РазделXi Вторичные амины на примере мапротилина

Тема 21. Из вторичных аминов, доступных для современной клинической практики, следует выделить четырехциклический антидепрессант мапротилин (лудиомил^®). Препарат обладает максимально выраженной способностью блокировать обратный захват норадреналина и в меньшей степени серотонина.

Его холинолитические и адренолитические влияния слабее, чем у ТЦА, а эффективность в терапии депрессивных расстройств сопоставима с ними. Мапротилин может широко использоваться для лечения депрессий как в стационарной практике, так и амбулаторной, для больных пожилого возраста. Оптимальная среднесуточная доза варьирует в пределах 125-200 мг/сут при начальной дозе 25-50 мг/сут.

Все три- и тетрациклические антидепрессанты лишь по редким клиническим показаниям с осторожностью следует назначать при тяжелых заболеваниях печени и почек, гиперплазии или аденоме предстательной железы, закрытоугольной глаукоме.

21.1.Описанные свойства гетероциклических антидепрессантов с достаточно мощной эффективностью в терапии депрессивных расстройств, но частыми побочными эффектами существенно ограничивали и ограничивают их применение в практике врачей соматической медицины. Между тем современные образовательные материалы по распознаванию и терапии депрессивных расстройств, созданные большой группой психиатров разных стран, в рамках деятельности Всемирной психиатрической ассоциации и Международного комитета по профилактике и терапии депрессивных расстройств, ориентированы на то, чтобы врачи первичной медицинской сети, других медицинских специальностей умели правильно диагностировать и лечить различные типы клинических депрессий.

Эти материалы также преследуют цель научить распознаванию депрессивных расстройств психотерапевтов, клинических психологов социальных работников, медицинских сестер, юристов, работающих в здравоохранении, чтобы они могли выявить депрессивные признаки и правильно сориентировать человека на адекватную медицинскую или психотерапевтическую помощь.

Данные рекомендации стали в последние годы более выполнимыми в связи с представлениями о значимой роли серотонина в патофизиологии депрессии, благоприятном фармакологическом профиле многих новых антидепрессантов и их безопасном длительном применении.

Раздел 12

Селективные ингибиторы пресинаптического нейронального обратного захвата серотонина (СИОЗС).

Тема 13..Эти антидепрессанты рассматриваются в лечении депрессивных расстройств в качестве первой линии терапии как в психиатрической, так и в общесоматической практике. До недавнего времени эффективная и безопасная психофармакотерапия депрессивных расстройств в широкой медицинской практике тормозилась немало беспокоящими пациентов побочными эффектами традиционных трициклических антидепрессантов, особенно при длительном приеме. В попытке обойти фармакологические ограничения многие препараты этого спектра назначались в меньших дозах, чем терапевтические. Как показали исследования, субпороговые, или неадекватные дозы ТЦА (25-50 мг/cут амитриптилина) могут назначаться потому, что врачи иногда неправомерно расценивают более высокие дозы как токсические или предполагают, что их применение вызовет отказ от приема у пациентов. Кроме того, существует проблема токсичности ТЦА при передозировке, при которой 2-недельная терапия такого рода может оказаться фатальной по своим последствиям.

13.1 Однако низкие дозы этих препаратов тоже имеют серьезные по своим последствиям недостатки и могут увеличивать риск суицидальности и резистентности депрессии к дальнейшей терапии. Между тем, как уже указывалось ранее, ТЦА в правильно подобранных оптимальных терапевтических дозах во многих случаях хорошо переносятся и являются эффективными средствами в лечении депрессивных расстройств, особенно в стационарных психиатрических условиях.

