5 курс / Пульмонология и фтизиатрия / Бронхиальная_астма_В_2_томах_Том_2_Чучалин_А

В лаборатории клинической мембранологии, руководимой проф. О.Б.Святкиной, было также показано (Круглый, 1986), что высвобожде­ ние лейкотриенов из лейкоцитов периферической крови больных при воз­ действии индометацином in vit.roспецифично для аспириновой астмы. Этот феномен может быть использован для диагностики так называемой аспи­ риновой астмы. Термин “аспириновая астма” условен, так как у больных реакции возникают не только при приеме аспирина, но и других нестеро­ идных противовоспалительных препаратов, производных салициловой кислоты, пиразолона, индола, угнетающих синтез простагландинов. В ре­ зультате усиливается липоксигеназный путь метаболизма арахидоновой кислоты мембран иммунокомпетентных клеток с образованием и высво­ бождением липидных медиаторов аллергии - лейкотриенов, воздействие которых приводит к типичной клинической картине приступа бронхиаль­ ной астмы. Предполагают, что в основе этих реакций лежат особенности превращения арахидоновой кислоты, метаболическая аномалия.

Выделяют несколько клинических вариантов аспириновой астмы. На­ иболее тяжелый контингент больных —дети с аспириновой триадой (анафилактоидная чувствительность к нестероидным противовоспалительным препаратам, приступы удушья, образование носовых полипов). Диагноз аспириновой астмы у детей нередко затруднен, так как отдельные компо­ ненты “аспириновой триады” могут возникать в течение ряда лет в любой последовательности (Виноградов, 1987). Астматические проявления у де­ тей могут начинаться до появления полипоза носа и анафилактоидной чувствительности к аспирину. К тому же непереносимость аспирина часто встречается у детей с атопической астмой. При этом сочетаются атопиче­ ский и метаболический механизмы развития болезни, что еще более за­ трудняет распознавание непереносимости нестероидных противовоспали­ тельных препаратов. Надо подчеркнуть, что ни один из больных детей до поступления в клинику не имел правильного диагноза. Между тем, рас­ познавание аспириновой астмы совершенно необходимо, так как прием больными указанных препаратов или лекарственных средств, их содержа­ щих (в частности, антасман, теофедрин), чреват тяжелыми осложнения­ ми, развитием анафилактических проявлений, асфиксического синдрома, а иногда драматическими последствиями. Поэтому при лечении детей с аспириновой астмой в связи с тяжестью состояния больных нередко при­ ходится прибегать к назначению кортикостероидной терапии, блокирую­ щей выброс медиаторов аллергии. Это одна из форм гормонозависимой бронхиальной астмы у детей.

А.Г. Чучалин и соавт. (1984) к кортикозависимой бронхиальной астме относят формы заболевания, которые не контролируются традиционной

171

терапией и для достижения и поддержания ремиссии требуется длитель­ ное назначение глюкокортикоидных гормонов.

Мы полностью разделяем это определение, при этом считаем, что в пе­ диатрической практике все формы болезни, которые требуют даже непро­ должительного назначения больным детям гормональных препаратов, сле­ дует квалифицировать как гормонозависимые. Среди больных, госпита­ лизированных в последние годы в нашу клинику, гормонозависимая фор­ ма встречалась, как показали наблюдения М.Е.Дрожжева (1993), у 15-20% детей.

Это очень тяжелый контингент больных, у которых имели место тяже­ лые, не купирующиеся, следующие одна за другой астматические атаки, не уступавшие традиционной терапии, длительные астматические состо­ яния (на протяжении дней, недель и даже месяцев), асфиксический синд­ ром, угрожавший жизни больного. Асфиксический синдром —это наибо­ лее грозное проявление бронхиальной астмы. По наблюдениям нашей клиники, он встречается как у детей старшего (у 6% - Скуратова, 1978), так и раннего возраста (у 8% больных - Черняк, 1986). Асфиксический синдром у детей проявляется крайней тяжестью состояния, резкой дыха­ тельной недостаточностью, возбуждением или помрачением сознания, прекращением кашля, исчезновением хрипов, ослаблением дыхания, воз­ никновением так называемого “немого” легкого.

