6) Ситуацию; 7) условия, влияющие на вероятность.

Следующей проблемой становится определение той степени вероятности, при которой лицо представляет общественную опасность. На наш взгляд, не любая степень риска может приводить к оценке поведения как потенциально опасного. Упоминание в УК РФ о наличии связи расстройства с опаснос- тью семантически не равноценно наличию риска (вероятности) совершения повторного ООД. Неслучайно С.Н. Шишков (1987) в данном им определении общественной опасности говорит о “высокой” вероятности повторения ООД.

Попытки градации степени вероятности повторных ООД в отечественной психиатрии связаны с решением проблемы выбора той или иной меры медицинского характера экскуль- пированным лицам (Котов В.П., Мальцева М.М., 2001, 2005; Введенский Г.Е., 2008; и др.). В.П. Котов, М.М. Мальцева (2001) предлагали ранжировать степень вероятности совер- шения ООД по пятибалльной системе, но отмечали, что при

всей привлекательности данной системы за счет ее четкости и простоты, она оказалась недостаточно гибкой для индиви- дуальной судебно-психиатрической оценки. В целом следует согласиться с мнением С.В. Полубинской (2007), говорившей, что и отечественные, и зарубежные исследования в области объективизации степени риска опасного поведения лиц, стра- дающих психическими расстройствами, в значительной степени носят поисковый характер и пока не позволяют формализовать критерии его оценки, которыми могли бы руководствоваться суды и судебные психиатры.

ОСНОВНАЯ ЧАСТЬ

Оценка вероятности повторного правонарушения

Основные подходы к оценке вероятности опасного поведения лиц с психическими расстройствами включают клинический и статистический прогнозы. Последний строится на установлении факторов риска, выделенных в эмпирических исследованиях и оцениваемых у обвиняемых с помощью формализованных инструментов. Говоря о клинической прогностической оценке общественной опасности, судебные психиатры справедливо от- мечают большое значение для прогноза риска анализа триады признаков, определяющих опасное деяние лиц с психическими расстройствами – “синдром – личность – ситуация” (Кондратьев Ф.В., 1990) с установлением механизма совершенного противо- правного деяния (Котов В.П., Мальцева М.М., 2001, 2005).

Считается, что для обоснованного решения о вероятности повторного ООД сексуальных правонарушителей необходим анализ относительно стабильных переменных – психологичес- ких установок правонарушителя, его способности управлять собственным сексуальным поведением (Hanson R., Harris A.,

2000), Чему в наибольшей степени соответствуют клинические подходы (Grubin d. Et al., 1996), учитывающие коморбидность психических и психосексуальных нарушений.

Актуарные методы оценивают только вероятность повтор- ного правонарушения и основаны на анамнестических – не меняющихся или меняющихся медленно – переменных, таких как возраст и количество судимостей. Чтобы принимать обо- снованные решения в клинических условиях, следует рассмат-

ривать динамические факторы риска, которые характерны для каждого конкретного правонарушителя. Динамические факторы риска, вероятно, лучше всего разделить на две кате- гории: относительно стабильные – установки преступника или его способность “управлять” собственным сексуальным и общим поведением, и быстро меняющиеся – взаимодействие с систе- мой, осуществляющей надзор, и доступ к жертвам (Hanson R., Harris A., 2000). Однако важно не смешивать роль актуарных оценочных инструментов, которые лучше клинических оценок определяют риск повторного осуждения в перспективе, и кли- нических подходов, используемых для установления лечебных целей и определения показателей текущего риска (Grubin D., Wingate S., 1996).

Всесторонняя оценка риска рецидива у лиц, совершивших сексуальные преступления, представляет собой комплексный процесс, требующий хорошего знания статических и динамичес- ких его факторов и использования различных методов оценки, включая клиническое интервью, психометрическое тестирова- ние, психофизиологическое исследование, наблюдение и сбор вспомогательных анамнестических сведений.

