5 курс / Пульмонология и фтизиатрия / Болезни_органов_дыхания_у_детей_Руководство_для_врачей_Под_ред_С

ИММУНОБИОЛОГИЧЕСКАЯ РЕАКЦИЯ ДЕТСКОГО ОРГАНИЗМА НА РАЗВИТИЕ ОСТРОЙ ПНЕВМОНИИ

Пневмония — инфекционно-воспалительное заболевание, вызывае­ мое условно-патогенными микроорганизмами. Многие из них яв­ ляются нормальными обитателями слизистых оболочек верхних дыхательных путей. Развитию пневмонии, т. е. проникновению микроорганизмов в нижние дыхательные пути и размножению в ТІ их способствуют разные причины, так или иначе нарушающие общие и локальные, защитные механизмы организма. К ним отно­ сятся в первую очередь ОРВИ, сопровождающиеся угнетением системы клеточного иммунитета, локальной продукции секретор­ ных иммуноглобулинов, повреждением слизистых и клеточных мембран, мукоцилиарного эпителия и т. д. Причиной временного нарушения защитных механизмов могут быть и другие факторы, вызывающие стресс-реакцию: переохлаждение, перегревание, пере­ утомление и др.

Нет никаких оснований считать, что развитие пневмонии свя­ зано с исходной, особенно первичной иммунологической недоста­ точностью: все иммунологические показатели, в том числе и не­ специфические факторы защиты, в определенные периоды пневмо­ нического процесса превышают нормальные и оказываются выше, чем при не осложненной ОРВИ. Исключение составляют лишь дети с крайне тяжелыми формами пневмонии, с деструкцией, осложнен­ ной гнойным плевритом. У таких детей содержание иммуноглобу­ линов, особенно основного G-класса, оказывается сниженным, не восстанавливаясь в периоде реконвалесценции, что дает основание подозревать у них исходную гуморальную недостаточность, однако пе доходящую до манифестного первичного иммунного дефицита. Часто у таких больных оказывается сниженным и SIgA [Ботвиньева В. В., 1982, Уланова М. А., 1982, и др.]. Следовательно, иммунотерапия или иммунокоррекция показана только больным с тяжелыми пневмониями и гнойными плевритами, остальные дети і) ней не нуждаются.

Реакция гуморального иммунитета выражается при острых пневмониях в повышении относительного и абсолютного количест­ ва В-лимфоцитов — предшественников антителопродуцирующих плазматических клеток, а также их функциональной активности, что выражается в повышенной продукции иммуноглобулинов. Наи­ более рано повышается содержание IgM — носителя антител пер­ вичного иммунного ответа. Их содержание снижается в периоде репарации, сменяясь нарастанием уровней IgG, куда входят более зрелые антитела вторичного иммунного ответа. При гладком тече­ нии заболевания содеряіание иммуноглобулинов постепенно норма­ лизуется. Сохраняющиеся повышенными уровни иммуноглобули­ нов, особенно IgM, свидетельствуют о продолжающемся воспали­ тельном процессе, хронических очагах ипфекции.

При пневмониях происходит неотчетливая мобилизация гумо­ рального локального иммунитета. О его состоянии принято судить

53

по содержанию иммуноглобулинов в слюне, а также в бронхиаль­ ном секрете. Активация локального гуморального иммунитета в ранние сроки заболевания. Повышается содержание иммуноглобу­ линов всех классов, но наиболее отчетливо SIgA. При этом повы­ шен синтез как молекул IgA, так ж секреторного компонента (SC). Предполагается, что основной защитный механизм секреторных антител заключается в их способности предотвратить адгезию мик­ роорганизмов клетками слизистых оболочек — обязательное усло­ вие развития воспалительного процесса. Колебания секреторных иммуноглобулинов циклические, они нормализуются в периоде ре­ конвалесценции. Появление в секретах обычно отсутствующего IgM указывает на активность и распространенность воспалитель­ ного процесса.