Асфиксический синдром - основная причина летальных исходов при бронхиальной астме у детей, которая при гормонозависимой астме встре­ чается, как показали отдаленные наблюдения М.Е.Дрожжева, у 6,8% боль­ ных. У больных этот синдром развивается обычно на фоне длительного астматического состояния, при котором отмечен не повышенный (адек­ ватная реакция надпочечников во время приступов), а низкий уровень кор­ тизола в крови, констатирована кортикостероидная недостаточность (Трефилова, 1971; Смородинова, 1977; Черняк, 1986). Заметим, что подавле­ ние синтеза и экскреции кортикостероидов, возможно, связано с возрас­ танием в крови во время астматических приступов (стресс-ситуация) со­ держания опиоидного нейропептида —бета-эндорфина (Лев, 1994). В этой клинической ситуации необходима кортикостероидная терапия. Как сви­ детельствуют наш клинический анализ и опыт, одной из основных при­ чин, приводящих к возникновению катастрофической ситуации и разви­ тию асфиксического синдрома, является неадекватное лечение, отсутст­ вие среди необходимых лекарственных средств кортикостероидных пре­ паратов, форсированное снижение дозировки или полное прекращение их приема (Скуратова, 1978; Черняк, 1986; Дрожжев, 1993).

172

Асфиксический синдром - безусловное показание к немедленному при­ менению кортикостероидных препаратов (в больших дозах парентераль­ но и внутрь). Без их использования нельзя устранить опасность для жизни больного ребенка, избежать перевода в реанимационное отделение, про­ ведения искусственной вентиляции легких. По мнению британских спе­ циалистов, 9 из 10летальных исходов при бронхиальной астме можно было бы предупредить при своевременном включении в комплекс лекарствен­ ных препаратов кортикостероидных средств (Corompton, 1987).

Кортикостероидная терапия способна подавить воспаление, ликвиди­ ровать явления гиперреактивности бронхов. Кортикостероиды являются одним из эффективных средств, снижающих продукцию медиаторов ал­ лергического воспаления. Сейчас установлено, что кортикостероиды, индуцируя синтез липокортинов, ингибируют фосфолипазу А2 и уменьша­ ют возможности для синтеза липидных медиаторов из арахидоновой кисло­ ты. Таким образом, было дано молекулярное объяснение открытия Нобе­ левских лауреатов Ф.Хенча и Э.Кендалла, впервые применивших в 1949 г. в клинике кортизон как противовоспалительное средство (Теппермен Д. и Теппермен X., 1989). Известно, что кортикостероидные гормоны угнета­ ют синтез интерлейкина-4, участвующего в регуляции продукции IgE (Befus et al., 1985).

Удетей, больных гормонозависимой астмой, часто обнаруживаются не­ обратимые пневмосклеротические изменения (Костюченко, Дрожжев, 1994). Об этом же свидетельствуютданные морфологов, указывающих, что с течением времени в стенке бронхов развивается диффузное хрони­ ческое воспаление, утолщение и гиалиноз базальной мембраны, склероз межальвеолярных перегородок (Струков, Серов, 1985). Как показал ана­ лиз, проведенный в нашей клинике О.П.Скуратовой (1978), у всех детей, умерших во время приступов бронхиальной астмы в стационарах различ­ ных городов страны (35 больных), при морфологических исследованиях обнаруживали гнойный бронхит, склерозирование подслизистой и перибронхиальной ткани, их эозинофильную инфильтрацию, разрастание со­ единительной ткани в легких. С современных позиций эти изменения яв­ ляются результатом хронического аллергического воспаления.

Бронхиальная астма у детей иногда сочетается с экзогенным аллергиче­ ским альвеолитом, причинными факторами которого (как и при астме) являются плесневые грибы, протеины птичьего и животного происхожде­ ния, домашняя пыль, сухой корм для рыб, шерсть животных (Нестерен­ ко, 1995). Сочетание этих аллергических болезней легких отягощает тече­ ние каждого из них.

173

Впоследние годы мы диагностируем удетей такие заболевания, как ал­ лергический бронхолегочный аспергиллез, характеризующийся клиниче­ скими проявлениями бронхиальной астмы и экзогенного аллергического альвеолита. Это заболевание обусловлено гиперчувствительностью орга­ низма к антигенам спорообразующего плесневого гриба рода Aspergillus, вегетирующего в бронхах, но не инфильтрирующего легочную ткань.