Таким образом, обоснование общественной опасности психически больного лица, совершившего сексуальное право- нарушение, должно включать аргументацию наличия риска (вероятности) причинения вреда себе, окружающим или иного существенного вреда. Характер возможного вреда другим лицам можно разделить на физический и психологический. Если при садизме, раптофилии высока вероятность физического вреда, то при типичной педофилии – психологического. Этот параметр определяется с учетом уже нанесенного вреда во время деликта и прогноза возможной динамики поведения, последнее зависит от формы течения парафилии. Размеры вреда определяются в основном формой сексуальной активности и могут варьировать от относительно легкой эмоциональной травмы при эксгиби- ционизме до серьезного нанесения вреда психосексуальному развитию потерпевшего при педофилии или раптофилии, от легких телесных повреждений при насильственных половых актах до нанесения тяжких телесных повреждений и даже убийства при садизме.

Факторы “близость во времени”, “частота вреда” и “вероят- ность” можно выразить через обобщающее понятие “вероятность

рецидива”. Вероятность рецидива зависит от: а) характера вле- чения (навязчивый, компульсивный, импульсивный); б) отно- шения к аномальному сексуальному влечению (эгодистония, эгосинтония); в) стадии, на которой возможно совершение ООД (определяется синдромологической динамикой парафилий); г) типа течения парафилии.

Оценка вариантов течения парафилий должна опираться на сопоставление изменений клинической картины с направ- лением нормального онтогенеза и учетом последовательности этапов развития либидо.

Стационарный тип. Аномальное сексуальное поведение отличается высокой степенью стереотипности, многократно повторяется один рисунок поведения с одинаковыми субъек- тивными переживаниями.

Прогрессивный тип. Критериями данного типа течения являются:

А) появление форм поведения или переживаний, присущих определенным периодам нормативного онтогенеза и “выпавших” в ходе развития именно данного индивида при смене синдромов или видоизменении уже имею- щихся в клинической картине болезни. Так, у серийного сексуального преступника Г. после ряда садистических убийств мальчиков в переживаниях стали появляться эротические элементы, возникли потребность в ласках, тенденция к избирательности поведения (правда, вы- разившаяся в чудовищно-гротескной форме: наиболее понравившегося мальчика он мучил дольше других). В другом случае стереотип поведения серийного насильни- ка П. стали прерывать слезы жертв, появилось чувство жалости к ним;

Б) смена дистантных способов патологической коммуника- ции (эксгибиционизм) на контактные;

В) смена объекта влечения с приближением к нормативно- му (гомосексуальный на гетеро-, педо- или эфебофиль- ный).

Очевидно, что в рамках этого типа течения возможно как уменьшение, так и нарастание тяжести последующего деяния. Если при течении в соответствии с критерием А возможно уменьшение тяжести деликта за счет редукции насильствен- ности, то в рамках критерия Б возможно нарастание тяжес-

ти, например, когда эксгибиционистские акты заменяются развратными действиями в отношении детей. В то же время течение по критерию В может носить двойственный характер: смена объекта с гомосексуального на гетеросексуальный пе- дофильный переводит деяние в разряд уголовно-наказуемых, смена гомосексуального педофильного объекта на более зрелый, наоборот, выводит сексуальное поведение из разряда действий, подлежащих уголовному преследованию.

Регрессивный тип. В этом случае в качестве первого критерия выступает смена синдромов на более онтогенетически ранние или архаические: изнасилования, гомосексуальные анальные по- ловые акты или фелляция сменяются агрессивно-садистическим поведением, некрофилия – стремлением к издевательству над трупами (некросадизм) или каннибализмом. Второй критерий – также смена объекта влечения с удалением от нормативного. Третий – утрата обратной связи (реакция жертвы перестает иметь значение и регулировать поведение), что свидетельствует о распаде коммуникации. Очевидно, что данный тип течения однозначно ведет к утяжелению деликта.

В качестве фактора “ситуация” может выступать прекраще- ние приема препаратов, употребление спиртного, психогенное воздействие, у лиц с педофилией – возможность контактов с детьми.

При анализе механизма совершенного и прогнозируемого сексуальных правонарушений необходим учет динамической трансформации парафилий, вследствие которой характер и сексуального поведения, и его синдромальная характеристика могут претерпевать изменения. Динамическая трансформация расстройств сексуальных предпочтений рассматривается в двух взаимосвязанных аспектах – феноменологическом и синдромо- логическом (Ткаченко А.А. и др., 2001). Последний отражает процесс поэтапного становления аддиктивного поведения – от психопатологически недифференцированного этапа до полного погружения личности в аддикцию. Таким образом, у лиц с пара- филиями возможные изменения механизма от одного сексуаль- ного деликта к другому должны соответствовать определенной закономерности, связанной с динамикой как парафилии, так и коморбидного ей расстройства.

