4 курс / Сертификат медсестры / Медсестра_отделения_интенсивной_терапии_Кассиль_В_Л_,_Хапия_Х_Х

чрескожной трахеостомии, поскольку кровь поступает не наружу, а в мягкие ткани шеи с образованием в них гематомы. •Ранение задней стенки трахеи и пищевода при чрескожном введении канюли.

•Проникновение инфекции в рану, в дыхательные пути и средостение при оперативном введении канюли. Поэтому к трахеостомии необходимо относится, как к полостной операции, выполнять её с соблюдением правил асептики и руководствоваться этими же правилами при уходе за канюлей, пока она находится в трахее.

Основные правила ухода за трахеостомой

•Все манипуляции должны выполняться в перчатках.

•Салфетку, подложенную под щиток канюли, следует менять по мере загрязнения, но не реже 3 раз в сутки. Кожу вокруг канюли обрабатывают 2% раствором пероксида водорода (перекиси) и этиловым спиртом. При наличии гнойных выделений из раны под салфетку наносят йодосодержащую мазь Бетадин♠.

•Ленточки, при помощи которых закреплена канюля, необходимо менять не реже двух раз в день - утром и вечером, или чаще - по мере загрязнения.

•Трахеостомическую канюлю меняют, начиная с 3-го дня после операции, каждые 3 дня. Если возникают сомнения в полной проходимости канюли (наличие густого и вязкого секрета в дыхательных путях, через канюлю плохо проходит катетер для аспирации, при аппаратном вдохе создаётся высокое инспираторное давление) - канюлю следует срочно заменить на новую.

•Для предотвращения пролежней слизистой оболочки трахеи при проведении ИВЛ через интубационную трубку через каждые 3-4 ч из манжеты следует частично выпустить воздух, меняя толщину слоя салфеток, подложенных под щиток, сместить канюлю на 1-1,5 см вверх или вниз и через 15-20 мин вновь раздуть манжету.

САНАЦИЯ ДЫХАТЕЛЬНЫХ ПУТЕЙ

Без поддержания достаточной проходимости дыхательных путей невозможно проводить эффективную респираторную поддержку. Интубация трахеи и трахеостомия создают условия наиболее полноценной аспирации содержимого из трахеи и крупных бронхов так называемым «слепым» катетером (т.е. без визуального контроля). Однако

Медицинские книги

@medknigi

слишком часто вводить катетер в дыхательные пути нельзя, поскольку эту манипуляцию совсем не безразлична для пациента.

Показания к аспирационной санации дыхательных путей.

•Беспокойство пациента и появление хаотичных кашлевых движений.

•Нарастающее инспираторное (пиковое) давление при неизменных частоте и объёме вентиляции (если ИВЛ проводят с управляемым объёмом). •Появление в эндотрахеальной трубке мокроты, которую видно через прозрачную стенку, или появление мокроты в переходнике дыхательного контура. •Появление «зазубрин» на кривых давления и потока, особенно во время выдоха. Оборудование и принадлежности для проведения

аспирации. •Вакуумный электроотсос с регулятором отрицательного давления и ёмкостью для аспирируемой жидкости. •Одноразовые стерильные аспирационные катетеры с мягким эластичным наконечником, дополнительным боковым дисталь-ным отверстием и Т- образной вставкой в основании катетера с отверстием вакуум-контроля. Наружный диаметр аспирацион-ного катетера не должен превышать половины внутреннего диаметра интубационной или трахеостомической трубки. •Стерильные медицинские перчатки.

•Стерильный изотонический раствор хлорида натрия (для промывания катетера и возможных трахеальных инстилляций). •Ручной респиратор типа «мешкаAMBU», подключённый к источнику кислорода. Во время манипуляции следует обязательно осуществлять мониторинг пульсоксиметрии, ЭКГ и ЧСС. Проводить санацию можно в любом положении больного: на спине, на боку и даже на животе. За 2-3 мин до предполагаемой санации следует увеличить подаваемый дыхательный объём на 10-15% и подачу кислорода до 100%. Пациент должен находиться в горизонтальном положении, но не обязательно

на спине. Если его поворачивают на бок, аспирацию из дыхательных путей выполняют перед поворотом и сразу после него.

Во время санации обязателен контроль SpO2 (пульсоксиметрия).

Желательно, чтобы процедуру выполняли две опытные медицинские сестры.