Возрастные особенности гуморального иммунитета при острых пневмо­ ниях выразкаются в более интенсивном синтезе IgM в раннем детском воз­ расте, а для локального иммунитета — в преимущественном синтезе секре­ торного компонента. С возрастом устанавливаются обычные соотношения

целых молекул секреторного IgA н свободного компонента, при которых

содержание секреторного компонента в l'/г раза превышает число молекул

IgA.

Реакция на пневмонический процесс клеточного иммунитета также циклическая и выражается в снижении относительного и абсолютного числа Т-лимфоцитов, определяемых в тесте спонтан­ ного розеткообразования с эритроцитами барана. Возможно, что это не истинное снижение, а лишь угнетение функциональной актив­ ности клеток, блокада их рецепторов различными ингибирующими субстанциями или иммунными комплексами. В периоде репарации число Т-лимфоцитов повышается, их абсолютное число в ряде слу­ чаев начинает даже превышать возрастную норму.

Повреждение эпителия слизистой оболочки дыхательных путей,, резкое его слущивание, сопровождаются регенерацией эпителия, активацией клеточных ферментов, особенно щелочной фосфатазы. Клеточная реакция локального иммунитета при острых пневмони­ ях выражается в накоплении в секретах нейтрофилов, повышении их ферментной активности, фагоцитарной реакции. Увеличивается число альвеолярных макрофагов, их ферментный уровень [Мат­ веева Л. А., 1983].

Одновременное присутствие в организме антигенов и соответ­ ствующих им антител ведет к формированию иммунных комплек­ сов. Их уровень наиболее высок в разгар болезни.

Антигены, вызывающие аптителообразование и входящие в со­ став иммунных комплексов, могут быть разнообразными. Конечно, прежде всего это антигены возбудителей воспалительного процес­ са, а такнїе продукты разрушения собственных клеток организма (« аутоантигены»).

Формирование иммунных комплексов представляет собой один из основных механизмов элиминации чужеродного антигена и восстановления нарушенного гомеостаза. Эффекторными меха­ низмами разрушения являются активированный комплексами

64

комплемент и полинуклеары, подвергающие иммунные комплексы фагоцитозу.

Описанная выше реакция иммунной системы и неспецифиче­ ских факторов защиты у больных острой пневмонией определяется: при статическом анализе данных, т. е. характерна для большинст­ ва больных.

Тем не менее имеются существенные индивидуальные различия в этой реакции, касающиеся как сроков и скорости изменения по­ казателей, так и их выраженности. У отдельных больных, особенно при предшествующих пневмонии ОРВИ, обнаруживается очень резкое угнетение клеточного иммунитета в разгар болезни без вы­ раженной тенденции к нормализации, у других — очень медленно нарастают уровни IgA и SIgA, у третьих не повышается содержа­ ние IgG и др. Возможно, эти моменты создают благоприятные ус­ ловия для развития осложнений, суперинфекций, затяяшого тече­ ния болезни. Течение и исход основного процесса, обусловленного конкретным возбудителем, будет определяться полноценностью специфического иммунного ответа, а не общим уровнем иммуно­ глобулинов или числом Т-лимфоцитов. При высоких показателях всей системы гуморального и клеточного иммунитета все же воз­ можна неполноценность специфического иммунного ответа.

ИММУННАЯ РЕАКТИВНОСТЬ БОЛЬНЫХ С ХРОНИЧЕСКИМИ БРОНХОЛЕГОЧНЫМИ ПРОЦЕССАМИ

Неспецифическая реакция гуморального иммунитета у боль­ ных хронической пневмонией в большинстве случаев проявляется еще большим, чем при острой пневмонии, повышением уровней иммуноглобулинов основных классов и вследствие более длитель­ ной стимуляции. В ряде случаев вообще можно говорить о гипериммуноглобулинемии у больного.

