5 курс / Пульмонология и фтизиатрия / Внебольничная_пневмония_и_дизадаптационный_синдром
.pdfРАЗДЕЛ I
Критерии для госпитализации больных пневмонией (приложение к приказу № 300 МЗ РФ от 09.10.98) Возрастно-социальные и клиниче ские особенности:
•в возрасте старше 70 лет;
•лейкопения менее 4,0 или лейкоцитоз более 20,0 х 1000/мкл;
•анемия (гемоглобин < 90 г/л);
•спутанность сознания;
•возможная аспирация;
•число дыханий более 30 в 1 мин.;
•нестабильная гемодинамика;
•септический шок;
•инфекционные метастазы;
•многодолевое поражение;
•экссудативный плеврит;
•абсцедирование;
•социальные показания;
•неэффективное амбулаторное лечение в течение трех дней.
Для подтверждения диагноза пневмонии достаточно проведения рентгенографии лёгких в двух проекциях, клинического анализа крови. Для установления возбудителя традиционно проводят бактериологиче ское исследование мокроты. Количественная оценка микрофлоры счи тается необходимой, так как диагностически значимыми являются концентрации более 1 млн микробных тел в 1 мл мокроты.
Медицинские учреждения, имеющие свою микробиологическую службу, могут ориентировать врачей, используя архивные данные о наиболее часто встречавшихся возбудителях пневмонии и сезонных изменениях, характерных для конкретного региона. Например, врач на основании этих данных заранее знает, что пневмококковая инфекция наиболее часто встречается в январе-марте, легионеллёзная - в авгу сте-ноябре; и т. д. Эти сведения наряду с клиническими и лаборатор ными данными помогают распознать инфекцию [92, 128].
Оценивая состояние гуморального иммунитета при пневмонии, следует помнить о двух его вариантах ответа. В первом варианте отве та, если до заболевания пневмонией человек был здоров, то сначала повышается уровень IgM на внедрение в организм вирусного или бак териального антигена. Этот процесс продолжается 7-10 дней, далее уровень IgM нормализуется, но одновременно увеличивается показа
62
БОЛЕЗНИ ОРГАНОВ Д^1ХАНИЯ
тель IgG также в течение 7-10 дней. Затем возрастает содержание IgA при нормализации IgG. Если происходит полное излечение от пневмо нии, то наблюдается нормализация уровня всех иммуноглобулинов. При втором варианте ответа, когда виновный антиген не был для орга низма новым, фаза образования IgM отсутствует, сразу же начинается образование IgG с последующим переключением на IgA. Несомненный интерес представляют исследования иммунитета у больных молодого возраста и в, частности, у военнослужащих с пневмонией. В работе, посвященной исследованию показателей иммунитета у военнослужа щих, заболевших пневмонией впервые (молодых мужчин в возрасте 18-20 лет), была установлена тенденция к нарастанию уровня IgM и снижению уровня IgA. В группе сравнения у больных повторной пнев монией уровень IgM, напротив, был сниженным, a IgA повышенным. Полученные различия авторы объясняли более высокой иммунологи ческой реактивностью молодых мужчин, ничем не болеющих до нача ла пневмонии [124, 144].
Значительно меньше изучено состояние местного иммунитета при пневмонии [129, 145]. Известно, что в процессе эволюции в легких сформировались два наиболее важных компонента, один из которых обеспечивает поступление воздуха и газообмен, а другой - защитные иммунные функции. Слизистые оболочки, выстилающие дыхательные пути, клетки, секретирующие слизь, реснитчатые и другие образова ния, бактерицидные факторы осуществляют первый барьер защиты от многочисленных вредоносных воздействий воздушной среды. Лимфо идная ткань, ассоциированная с легкими, реагирует на антигенное вли яние реакциями гуморального и клеточного иммунитета [124, 144, 223]. Альвеолярные макрофаги рассматриваются как «альвеолярные часовые», они не только фагоцитируют и обезвреживают бактерии или вредоносные частицы, но и вырабатывают разнообразные биологиче ски активные субстанции и участвуют в инициации иммунных процес сов, взаимодействуя с лимфоидными клетками. Помимо макрофагальных клеток важную роль в иммунных процессах, происходящих в лег ких, играют лимфоциты, которые представлены лимфоидными скопле ниями, - лимфоидной тканью, ассоциированной с бронхами.
Кроме того, в респираторном тракте на всем его протяжении при сутствует секреторный иммуноглобулин А, синтезируемый эпители альными клетками. При некоторых легочных заболеваниях отмечается дефицит секреторного иммуноглобулина А, который может быть
63
РАЗДЕЛ I
врожденным или, при рецидивирующих воспалительных процессах, приобретенным [50, 226].