Техника санации трахеобронхиального дерева

Медицинские книги

@medknigi

•Электроотсос включают и устанавливают отрицательное давление до 70100 см вод.ст. •Первая медсестра надевает стерильные перчатки.

• Втора я медсестра присоединяет аспирационный катетер к ш лангу вакуумного отсоса. При этом необходимо строго следить, чтобы катетер не касался постельного белья, повязок и кожи пациента.

•Если планируется санация бронхов, голову поворачивают в сторону, противоположную санируемому бронху.

•Вторая медсестра отсоединяет коннектор интубационной или трахеостомической трубки от дыхательного контура либо открывает крышку дополнительного прямоугольного адаптера.

•Первая медсестра осторожно вводит катетер с открытым отверстием вакуум-контроля в эндотрахеальную (трахеостомичес-кую) трубку на необходимую глубину; почувствовав препятствие, катетер далее насильно не продвигает, а наоборот, подтягивает обратно на 1-1,5 см (рис. 7.16).

•Первая медсестра закрывает пальцем отверстие вакуум-контроля в проксимальной части катетера и медленно извлекает его из трубки, поворачивая его пальцами второй руки вокруг его оси. При этом как раз происходит удаление мокроты и секрета из трахеобронхиального дерева (рис. 7.17). Если в процессе санации аспирируется очень густая мокрота, в трубку следует ввести шприцем 5-8 мл изотонического раствора хлорида натрия, подогретого до 40 °С, с последующей его аспирацией. После введения раствора целесообразно сделать 2-3 глубоких искусственных вдоха «мешкомAMBU». Некоторые катетеры имеют дополнительный тонкий канал, открывающийся на дисталь-ном конце катетера. Через этот канал изотонический раствор (3-5 мл) вводят в соответствующее лёгкое, откуда затруднена аспирация секрета.

• Ни в коем случае нельзя двигать катетер вперед и назад при закрытом отверстии вакуум-контроля! Это можно делать только, если вы

Медицинские книги

@medknigi

После извлечения катетера, его промывают стерильным изотоническим раствором хлорида натрия и, при необходимости, вновь повторяют аспирацию.

Значительно облегчается аспирация содержимого из дыхательных путей при использовании системы так называемого закрытого катетера, которая к тому же существенно уменьшает опасность инфицирования трахео-бронхиального дерева. В этой системе стерильный катетер помещён в тонкостенный пластиковый чехол-оболочку, постоянно присоединённый к отверстию специального прямоугольного адаптера интубационной трубки или канюли, которое обычно закрыто крышкой. Поскольку система замкнута, утечки вдуваемого газа в момент аппаратного вдоха не происходит, даже во время аспирации герметизм контура не нарушается, поэтому снижается опасность развития острых осложнений у наиболее тяжёлых больных.

Медицинская сестра, не прикасаясь к самому катетеру, берёт его через тонкостенный чехол и вводит в дыхательные пути, при этом чехол собирается в складки, как бы «гофрируется» (рис. 7.18). Далее аспирацию проводят по правилам, описанным выше (рис. 7.19), после чего катетер, выведенный из дыхательных путей, остаётся в чехле, а его конец - во входе в адаптер. Чехол от адаптера не отсоединяют. Такую систему используют многократно.

Закончив процедуру аспирации из дыхательных путей, продолжают ИВЛ 100% кислородом ещё в течение 2-3 мин, а затем возвращаются к исходным параметрам.

После санации трахеи проводят очистку и обработку полости рта: другим

(!), более широким катетером аспирируют скопившуюся во рту слизь, слюну. Затем несколько раз в сутки полость рта обрабатывают слабым раствором пероксида водорода. Особое внимание необходимо обращать на очищение зубов. Если у пациента имеются съёмные зубные протезы, их лучше снять, особенно при нарушениях сознания или беспокойном поведении больного.

Не реже двух раз в сутки необходимо аспирировать накапливающееся содержимое ротоглотки из надманжеточного пространства при помощи специального катетера. В некоторых интубационных трубках и трахеостомических канюлях для этой цели предусмотрен специальный канал, дистальное отверстие которого открывается на наружной стенке трубки над манжеткой.

Медицинские книги

@medknigi

Как было уже указано выше, аспирация из дыхательных путей является инвазивной и небезразличной для пациента процедурой.