Выявляется повышенное содержание относительного и абсолют­ ного числа В-лимфоцитов. Общее содержание лимфоцитов нормаль­ ное или слегка повышенное, но процент и абсолютное число Т-кле- ток, особенно во время обострения пневмонии, оказываются ониягенными, хотя, возможно, это не истинное снижение, а блокада рецепторов. Определение количества Т-лимфоцитов с использова­ нием соответствующей антиеыворотки к ним позволяет обнару­ жить существенные различия в показателях двух методов. Реак­ ция на фитогемагглютинин циркулирующих лимфоцитов в боль­ шинстве случаев сохранена или немного понижена.

В ротоглоточном и бронхиальном секретах больных хрониче­ ской пневмонией обнаруживаются еще более высокие показатели секреторных иммуноглобулинов, чем при острой. Уровень иммуно­ глобулинов выше при более распространенных процессах, при. большей их активности. Все показатели выше при гнойном эндобронхите по сравнению с катаральным.

Однако среди больных хронической пневмонией чаще выявля­ ются дети с тем или иным нарушением иммунитета. Прежде всего

к*

именно у больных е хроническими заболеваниями органов дыхания наиболее часто обнаруживается первичная иммунная недостаточ­ ность (приблизительно у 3% всех госпитализированных с этой па­ тологией). Чаще эта гуморальная иммунная недостаточность — гипоиммуноглобулияемия, селективный дефицит IgA, реже комби­ нированная.

У детей с первичным гуморальным иммунным дефицитом всег­ да есть и резко выраженная недостаточность местного гумораль­ ного иммунитета, выражающаяся в отсутствии в секрете IgA. Од­ нако одновременно очень высоко содержание в секретах свободно­ го секреторного компонента, Это может даже привести к неверно­ му заключению при определении содержания IgA в секретах с использованием только анти-SG сыворотки (антисыворотка к сек­ реторному компоненту).

Помимо больных с манифестными формами иммунной недоста­ точности, приблизительно у 15—20% больных хроническими пнев­ мониями выявляются дисиммуноглобулинемия, с менее резким, чем при истинном первичном иммунодефиците, снижением имму­ ноглобулинов одного или двух классов и компенсаторным повыше­ нием других. Некоторые исследователи выявляют недостаточность альвеолярных макрофагов как в числовом, так и в функциональном выражении [Походзей И. В. и др., 1975; Матвеева Л. А., 1983].

У больных хроническими пневмониями детей в периоде ремис­ сии бывают сниженными не специфические факторы защиты. Од­ нако все-таки наступает их активация в период обострения, хотя средние показатели таких факторов, как комплемент, пропердин, лизоцим, не достигают цифр, характерных для больных острыми процессами [Михеева Г. А., 1967]. Содержание лизопима в брон­ хиальном секрете повышается, что связано с высвобождением лизоцима из лейкоцитов, особенно в гнойном отделяемом. Возможно, именно поэтому активность лизоцима очень высока у детей пер­ вичным иммунным дефицитом, с обширным гнойным процессом.

Снижение отдельных или нескольких показателей иммунобио­ логической реактивности у больных хронической пневмонией сле­ дует расценивать как вторичную иммунную недостаточность, т. е. следствие длительного течения болезни, а не ее причину. Наибо­ лее ранние показатели вторичной иммунной недостаточности — снижение числа Т-лимфоцитов, уровня сывороточных и секретор­ ных IgA.

Большое значение в формировании хронических пневмоний имеет сни­ жение мукоцилиариого клиренса, в первую очередь за счет нарушения функ­ ции ворсинок, что способствует задержке секрета и размножению в нем условно-патогенных микроорганизмов. Аналогичную роль играют пороки развития легких и бронхов, при которых также нарушается клиренс. Однако* в этих случаях формирование врожденного порока может совпадать с раз­ витием иммунной системы, которая также окажется пораженной. Действи­ тельно, в ряде случаев у детей с пороками обнаруживаются более низкие показатели клеточного иммунитета, низкие уровни сывороточных и секре­ торных IgA, высокое содержание свободного секреторного компонента в секретах.