Воснове бронхолегочного аспергиллеза, как всякого аллергического за­ болевания, лежат иммунные механизмы. При этом обнаруживаются раз­ личные типы аллергических реакций - реагин-(^Е)-зависимые и преци- питин-(^С)-зависимые. В развитии аллергического бронхолегочного ас­ пергиллеза принимают участие и клеточно опосредованные реакции. В па­ тогенезе этого заболевания существенная роль принадлежит активации системы комплемента, стимуляции альвеолярных макрофагов, высвобож­ дению лизосомальных ферментов, оказывающих повреждающее действие на легочную ткань и приводящих к ее фиброзу.

Различные механизмы развития аллергического бронхолегочного аспер­ гиллеза определяют многообразие его клинических проявлений. Эта бо­ лезнь малоизвестна широкому кругу детских врачей. В педиатрической литературе сообщения об аллергическом бронхолегочном аспергиллезе у детей немногочисленны и касаются описаний отдельных наблюдений. Мы наблюдали 20 детей, больных аллергическим бронхолегочным аспергиллезом.

Увсех больных была отмечена неблагоприятная жилищная обстановка. Все эти дети проживали в сырых помещениях, имели тесные контакты с домашними животными, птицами или жили на территориях, расположен­ ных рядом с предприятиями пищевой промышленности - пивоваренным заводом, мясокомбинатом, хлебозаводом. У всех больных имели место приступы бронхиальной астмы, которые часто повторялись, протекали тя­ жело, требовали для своего купирования применения бронхолитических средств, а иногда —кортикостероидных препаратов. Помимо приступов астмы у больных отмечался кашель с отхождением слизисто-гнойной мо­ кроты. Периодически у всех наблюдавшихся нами детей с аллергическим бронхолегочным аспергиллезом отмечались кратковременное повышение температуры тела до 39-40°С, недомогание, слабость, вялость, увеличение физикальных изменений в легких.

Уникальным патогномоничным признаком аллергического бронхоле­ гочного аспергиллеза являются проксимальные бронхоэктазы. Существу­ ет мнение, что проксимальные бронхоэктазы —важный диагностический признак заболевания. Мы согласны с этим представлением. Когда у ре­ бенка, больного бронхиальной астмой, обнаруживают бронхоэктазы, мы

174

думаем о возможности у него аллергического бронхолегочного аспергиллеза.

Иммунологические исследования, дополняя клинические данные, иг­ рают важную диагностическую роль. Существенный диагностический при­ знак аллергического бронхолегочного аспергиллеза - значительное повы­ шение уровня общего IgE. У подавляющего большинства наблюдавшихся нами больных он был повышен и достигал иногда высоких цифр 2000-2200 МЕ/мл, что превышало нормальные значения этого показателя в 10 и бо­ лее раз. Повышенный уровень общего IgE у детей с аллергическим брон­ холегочным аспергиллезом связан, вероятно, с наличием у этих больных специфических IgE к грибам рода Aspergillus. Кроме специфических IgE, у детей были выявлены специфические преципитирующие антитела к гри­ бам рода Aspergillus.

Диагностика аллергического бронхолегочного аспергиллеза у детей ба­ зируется на характерном симптомокомплексе, включающем следующие признаки: наличие частых приступов бронхиальной астмы, повышение температуры тела, периодическое возникновение рецидивирующих ин­ фильтратов в легких, иногда развитие проксимальных бронхоэктазов, по­ ложительные кожные реакции (немедленного и замедленного типов) на грибковый аллерген, эозинофилия в периферической крови и в мокроте, повышенный уровень в сыворотке крови общих IgE, обнаружение специ­ фических IgE-антител к грибам, наличие преципитирующих антител про­ тив грибов рода Aspergillus, выявление в мокроте плесневых грибов.

Об этом свидетельствуют данные всех клиницистов (Slavin et al. 1986), пристально занимавшихся изучением этого заболевания, а также наблю­ дения, проведенные в нашей клинике (Котов, Нестеренко). Следует отме­ тить, что диагностика этого страдания облегчается, если врач помнит о возможности такового.