Рис. 7.18. Использование закрытой системы для аспирации секрета из дыхательных путей: катетер введён в трахею, его изолирующий чехол собирается в складки, тройник открыт и аспирация не осуществляется

Медицинские книги

@medknigi

Рис. 7.19. Использование закрытой системы для аспирации секрета из дыхательных путей в момент выведения катетера: тройник катетера закрыт большим пальцем, происходит аспирация; при этом чехол распрямляется и изолирует катетер

Во время аспирации может развиться ряд осложнений, особенно у больных с неустранённой гипоксемией, а также при грубой, травматичной технике выполнения, при длительных (более 20-25 с) сериях повторного введения и выведения катетера.

Возможные осложнения при проведении санации.

•Гипоксемия. Проявляется снижением SpO2. Вообще при аспирации SpO2 почти всегда в какой-то мере снижается, важно не допустить, чтобы сатурация артериальной крови опускалась ниже 80%, своевременно прерывая аспирацию.

•Брадикардия, остановка сердечной деятельности. К счастью, это осложнение встречается крайне редко. Если на экране монитора отмечена брадикардия (ЧСС внезапно становится на 10 уд/мин ниже, чем она была перед началом манипуляции), аспирацию надо немедленно прервать и в будущем выполнять очень осторожно, следует перейти от серий к однократным введениям катетера. При остановке сердечной деятельности ИВЛ немедленно возобновляют и приступают к массажу сердца (см. главу 9).

•Тахикардия, аритмии сердца. Тахикардия практически всегда возникает при аспирации из дыхательных путей, но если развилась аритмия сердца, поступать необходимо так, как это указано в предыдущем пункте.

•Травма слизистой оболочки бронхов, вплоть до развития кровотечения. Следует прервать аспирацию, возобновить ИВЛ. Затем в трахею ввести 5- 6 мл изотонического раствора с каким-либо гемостатиком (например, эпсилон-аминокапроновой кислотой). В последующем аспирацию надо проводить меньшим по диаметру катетером. Если примесь крови к содержимому остаётся, показана срочная бронхофиброскопия.

•Бронхоспазм. Это осложнение встречается крайне редко, но проявляется достаточно остро. Дыхание пациента становится резко затруднённым, при возобновлении ИВЛ отмечают очень высокое инспираторное (пиковое)

давление при небольших дыхательных объёмах. Необходимо немедленно вызвать врача, который назначит соответствующее лечение.

Медицинские книги

@medknigi

•Инфекционные осложнения в виде трахеобронхитов. Это осложнение развивается не остро, а в течение нескольких суток, чаще после трёх дней проведения респираторной поддержки. Мокрота становится густой, вязкой, аспирируется с трудом, нередко насту-

пает окклюзия аспирационного катетера, может развиться и окклюзия интубационной трубки или трахеостомической канюли. Следует обратить особое внимание на строгое соблюдение правил асептики во время аспирации из дыхательных путей. Специальное лечение назначает врач.

КОНТРОЛЬ ЗА РАБОТОЙ РЕСПИРАТОРА И СОСТОЯНИЕМ ПАЦИЕНТА КОНТРОЛЬ С ПОМОЩЬЮ МОНИТОРОВ

Современные респираторы располагают многочисленными контрольными возможностями, позволяющими судить о работе респиратора, а также о состоянии пациента, поскольку это часто взаимосвязанные процессы. Сведения об этих процессах можно получить из цифровых данных или графических изображений, с мониторов аппаратов. Иногда эти мониторы располагаются на панели управления респиратором, иногда на вынесенных дисплеях и часто дублируются (рис.

7.20).

На мониторе постоянно высвечивается, в каком режиме работает аппарат (CMV, PSV, SIMV, CPAP, BiPAP - см. выше).

К цифровым данным прежде всего относятся сведения о частоте, давлении и дыхательном объёме (заданном, т.е. подаваемом аппаратом, и истинном - измеренном на выдохе).

Частота вентиляции отражена, как правило, на индикаторе панели управления и показывает число дыхательных циклов в минуту - breath per minute (b.p.m.). Если истинная частота вентиляции становится

больше заданной, значит у больного появилось самостоятельное дыхание. На некоторых аппаратах каждый спонтанный вдох отмечается вспыхиванием специального индикатора, кроме того, высвечиваются две цифры: реальная частота дыхательных циклов и частота самостоятельных дыхательных попыток, что особенно важно при наблюдении за пациентом во время ВВЛ.

Дыхательный объём. Дыхательных объём отображается в миллилитрах (ml), реже в литрах, например 550 мл или 0,55 л. Если объём

Медицинские книги

@medknigi