12.3. СИОЗС представлены 5 основными антидепрессантами – так называемой «большой пятеркой»: флуоксетин (прозак^®, продеп^®, портал^®, профлузак^®, фрамекс^®), сертралин (золофт^®, люстрал^®), флувоксамин (феварин^®, фаверин^®,флоксифрал^®), пароксетин (паксил^®, сероксат^®, дероксат^®), циталопрам (ципрамил^®,серопрам^®, ципрам^®). СИОЗС имеют разную химическую структуру, но они объединены одним механизмом действия – мощным влиянием на пресинаптический нейрональный обратный захват серотонина. Экспериментально было показано, что по силе этого действия некоторые СИОЗС располагаются следующим образом: пароксетин, сертралин флувоксамин, флуоксетин. Это действие селективных серотонинергических антидепрессантов вытекает из концепции о значении дефицита серотонина в патогенезе депрессий. По уровню селективности влияния на реаптейк серотонина распределение имеет другой характер: циталопрам, сертралин, пароксетин, флувоксамин, флуоксетин.

Тема 14. СИОЗС обладают малым сродством или его отсутствием к адренергическим (альфа₁,альфа₂,бета), м-холинергическим, допаминергическим, гистаминергическим, серотонинергическим (5НТ_1А, 5НТ_1В, 5НТ2), ГАМК и бензодиазепиновым нейротрансмиттерным рецепторам . Они не ингибируют моноаминоксидазу. На нейрональный захват норадреналина и дофамина оказывают слабое действие. Они не обладают седативным действием, а также не имеют антихолинергического, судорожного и кардиотоксического эффектов. Для большинства больных с депрессией, особенно в амбулаторных условиях, начальная стартовая доза для флуоксетина, пароксетина и циталопрама является 20 мг/сут, для сертралина и флувоксамина 50 мг/сут - эффективная доза в начальной и поддерживающей терапии умеренной и выраженной депрессии. Наиболее оптимальными терапевтическими дозами для первой группы серотониергических антидепрессантов являются 40-60 мг/сут при тяжелых депрессиях и 100-150 мг/сут - для второй группы.

14.1 Режим наращивания дозировок должен быть постепенным, поскольку многие пациенты из-за побочных эффектов прекращают лечение. По эффективности эти антидепрессанты не уступают трициклическим, имеют широкий спектр терапевтической эффективности при различных подтипах депрессивных расстройств и характеризуются значительно более безопасным и легче переносимым профилем побочных эффектов с хорошим качеством жизни после терапии депрессивного эпизода. Удобство в приеме препаратов этой группы, малый спектр взаимодействия c лекарствами, применяющимися при лечении сердечно-сосудистой и цереброваскулярной патологии, практическое отсутствие кардиотоксических эффектов сделали их чрезвычайно популярными в лечении депрессивных расстройств, которые часто сопровождают ишемическую болезнь сердца, постинфарктные состояния, гипертоническую болезнь и постинсультные состояния. Итак СИОЗС является препаратами первой линии терапии депрессий в любых условиях: антидепрессанты первой линии терапии депрессивных расстройств: высокая эффективность и безопасность применения при лечении различных депрессивных расстройств; удобство приема в фазах продолжающейся и противорецидивной терапии после перенесенного депрессивного эпизода; эффективность при депрессиях с булимией и навязчивостями; отсутствие противопоказаний в лечении депрессивных расстройств после инфаркта и инсульта; отсутствие антихолинергических эффектов, которые ранее препятствовали широкому применению антидепрессантов при депрессиях коморбидных с соматическими заболеваниями; низкий уровень взаимодействия с медикаментами, применяющимися в соматической медицине; отсутствие психической и физической зависимости, а также синдрома отмены после прекращения приема.

СИОЗС используются также при лечении биполярных депрессий. Например, было показано, что флуоксетин эффективнее имипрамина на 29%, а многие пациенты, до того не реагирующие на терапию ИМАО, ТЦА и литий, показали эффективность при лечении СИОЗС .

Аналогичные ситуации мы наблюдали и в нашей клинике. Эти антидепрессанты были высоко результативны в лечении депрессий, сопровождающихся повышенным аппетитом. Большая приверженность к терапии данными препаратами была отмечена у женщин, которые набирают большой вес в период депрессии. В целом, при сравнительных исследованиях СИОЗС и ТЦА в два раза больше пациентов, получающих трициклические антидепрессанты, не смогли продолжать лечение из-за побочных эффектов .