Анализ показал, что в развитии гормонозависимой астмы у детей, по­ мимо IgE-опосредованной реакции, участвуют и иммунокомплексные ме­ ханизмы, что и определяет тяжесть заболевания, необходимость проведе­ ния кортикостероидной терапии. При этом было показано, что у детей с неполным или недостаточным клиническим эффектом кортикостероид­ ной терапии отмечался наиболее низкий уровень содержания глюкокортикоидных рецепторов в лимфоцитах (Дрожжев,1993). Эти больные тре­ буют назначения более высоких доз препарата, которые неизменно ока­ зываются эффективными. Таким образом, речь идет о наличии у больных дозозависимости, а не об их резистентности к гормональной терапии.

Среди больных, лечившихся в клинике, мы не видели ни одного боль­ ного, положительно не ответившего на назначение кортикостероидных препаратов даже при самых сложных клинических ситуациях. В тех случа­

175

ях, когда терапевтический эффект отсутствовал, диагноз бронхиальной астмы ставился под сомнение, и в дальнейшем удетей обнаруживали иные болезни —шизофрению, истерию, опухоль трахеи, инородное тело в брон­ хах, с которыми приходится дифференцировать бронхиальную астму. Про­ ведение кортикостероидной терапии нередко является жизненно необхо­ димым.

Совершенно справедливо мнение о том, что побочные эффекты в связи с применением кортикостероидов не идут ни в какое сравнение с риском смерти от астмы, что следует остерегаться лишь двух крайностей - кортикофобии и кортикомании.

Более чем три десятилетия тому назад (1963) на основе собственного опыта мы разработали классификацию клинических форм бронхиальной астмы у детей, построенную по классическому принципу А.А.Колтыпина.

Вней отражены тип, тяжесть и течение заболевания.

Уподавляющего числа детей приступы бронхиальной астмы протекают типично - в виде пароксизмов удушья или астматического бронхита. По­ следний следует рассматривать как клинический вариант типичной брон­ хиальной астмы удетей, особенно раннего возраста. Даже у взрослых боль­ ных, как считает А.Г.Чучалин (1990), термины “астматический бронхит”, “астмоидный бронхит” следует использовать только из деонтологических соображений. Атипичные проявления астмы у детей выражаются иногда приступами упорного спазматического кашля, а также острым эмфизема­ тозным вздутием легких без клинически выраженных симптомов удушья.

По тяжести мы различаем легкую, среднетяжелую и тяжелую формы бронхиальной астмы у детей. При этом тяжесть заболевания определяется частотой, характером и продолжительностью приступов, а также наличи­ ем и выраженностью изменений со стороны различных органов и систем организма —функции внешнего дыхания, сердечно-сосудистой, нервной систем, иммунологических и метаболических процессов в межприступном периоде заболевания. В нашей клинике было показано, что в период, сво­ бодный от приступов, у многих больных, особенно при тяжелой бронхи­ альной астме, сохраняются нарушение внешнего дыхания, повышение бронхиального сопротивления, увеличение остаточного объема легких (Розинова,1965; Ардашникова, 1969; Григорьева, 1971), сдвиги окислитель- но-восстановительных процессов (Баканов, 1970). У этих детей в межпри­ ступном периоде обнаруживали гиподинамические нарушения (Калини­ на,1973; Тальпис,1974), атакже констатировали иммунологический и гор­ мональный дисбаланс (Чистяков, 1967; Цветкова, 1970; Трефилова,1971; Нестеренко, 1979; Мизерницкий,1989).

176

Заметим, что в настоящее время большинство международных консен­ сусов основывают классификации бронхиальной астмы, в том числе и у детей, на тяжести и характере обструктивных нарушений. Это позволяет рационализировать терапию.

Течение бронхиальной астмы у детей определяется наличием сопутст­ вующих аллергических заболеваний респираторного тракта (ринит, сину­ сит, трахеит, бронхит, экзогенный альвеолит, плеврит), аллергическими поражениями других органов и систем (аллергические дерматозы, атопи­ ческий нефрит), осложнениями (хроническая эмфизема легких, хрониче­ ское легочное сердце, ателектазы легких, пневмоторакс, медиастинальная и подкожная эмфизема). Все эти осложнения, могущие иметь роковые последствия, мы наблюдали у детей, лечившихся в нашей клинике.