56

Иммунный статус больных муковисцидозом характеризуется напряжением системы гуморального иммунитета: у больных много В-лимфоцитов, гипериммуноглобулинемия всех классов. Опреде­ ляются высокие титры антител к возбудителям воспалительного процесса. Содержание Т-лимфоцитов нормальное или слегка пони­ женное, реакция на митогены чаще сохранена. Наблюдается акти­ вация локального гуморального иммунитета: содержание секретор­ ных иммуноглобулинов при исследовании слюны превосходит нор­ му почти в 2 раза. Однако ъ броахэальпом содержимом выявляется явный дефицит SIgA, причем больше страдает синтез секреторно­ го компонента эпителиальными клетками: свободный секреторный компонент не выявляется, вся масса IgA в секретах представлена его мономером, лишенным защитных свойств.

СПЕЦИФИЧЕСКИЙ ИММУННЫЙ ОТВЕТ ПРИ БРОНХОЛЕГОЧНЫХ ЗАБОЛЕВАНИЯХ БАКТЕРИАЛЬНОЙ ПРИРОДЫ

Помимо реакции систем гуморального (общего и местного) и кле­ точного иммунитета, характеризующей неспецифический ответ им­ мунной системы на развитие воспалительного процесса, при пнев­ мониях развивается специфический иммунный ответ — выработка антител к антигенам возбудителя и сенсибилизация и накопление специфически реагирующих Т-лимфоцитов.

Поскольку возбудители пневмонического процесса широко рас­ пространены, титры «нормальных» антител к ним имеются и у здоровых людей. В связи с этим при оценке специфического ответа должны приниматься во внимание или нарастающие титры анти­ тел, или титры, превышающие нормальные. Обычно такими титра­ ми можно считать 1:160 и выше. Ни одной из употребляемых в настоящее время серологических реакций не удается выявить ан­ титела у всех больных даже при положительном высеве возбуди­ теля из мокроты или промывных вод бронхов. Вместе с тем и при острых, и при хронических процессах высеваемость возбудителя из очага тесно коррелирует с повышением титров антител к этому микроорганизму. У больных острыми пневмониями обнаружива­ ются преимущественно антитела к пневмококку, на втором месте стоят антитела к гемофильной палочке. При хронических бронхолегочных процессах наблюдается обратная картина: антитела к гемофильной палочке методом встречного электроиммунофореза обнаруживаются приблизительно у половины детей, а к пневмо­ кокку— в 27% случаев.

Продукция антител усиливается с возрастом, особенно отчетли­ во для антитоксинов, в частности стафилококкового а-ант и токсин а. Надо отметить, что стафилококк уступил свое ведущее место как возбудитель острой и хронической пневмонии, но еще нередко обусловливает заболевание у детей до года, выработка антитоксина у которых сильно снижена по сравнению со старшими детьми. Если отсутствие антителообразования является причиной возник­ новения и неблагоприятного течения заболевания, то нельзя ут-

57

іверждать, что достаточно интенсивное антителообразование стано­ вится залогом выздоровления: более высокие уровни антител ооларуживаются при хронических распространенных процессах.

Роль специфического клеточного иммунитета при бактериаль­ ных процессах еще не полностью ясна. Можно только сказать, что его недостаточность является неблагоприятным фактором.

Возможно, что отсутствие четких соотношений между содержа­ нием специфических антител и устойчивостью к возбудителю за­ висит от невозможности вычленения из всей массы антител, выяв­ ляемых обычными серологическими реакциями, истинно протективных. Д л я защиты необходимы сложный комплекс различных реакций, ^ сбалансированность и четкая взаимосвязь.

ИММУНОПАТОЛОГИЧЕСКИЕ ПРОЦЕССЫ ПРИ БРОНХОДЕГОЧНЫХ БОЛЕЗНЯХ

Иммунные механизмы защитно-приспособительные по своей сути в силу диалектического единства несут в себе и элементы повреж­ дения.

Поскольку в настоящее время основным признаком аллергии считают Повреждение, можно заключить, что и иммунные факто­ ры при бронхолегочных заболеваниях обусловливают возможные аллергические реакции. Повреждение МОЯЇЄТ быть вызвано любым иммунным гуморальным и клеточным механизмом. Повреждаю­ щую роль могут играть и не специфические факторы защиты, кото­ рые осуществляют свою завершающую, эффекторпую функцию как

в защитных, так и в иммунопатологических вариантах иммунных реакций.