Обнаружено, что у больных с различным объемом инфильтративного поражения легочной ткани более значительная степень иммуно дефицита развивается при полисегментарной пневмонии. У больных с субсегментарной пневмонией фагоцитарная активность клеток усиле на, а сегментарное поражение легочной ткани характеризуется нор мальной функцией фагоцитоза. При полисегментарной пневмонии фа гоцитарная активность альвеолярных макрофагов и нейтрофилов в значительной степени угнетена. В период реконвалесценции у пациен тов с легким течением заболевания прослеживается тенденция к нор мализации показателей клеточного звена местного иммунитета.
Таким образом, в отсутствие специфических иммунологических маркеров при пневмонии по показателям клеточного, гуморального, фагоцитарного мониторинга можно судить о степени тяжести пневмо нии, прогнозировать осложнения, затяжной характер заболевания и исходы [110, 135].
Рассмотрение всего комплекса влияний агрессивных факторов внешней среды на молодёжь следует начинать с изучения возрастных аспектов формирования организма молодого человека.
Согласно современным представлениям онтогенез - это индиви дуальное развитие организма, совокупность последовательных морфо логических, физиологических и биохимических преобразований, пре терпеваемых с момента зарождения до конца жизни. Индивидуальное развитие подчиняется в целом однонаправленному действию фактора времени. Этапы онтогенеза характеризуются неравномерностью разви тия отдельных функциональных систем организма. Известны попытки биологов и морфологов подойти к обоснованию периодичности онто генеза с использованием преимущественно экологических и морфоло гических критериев. В наиболее общей форме периодизация онтогене за предложена в шкале Н.В. Нагорного (1963 г.) [105].
В жизненном цикле индивидуального развития различают два больших периода: пренатальный и постнатальный. Постнатальное раз витие в свою очередь делится на три больших периода:
1) роста, во время которого происходит постепенное увеличение веса тела и формирование всех особенностей организма (морфологиче ских, физиологических и биохимических);
64
БОЛЕЗНИ ОРГАНОВ Д^1ХАНИЯ
2)зрелости, когда перечисленные особенности достигают полно ценного расцвета и в течение которого они продолжают оставаться в основном однозначными;
3)старости, по преимуществу инволюционный период, характери зующийся уменьшением размеров тела, постепенным ослаблением всех его физиологических функций и, наконец, затуханием жизненного процесса, заканчивающегося смертью [99].
В настоящее время принята следующая возрастная периодизация онтогенеза человека:
•внутриутробное развитие - от 2 до 9 мес;
•период новорожденности (первый месяц жизни);
•грудной возраст (1 мес-1 год);
•раннее детство (1-3 года);
•первое детство (4-7 лет);
•второе детство (8-12 лет - мальчики и 8-11 лет - девочки);
•подростковый возраст (пубертатный период) - 13-16 лет - мальчики и 12-15 лет - девочки;
•юношеский возраст (ювенильный) - 17-21 - мальчики и 16-20 лет - девочки;
•зрелый возраст - 22-60 лет;
•пожилой возраст длится в рамках от 61 - 74 лет;
•старческий возраст - 75-90 лет;
•долгожителями считают людей, которым 90 лет и выше [81].
В онтогенезе человека в полной мере проявляется свойственное всему живому на земле диалектическое единство консерватизма наследственности, обеспечивающего устойчивость видовой организа ции и изменчивости под влиянием конкретных условий существова ния. В генотипе индивида запрограммированы определенные границы возможных отклонений скорости возрастного развития и дефинитив ных размеров тела. Фенотип же формируется под влиянием окружаю щей среды, которая определяет уровень осуществления генетического потенциала роста и развития [206]. Индивидуальные отличия физиче ского развития могут варьировать в широких пределах у детей и под ростков одного и того же календарного (паспортного) возраста. Врачам приходится постоянно учитывать не столько календарный возраст ре бенка, сколько степень его биологического развития. Несоответствие биологического возраста паспортному не является редкостью. Непре рывный онтогенетический процесс идет скачкообразно. Эти скачки
65
РАЗДЕЛ I
называются критическими и характеризуются высокой чувствительно стью организма к различным, в т. ч., адекватным, раздражителям, кроме того, малой резистентностью [99].