Таблица

Клиническая классификация бронхиальной астмы у детей

в) ателектаз легких г) пневмоторакс д) медиастинальная и

подкожная эмфизема

177

Вдиагнозе заболевания должен быть указан его период: приступный (ос­ трый приступ, астматическое состояние, асфиксический синдром); внеприступный.

Проведенные в последние годы работы, касающиеся клинико-патоге­ нетических особенностей бронхиальной астмы у детей, с одной стороны, подтвердили оправданность этой классификации, а с другой —позволили несколько модифицировать ее с учетом новых данных и положений.

Приведенная здесь рабочая классификация (см. таблицу) не претенду­ ет, разумеется, на исчерпывающую полноту, однако построенная на кли­ нико-патогенетических принципах она может помочь по совокупности клинических и функциональных признаков оценить состояние каждого больного ребенка и в зависимости от особенностей периода болезни, ее типа, тяжести и течения определить пути эффективного лечения.

При атопических формах астмы удетей используют специфическую ги­ посенсибилизацию небактериальными аллергенами. Специфическая те­ рапия у многих детей оказывается эффективной. Вместе с тем отмечают, что специфическая гипосенсибилизация не приводит к излечению от брон­ хиальной астмы. Не считается доказанным положительный эффект от при­ менения бактериальных вакцин (Лихтенштейн, 1983).

В последнее время справедливо подчеркивают, что только современные знания о биохимических механизмах аллергической реакции обладают на­ ибольшим терапевтическим потенциалом, а единственно вселяющий на­ дежду путь терапии - фармакологические воздействия на эти механизмы (Лихтенштейн, 1983). Отсюда значимость в пульмонологической клинике проблем клинической фармакологии, ставящей лекарственную терапию на научную основу.

Замечу здесь, что под термином “клиническая фармакология” Б.Е.Вотчал (1970) понимал, в частности, метод фармакологического мышления врача, проводящего лечение. И с этой точки зрения можно возразить про­ тив схем так называемого поступенчатого плана лечения бронхиальной астмы у детей по степени тяжести заболевания на данном этапе (Лойпольд,1993), хотя эти рекомендации и были приняты международной пе­ диатрической группой Консенсуса по астме (Warner et al., 1992). В них идет речь о применении того или иного медикамента при разных ступенях тя­ жести, критерии которых даны, на наш взгляд, формально и даже арифметично (число приступов в неделю, количество использованных бронходилататоров и т.д.). Надо заметить, что все рекомендации (в том числе и эти) следует использовать лишь как общий ориентир. Однако выбор мето­ дов лечения остается за лечащим врачом с учетом собственного клиниче­ ского опыта и мышления.

178

Влечении детей, больных астмой, должен присутствовать разумный кон­ серватизм, хотя это заключение на первый взгляд может показаться нео­ жиданным. Бронхиальная астма удетей - болезнь “деликатная”, “тонкая”

иопасная, поэтому при ее терапии не оправданы агрессивные методы ле­ чения, хирургические вмешательства на легких, на вегетативной нервной системе.

Трудности лечения детей, больных астмой, нередко порождают непро­ фессиональные и небезопасные предложения так называемых быстроисцеляющих средств и методов лечения. Это отвлекает от тяжелого труда, каким является труд по лечению этих детей и для врача, и для их родителей.

Говоря о лечении бронхиальной астмы у детей надо постоянно помнить слова Б.Е. Вотчала: ’’Нам часто приходится вести корабль нашей терапии между мелями трусости и скалами безрассудства”.

Наш клинический опыт свидетельствует, что в лечении детей с бронхи­ альной астмой можно достичь существенных результатов систематически

ивдумчиво их наблюдая, бережно используя различные лекарственные средства и их сочетания. Речь идет о противовоспалительной терапии, ста­ билизации клеточных мембран (кортикостероиды, кромогликат натрия, фосфоновые соединения), бронхолитических средствах (селективные бета- 2-симпатомиметики, холинолитические препараты, метилксантины корот­ кого и продленного действия), при наличии бактериального воспаления в легких - антибиотические препараты (Сельцова, 1974; Тарасова, 1986; Дрожжев,1993). Однако это не означает (даже при проведении интенсив­ ной терапии) полипрагмазии —одновременного и нередко необоснован­ ного назначения множества лекарственных препаратов.