Большое значение как механизму повреждения придается им­ мунным комплексам, особенно фиксированным тканями или нахо­ дящимся ь межклеточных пространствах. Активированный ими комплеме^ и привлеченные полипуклеары при этом не только разрушают иммунные комплексы с целью их элиминации, но и повреждают клетки, на поверхности которых протекает иммунная реакция.

Выполняя свою функцию элиминации всего генетически чуже­ родного, Сенсибилизированные и активированные Т-клетки могут разрушать инфицированные или измененные клетки организма. Развитию аллергических реакций могут способствовать такие до­ полнительные важные факторы, как нарушения регуляционных систем, биологических барьеров, сосудистой проницаемости, изме­ нения в Системе циклических рецепторов шоковых органов, не го­ воря уже о нарушениях сбалансированности иммунных реакций.

В настоящее время аллергические реакции предлагается оцени­ вать с позиции целостности организма [Адо А. Д., Кравчен­ ко А. Т., ГуЩ1Ш И. С. и др., 1983].

Роль бактериальных аллергенов, присутствующих в организме при хронических пневмониях, в развитии приступов инфекцион- но-аллергіїческой бронхиальной астмы обсуждается в литературе.

68

Глава

4

ДИАГНОСТИКА И СЕМИОТИКА РЕСПИРАТОРНЫХ ЗАБОЛЕВАНИЙ

4.Какой тип нарушения вентиляции преобладает — обструктивний или рестриктивный.

5.Является данный эпизод острым заболеванием или обострением ре­ цидивирующего или хронического процесса.

6.Связано ли заболевание с инфекцией, какую инфекцию (вирусная, бактериальная, грибковая и т. д.) можно считать ведущей.

7. Играет ли аллергия роль в развитии болезни, какой ее тип.

8.Вероятна ли генетическая обусловленность заболевания.

9.Каков возможный прогноз болезни для жизни больного и в отноше­ нии развития стойких изменений.

10.Каким был эффект лечения в прошлом.

Ответ на эти вопросы или по крайней мере на их часть можно полу­ чить иногда уже при первом осмотре больного, что позволяет сузить диффе­ ренциально-диагностический круг, тем самым определить необходимые до­ полнительные исследования.

КЛИНИЧЕСКОЕ ОБСЛЕДОВАНИЕ БОЛЬНОГО

Анамнез. Приступая к обследованию больного с «бронхолегочны­ ми» жалобами, необходимо выяснить в анамнезе жизни те момен­ ты, которые могут иметь отношение к предполагаемому заболева­ нию. Аллергия у ближайших родственников, контакт с больным туберкулезом, муковисцидоз у сибса и другие подобные сведения могут направить мысль врача в нужное русло.

Оценка данных о предшествовавших болезнях часто представ­ ляет значительные трудности. Так, постоянно приходится встре­ чаться с больными, которые в прошлом «часто болели пневмони­ ей»; при проверке обычно оказывается, что диагноз пневмонии ставился без рентгенологического подтверждения, да и «пневмо­ ния» часто не сопровождалась повышением температуры. В подоб.- ных случаях речь обычно идет о повторных бронхитах, нередко с обструктивными признаками, или о рецидивах бронхиальной астмы.

60

При указании на легочный процесс в анамнезе желательно по­ лучить рентгенограммы и данные о функции внешнего дыхания' в прошлом.

Большую ценность могут представлять сведения о связи пред­ шествовавших эпизодов болезни с инфекцией; наличие темпера­ турной реакции помогает решить этот вопрос.

Следует критически относиться к сведениям об эффективности терапии в прошлом. Неэффективность антибиотиков при явно бак­ териальных процессах или эуфиллина при астматическом присту­ пе могла быть связана с недостаточной дозой, и попытка выяснить

родители считают свидетельством хронического заболевания. Не­ редко такие родители с особой тревогой воспринимают сведения о слабоположительной реакции Манту, усилении бронхососудистогО' рисунка или «жестковатом» дыхании.