В плане установления психопатологического механизма совершенного деяния при парафилиях наиболее патогенети-

чески близкими представляются так называемые “негативно- личностные психопатологические механизмы ООД”, которые подразделяются на “инициативные” и “ситуационно спровоци- рованные” (Котов В.П., Мальцева М.М., 2001).

При инициативных механизмах ООД вероятность со- вершения деяний является безусловной и может достигать максимальной выраженности. Такие больные склонны к сис- тематическому их совершению. При сексуальных общественно опасных деяниях указанный механизм наиболее вероятен при синтоническом отношении к аномальному сексуальному влече- нию, когда критика к имеющимся сексуальным расстройствам, а следовательно и борьба с возникающими побуждениями, от- сутствуют. Сиюминутная готовность этих пациентов к опасным действиям должна влиять на выбор принудительной меры медицинского характера.

Ситуационно спровоцированные механизмы ООД могут быть обусловлены: 1) аффективной неустойчивостью, при которой больной не может контролировать и корригировать эмоциональные реакции, возникающие в определенной си- туации; 2) неспособностью лица из-за его интеллектуальной несостоятельности принять наиболее рациональное решение в той или иной ситуации.

По мнению В.П. Котова и М.М. Мальцевой (2001), в прак- тической деятельности необходимо учитывать, что действия некоторых пациентов не укладываются в предложенную схему. Действительно, механизм деяния у лиц с компульсив- ным характером аномального сексуального влечения, когда возникновение побуждений к девиантной активности сопро- вождается нарастанием эмоционального напряжения, после- дующим аффективным сужением сознания, а произвольная регуляция поведения нарушается, казалось бы, соответствует описанному выше механизму, заключающемуся в невозможнос- ти контролировать свои эмоциональные реакции и поведение при ситуационно спровоцированном ООД. Между тем такое аномальное сексуальное поведение запускается стимулами не внешними (ситуационно обусловленными), а преимущественно внутренними, т.е. аутохтонно возникающими аффективными нарушениями, что сближает механизм такого ООД с инициа- тивным, т.е. не зависящим от наличия дополнительных фак- торов или условий.

С другой стороны, навязчивый, компульсивный и импуль- сивный характер влечения при эгодистоническом отношении к нему представляется достаточно близким и к продуктивным механизмам, обозначая, по сути, симптоматику, появившуюся как бы “дополнительно” к личности. Кроме того, в клинической практике нередко приходится иметь дело с так называемыми большими синдромами, при которых бывает трудно или невоз- можно выделить ведущее психопатологическое расстройство, которое полностью определяло бы психопатологический меха- низм ООД. Поэтому иногда приходится говорить о сочетании двух или более механизмов, при этом оценка общественной опасности должна проводиться по каждому из них (Котов В.П., Мальцева М.М., 2001).

Для выделения факторов, влияющих на возможность реци- дива у психически больных сексуальных правонарушителей, было проведено обследование больных, находящихся на при- нудительном лечении в Московской городской больнице №5, Орловской психиатрической больнице специального типа с интенсивным наблюдением и проходивших экспертизу в ФГУ “ГНЦССП им. В.П. Сербского”.

В процессе сбора материала были выделены 2 группы испы- туемых. Первую группу составили 55 больных, которые впервые были привлечены к уголовной ответственности за сексуальные правонарушения, во вторую группу вошли 45 пациентов, по- вторно совершивших сексуальные деяния.

Преобладание у лиц второй группы парафилий ¹, и, в част- ности, педофилии, может свидетельствовать о важной роли расстройств сексуального предпочтения в рецидивизме сексу- альных правонарушений у психически больных.

Из персонографических данных у больных, совершивших повторные сексуальные деликты, имеют значение отсутствие семьи, подчиненное положение в семье, что косвенно свиде- тельствует о трансформации половой роли.

Из факторов биографического блока во второй группе пре- обладали воспитание в чрезмерной строгости и характероло- гические особенности в виде замкнутости, нерешительности, отсутствия равных отношений со сверстниками в анамнезе. Смешанный характер игровой деятельности и отсутствие типич-