Новые возможности и перспективы открывают в астмологии поиск и использование при бронхиальной астме фармакотерапевтических средств, направленных, в частности, на торможение трансмембранного перемеще­ ния ионов кальция в иммунокомпетентных клетках, на предупреждение образования и высвобождения некоторых нейропептидов, лейкотриенов, фактора активации тромбоцитов.

Этапное лечение больных предполагает их направление (по строгим кли­

ническим показаниям) в специализированные санатории - местные, мор­ ские, горно-климатические (Догель, 1975; Якушенко, 1985). Однако ни один из методов лечения не имеет и не может иметь самостоятельного зна­ чения, быть единственным.

Дети, больные астмой, нуждаются в длительном лечении (рассчитан­ ном на годы) во все периоды болезни. Нередко положительный терапев­ тический эффект обнаруживается только через несколько лет системати­ ческого лечения и наблюдения (Эльберг, 1969).

179

Проведенные в нашем институте наблюдения показали, что положи­ тельный клинический эффект при рациональном амбулаторном лечении достигается более чем в 80%, а у 19% больных детей приступы не наблюда­ лись 3 года и более (Кашлинская, 1991).

Адекватное лечение в поликлинике исключает необходимость в госпи­ тализации абсолютного большинства больных. Только 6%детей нуждались в стационарном лечении. Иными словами, астма —в основном болезнь амбулаторная. Отдаленные же наблюдения больных спустя 10-15 лет по­ сле выписки из клиники показали, что у всех наших бывших пациентов, достигших зрелого возраста, заболевание продолжается. И на этом осно­ вании трудно согласиться с суждениями о том, что в зрелом возрасте боле­ ют преимущественно не те люди, которые имели этот диагноз в детстве (Лушкевич, 1994). И все же многие из них —те самые люди.

Следовательно, профилактика бронхиальной астмы взрослых должна начинаться уже в детском возрасте.

Итак, бронхиальная астма у детей - сложная и многогранная проблема. На пути ее разработки достигнуты значительные успехи, однако оконча­ тельное ее решение еще впереди.

ЛИТЕРАТУРА

Аллергические болезни у детей. Под ред. М.Я.Студеникина, Т.С. Соколовой, М., 1986. Балаболкин И.И. Бронхиальная астма у детей. М.,1985.

Бережная Н.М., Ялкут С.И. Биологическая роль иммуноглобулина Е.Киев, 1983. Величковский Б.Т. Экологическая пульмонология. Пульмонология. 1991, 1:47-51. Вельтищев Ю.Е.,Святкина О.Б. О роли структурно-функциональных изменений биоло­

гических мембран в патогенезе атопической аллергии у детей. Вопр. охр. мат. 1983,9: 3-9. Вельтищев Ю.Е., Святкина О.Б. Атопическая аллергия у детей. Рос. вестн. перинатол. и

педиатр. 1995,1:4-10.

Домбровская Ю.Ф. Аллергия в патогенезе и клинике респираторной патологии у детей. Инфекционно-аллергические заболевания у детей. М., 1965: 27-43.

ДуеваЛ.А., Мизерницкий Ю.Л. Сенсибилизация к промышленным и химическим аллерге­ нам при бронхиальной астме у детей. Рос.вест.перинат.и педиатр. 1995,1: 25-28.

Звягинцева С.Г. Бронхиальная астма у детей. М., 1958.

Кисель А.А. Общие вопросы педиатрии, терапии и профилактики. Избранные труды. М., 1960: 29-40.

Климанская Е.В., Тюрин Н.А., Сосюра В.Х. Значение эндоскопических исследований при бронхиальной астме и инфекционно-аллергических заболеваниях легких. (9-й Всесоюзный съезд детских врачей). Материалы, 1967: 53-55.

Корнева Е.А.,Шхинек Э.К. Гормоны и иммунная система. JI., 1988.

Олинг А. Иммунологические аспекты патогенеза бронхиальной астмы. Новые аспекты бронхиальной астмы. М., 1981: 25-31.

Пыцкий В.И., Адрианова Н.В., Артамосова А.В. Аллергические заболевания. М., 1991.

180