Юношеский возраст отмечен сложным комплексом изменений, которые нельзя охарактеризовать лишь бросающимся в глаза интен сивным развитием вторичных половых признаков и свести к этим при знакам и изменениям, наступающим, главным образом, в половых ор ганах растущего организма. Не подлежит сомнению, однако, что в ускорении или замедлении нормального полового созревания реши тельную роль играют условия окружающей среды в широком смысле этого слова [206].
Юношеский возраст (juventas) - от 17 до 21 года (у юношей) отно сится к критическому возрастному периоду. С понятием критических стадий обычно связывается представление об их малой резистентности или высокой чувствительности к действию разнообразных альтерни рующих агентов. Резистентность в критической стадии, согласно об щепринятым представлениям, является более низкой по сравнению с возрастными периодами в целом, предшествующими критической ста дии или следующими за ней. В критической стадии понижаются поро ги чувствительности, в особенности к действию раздражителей, обра зующих новые компоненты среды, с которыми должен начать взаимо действие развивающийся организм. С другой стороны, повышаются уровни ответной реакции к действию раздражителей среды, которые не имеют отношения к последующим раздражителям в новом возрастном периоде. В критической стадии чувствительность или возбудимость не повышается вообще к любым формам раздражения, как принято счи тать, а существенно меняется, избирательно обостряясь к действию лишь определенных факторов. Необходимо, однако, подчеркнуть, что если в критической стадии действие неадекватных раздражителей бу дет достаточно интенсивно, то, естественно, оно затормозит возникно вение нового доминантного состояния, следствием чего явится задер жанное или даже физиологически неполноценное развитие в последу ющем возрастном периоде [99].
Вышеизложенное свидетельствует о том, что юношеский возраст к которому относятся и молодые люди допризывного возраста и при зывники, требует специфического подхода в определении оптималь ных внешне средовых нагрузок и особого подхода при разработке про грамм профилактики и лечения заболеваний.
66
БОЛЕЗНИ ОРГАНОВ Д^1ХАНИЯ
Указанные анатомо-физиологические особенности вполне могут быть основой для возникновения дизадаптационного синдрома вплоть до срыва адаптации, который чаще всего проявляется респираторными заболеваниями различной степени тяжести. Это обусловлено продол жающимся развитием органов дыхания. В пубертате происходит ин тенсивное развитие грудной клетки, дыхательных мышц, рост зон и сегментов легких, разрастание межклеточной соединительной ткани, увеличение размеров ацинусов, эластических и мышечных волокон, преимущественно в стенках альвеол и межальвеолярных пространств. В этом возрасте значительно увеличиваются объем и поверхность лег ких, жизненная емкость, легочная вентиляция, склонность к рестрик тивному типу дыхательной недостаточности [99].
Практические рекомендации по лечению внебольничной пневмонии
Наиболее актуальной для врача является выбор антибактериаль ной терапии, однако кроме назначения самого лечения прежде всего необходимо определиться с тактикой лечения пациента (амбулаторное или стационарное).
Наиболее правильно и полно, по нашему мнению, это представле но в методических рекомендациях «Внебольничная пневмония у взрослых: практические рекомендации по диагностике, лечению и профилактике» (А.Г. Чучалин, А.И. Синопальников, Л.С. Страчунский, Р.С. Козлов, С.А. Рачина, СВ. Яковлев, 2006 г.). Ниже приведены раз делы из методических рекомендаций, в которых отражены принципы терапии ВП.