Оценка состояния таких детей нередко представляет значитель­ ные трудности; расспросы об обстановке, психологическом клима­ те в семье могут выяснить истинную причину тревожного настрое­ ния матери. Наш опыт показывает, что многие родители больных бронхиальной астмой детей неохотно говорят об этом врачу, как бы боясь получить подтверждение диагноза, установленного другим врачом, поэтому иногда приходится задавать много наводящих во­ просов, чтобы выяснить, что респираторные эпизоды сопровожда­ лись признаками бронхоспазма. Некоторые родители детей с тя­ желыми заболеваниями (например, ЦНС) склонны аггравировать. жалобы на состояние органов дыхания. Подчеркивая тяжесть «повторных пневмоний», эти родители как бы уходят от признания: тяжести основного заболевания у их ребенка.

Большое значение имеет выяснение гигиенической обстановки в семье — курение родителей, размер жилой площади, преобладаю­ щую температуру помещения, одежду ребенка (кутание!), двига­ тельный режим. У часто болеющих детей необходимо тщательносопоставить время начала респираторных заболеваний и время: посещения детских учреждений, выяснить возможные очаги ин­ фекции дома (больные хроническим тонзиллитом и т. д.), вероят­ ность заражения ,в транспорте.

Присутствие аллергенов в доме (домашние животные и птицы, рыбы, цветы, ковры) следует уточнять у каждого больного.

Осмотр, Характер дыхания — первый параметр, который сле­ дует изучить, приступая к обследованию респираторного больно­ го. Частота дыхания — важнейший показатель изменения дыха­ тельной функции, ее лучше всего подсчитать у спящего ребенка, хотя это далеко не всегда возможно. В состоянии бодрствования частота дьтхания обычно выше, поэтому важно знать диапазон нормы (табл. 6).

61

"Таблица 6. Частота дыхания во время сна и бодрствования у детей разного возраста

Нередко термин «одышка» применяется для обозначения как учащенного (тахшгаоэ), так и затрудненного или измененного ды­ хания, поэтому следует использовать более точные определения. Уреженное дыхание (брадипноэ) у детей наблюдается редко, на­ пример при метаболическом алкалозе (пилоростеноз) и респира­ торном ацидозе вследствие центрального угнетения дыхания (гид­ роцефалия, отравления снотворными).

В табл. 7 схематически представлены кривые основных типов дыхания.

Глубина дыхания характеризует объем вдыхаемого при каждом •вдохе воздуха. Частота и глубина дыхания могут дать представле­ ние о минутной вентиляции легких.

Увеличение глубины дыхания (гиперпиоэ) хорошо заметно по -экскурсии грудной клетки, но для констатации поверхностного дыхания (гипопноэ) желательно оценить и величину дыхательното объема по данным аускультации или по ощущению выдоха ла­ донью у рта и носа ребенка.

Глубокое дыхание характерно для тяжелой анемии, метаболи­ ческого ацидоза (например, отравления салицилатами, передози­ ровка ингибиторов карбоангидразы — диакарба), респираторного

.алкалоза; такие же изменения дыхания свойственны больным с увеличенным мертвым пространством. Поверхностное дыхание может быть вызвано болью, например, при сухом плеврите.

Ритм дыхания у здорового ребенка не бывает абсолютно регу­ лярным, дыхание варьирует как по частоте, так и по глубине. Пе­ риодически ребенок производит глубокий вдох, что иногда беспо­ коит родителей; считается, что такие вдохи выполняют антиателектатическую функцию.

У недоношенных детей нередко наблюдается периодическое дыхание с апноэ до 15 с, о чем подробно оказано в главе 1. При его длительности более 20 с речь идет уже о приступах апноэ; они обычно сопровождаются брадикардией и служат основной причи­ нной внезапной смерти.

Дыхание Чейна — Стокса и Биота в детском возрасте наблюда­ ется обычно лри тяжелых повреждениях головного мозга.

162