35% декстроза 2,0 ккал/мл.

Максимальная скорость инфузии 10% жировой эмульсии не должна превышать 100 мл/ч, а 20% - 50 мл/ч.

Медицинские книги

@medknigi

Во избежание «синдрома жировой перегрузки» максимальное количество липидов, введенных внутривенно, составляет 2,5 г/кг в сутки. Указанный синдром характеризуется увеличением печени, желтушностью кожных покровов, снижением числа тромбоцитов.

Инфузия любого флакона с жировой эмульсией не должна продолжаться более 12 ч, но растворы «три в одном» можно переливать более длительное время.

Жировую эмульсию нельзя переливать больным с аллергией на яйца.

При отсутствии жировых эмульсий в качестве источника энергии в парентеральном питании допустимо использовать растворы этилового спирта. Энергетическая ценность спирта достаточно высока: 1 г при окислении даёт 7,1 ккал. Оптимальная скорость его введения составляет 0,1 г/кг в час. Обычно применяют 36° раствор этилового спирта с 30% раствором глюкозы♠ всоотношении 1:1. Однако использовать его

можно только после устранения выраженной гипоксемии и декомпенсированного метаболического ацидоза. Поэтому в реанимационной практике следует с большой осторожностью относиться к применению этилового спирта в раннем периоде лечения.

Растворы аминокислот. Современным стандартом является применение только растворов кристаллических аминокислот, гид-ролизаты белков в настоящее время полностью исключены из клинической практики парентерального питания. Аминокислоты не используются в качестве источника энергии, они служат пластическим материалом. Чаще всего применяют 4-5% растворы аминокислот (инфезол 40♠ , аминоплазмаль♠ 5%), а для центрального

питания 10-15% растворы аминокислот (инфезол 100♠ , аминоплазмаль♠ 10%,аминоплазмаль♠ 15%, аминосол♠ 600, аминосол♠ 800, аминостерил♠ 10%).

Растворы электролитов. Электролитный состав смесей для парентерального питания может быть корригирован в зависимости от содержания электролитов в плазме крови, а также в эритроцитах. Желательно корригировать электролитный дисбаланс до начала парентерального питания.

При проведении парентерального питания помимо жиров, белков, углеводов и электролитов в смеси необходимо добавлять витамины и микроэлементы.Например: виталипид♠ - специальный препарат,

Медицинские книги

@medknigi

содержащий все жирорастворимые витамины (A, D, E, K), его применяют вместе с жировой эмульсией; аддамель♠ , содержащий все микроэлементы в суточной потребности (цинк, селен, медь, марганец, хром, железо, йод, молибден и фтор), вводят либо в раствор аминокислот, либо в раствор глюкозы♠ . Все указанные препараты впускает

фирма Fresenius Kabi (Германия).

Осложнения парентерального питания

•Инфекционные:

- флебиты и тромбозы центральной и периферической вен; - катетерный сепсис.

•Метаболические:

- гипер- и гипогликемия, гипер- и гипокалиемия (-натриемия, -хлоремия); - тяжёлые нарушения кислотно-основного состояния.

Противопоказания к проведению парентерального питания

•Непереносимость отдельных составляющих.

•Рефрактерный шоковый синдром.

•Гипергидратация.

•Жировая эмболия.

•Анафилаксия.

ЭНТЕРАЛЬНОЕ ПИТАНИЕ

Следует как можно раньше (как только позволит восстановление функции ЖКТ) переходить на смешанное питание: парентеральное сочетать с частичным или полным энтеральным питанием. Известно, что раннее введение питательных смесей в желудок или тонкую кишку через зонд значительно облегчает задачу поддержания питательного статуса пациентов и предупреждает не только гиперкатаболизм, но и развитие эрозивных гастритов и дуоденитов. Показание к началу смешанного питания - восстановление эвакуации содержимого из начальных отделов тощей кишки. Нередко это происходит раньше, чем восстанавливается моторика желудка.

Преимущества энтерального питания

•Низкий риск водно-электролитной перегрузки.

Медицинские книги

@medknigi

•Отсутствие гемотрансфузионных осложнений. (Энтеральное питание никогда не вызывает таких осложнений, как эмболия сосудов, флебит, трансфузионный шок, гипергидратация и отёк, и поэтому является более безопасным для пациента.)

•Профилактика и устранение дисфункции органов пищеварительной системы. Энтеральное питание предотвращает дистрофические и атрофические процессы в слизистой оболочке ЖКТ; стимулирует моторику желудка и кишечника восстанавливает и поддерживает ферментативную активность пищеварительных соков; препятствует транслокации микрофлоры в проксималь-

ные отделы кишечника и уменьшает контаминацию и интоксикацию организма; увеличивает мезентериальный и печеночный кровоток; снижает частоту эрозивно-язвенных поражений ЖКТ. При выборе метода энтерального питания следует отдавать предпочтение физиологичному пероральному варианту питания (сюда входит также сипинговое питание) или зондовому варианту. При этом придерживаются принципа: если желудочно-кишечный тракт работает - надо использовать его, если нет - надо заставить его работать.

Сипинговое питание

Сипинг (от англ. sip - пить маленькими глотками) - это самостоятельный пероральный приём жидкого питания через трубочку, с целью поддержания и коррекции нутритивного статуса в соответствии с текущими потребностями больного в энергии, белке, витаминах, минералах и микроэлементах. Необходимое условие для назначения сипинга - сохранение глотательной функции и согласие пациента принимать парентеральные смеси. Назначают при выраженной общей слабости, нарушении жевательной функции, поражениях слизистой оболочки полости рта и пищевода, дисфагии (невозможность проглотить именно твёрдую пищу), ИндМТ менее 16 кг/м2, гиперметаболическом синдроме, ранней реабилитации.

Зондовое питание

Зондовое питание - введение питательных веществ в желудочнокишечный тракт, минуя верхние отделы пищеварительной системы (рот, глотку). Его назначают при выраженной анорексии (отсутствии аппетита), сильной слабости, нарушении глотания, плохой проходимости пищевода

Медицинские книги

@medknigi