Выбор места лечения. В соответствии с современными подходами к ведению взрослых пациентов с ВП подавляющее их число может ле читься на дому. В этой связи особое значение приобретает определение критериев или показаний к госпитализации. Известен ряд клинико лабораторных шкал, которые на основании оценки степени тяжести ВП и / или прогноза дают рекомендации по выбору места лечения. Наибольшее распространение в мире получила шкала PORT (pneumoniaе outcomes research team), предполагающая определение 20 клинических и лабораторных параметров, на основании которых уста навливается так называемый индекс тяжести пневмонии (PSI - pneumoniaе severity index), прогнозируется риск летального исхода,
67
Copyright ОАО «ЦКБ «БИБКОМ» & ООО «Aгентство Kнига-Cервис»
Copyright ОАО «ЦКБ «БИБКОМ» & ООО «Aгентство Kнига-Cервис»
РАЗДЕЛ I
|
|
|
|
Т а б л и ц а 7 |
|
Антибактериальная терапия ВП у пациентов в амбулаторных условиях |
|||||
Группа |
Наиболее |
Препарат |
Альтернатив |
|
|
частые |
Комментарий |
||||
больных |
выбора |
ные препараты |
|||
возбудители |
|
||||
|
|
|
|
||
Первая. |
S. pneumoniaе |
Амоксициллин Респираторные |
|
||
Нетяжелая ВП |
М. pneumoniaе |
внутрь или |
фторхинолоны |
|
|
у пациентов в |
С. pneumoniaе |
макролиды |
(левофлокса- |
|
|
возрасте до 60 |
Н. influenzaе |
внутрь1 |
цин, |
|
|
лет без сопут |
|
|
моксифлокса- |
|
|
ствующих |
|
|
цин, ге- |
|
|
заболеваний |
|
|
мифлоксацин) |
|
|
|
|
|
внутрь2 |
|
|
Вторая. |
S. pneumoniaе |
Амоксицил- |
Респираторные Сопутствующие |
||
Нетяжелая ВП |
Н. influenzaе |
лин/ клавула- |
фторхинолоны |
заболевания, влия |
|
у пациентов 60 |
С. pneumoniaе |
нат внутрь или |
(левофлокса- |
ющие на этиоло |
|
лет и старше |
S. aureus |
аоксициллин/ |
цин, мокси- |
гию и прогноз при |
|
и / или с со |
Enterobacteri- |
сульбактам |
флоксацин, |
ВП: ХОБЛ, сахар |
|
путствующими aceae |
внутрь |
гемифлокса- |
ный диабет, цир |
||
заболеваниями |
|
|
цин) внутрь |
роз печени, зло |
|
|
|
|
|
употребление ал |
|
|
|
|
|
коголем, |
|
|
|
|
|
наркомния, дис |
|
|
|
|
|
трофия |
1Следует отдавать предпочтение макролидным антибиотикам с улучшенными фармакокинетическими свойствами (кларитромицин, азитромицин, спирамицин). Макролид^! являются препаратами выбора при подозрении на «атипичную» этиоло гию ВП (С. pneumoniaе., M. pneumoniaе).
2Также может назначаться доксициклин, однако исключительно при подозре нии на «атипичную» этиологию пневмонии, при этом следует учитывать высокий (> 25 %-ный) уровень резистентности к нему пневмококков в России.
В тех случаях, когда у пациента имеют место признаки тяжелого течения ВП (тахипноэ > 30 / мин; систолическое артериальное давле ние < 90 мм рт. ст.; двусторонняя или многодолевая пневмоническая инфильтрация; быстрое прогрессирование очагово-инфильтративных изменений в легких, септический шок или необходимость введения вазопрессоров > 4 ч; острая почечная недостаточность), требуется не отложная госпитализация в ОРИТ.
70
БОЛЕЗНИ ОРГАНОВ Д^1ХАНИЯ
Рекомендации по лечению амбулаторных пациентов
Выбор стартовой антибактериальной терапии. Рекомендации по эмпирической терапии ВП у амбулаторных больных представлены в табл. 7. Среди пациентов, которые могут получать лечение в амбула торных условиях, выделяют две группы, различающиеся между собой по этиологической структуре и тактике антибактериальной терапии.
В первую группу включены больных в возрасте до 60 лет без со путствующей патологии. У этих пациентов адекватный клинический эффект может быть получен при применении пероральных препаратов. В качестве препаратов выбора рекомендуются амоксициллин или макролидные антибиотики. Несмотря на то что in vitro аминопенициллины не перекрывают весь спектр потенциальных возбудителей, в ходе кли нических исследований не выявлено различий в эффективности этих антибиотиков, а также отдельных представителей класса макролидов или респираторных фторхинолонов.
Макролидам следует отдавать предпочтение в первую очередь при непереносимости бета-лактамов или при подозрении на «атипичную» этиологию заболевания (микоплазма, хламидии). В качестве альтерна тивных препаратов у этой группы пациентов рекомендуются респира торные фторхинолоны. Во вторую группу включены лица пожилого возраста (60 лет и старше) и / или пациенты с сопутствующими заболе ваниями, которые влияют на этиологию и являются факторами риска неблагоприятного прогноза при ВП:
•хроническая обструктивная болезнь легких (ХОБЛ);
•сахарный диабет;
•застойная сердечная недостаточность;
•хроническая почечная недостаточность;
•цирроз печени;
•алкоголизм, наркомания;
•дефицит массы тела.
У пациентов второй группы адекватный клинический эффект так же может быть получен при назначении пероральных антибиотиков. Поскольку вероятность этиологической роли грамотрицательных мик роорганизмов (в т. ч. обладающих некоторыми механизмами рези стентности) у этих больных возрастает, в качестве препарата выбора рекомендуется амоксициллин / клавуланат. У пациентов данной кате гории возможно проведение комбинированной терапии бета-лактамами
71