- •СПИСОК СОКРАЩЕНИЙ
- •ПРЕДИСЛОВИЕ
- •1.1. Современные подходы к оценке специфичности непсихотических психических расстройств
- •1.3. Некоторые общебиологические подходы к анализу невротических расстройств*
- •1.6. Краткое обобщение
- •2.1. Предболезненные и начальные проявления психических расстройств невротического уровня
- •2.2. Индивидуально-типологические особенности и невротические расстройства
- •2.7. Непсихотические психические расстройства, обусловленные действием промышленных вредностей
- •2.9. Краткое обобщение
- •3.1. Общие вопросы современной психофармакотерапии
- •3.4. Применение гепатотропных препаратов для лечения больных с непсихотическими депрессивными расстройствами
- •3.5. Краткое обобщение
- •ЗАКЛЮЧЕНИЕ
- •Список литературы1
Глава 2 Непсихотические психические расстройства в клинической практике
возможно допустить, что среди разных групп больных с невротическими и соматоформными расстройства ми имеются лица с теми или иными характерными для синдрома хронической усталости иммунологичес кими нарушениями. Их коррекция ведет к редукции болезненных расстройств. В этом проявляются патоге нетическое неспецифическое «психотропное» действие иммунотропных препаратов и их потенцирующее вли яние на собственно психофармакологическое действие психотропных препаратов.
2.9. Краткое обобщение
Непсихотические психопатологические проявления невротического уровня наблюдаются при различных ситуациях социально-психологической дезадаптации человека, обусловленной не только психогениями, но и экзогенными, соматогенными и эндогенными процес сами. Они являются первыми «индикаторами» любого неблагополучия человека. Феноменология невротичес кой симптоматики, в первую очередь тревожное напря жение, неврастенические и субдепрессивные расстрой ства, а также вегетативные дисфункции и нарушение системы «сон-бодрствование», может быть отнесена к неспецифическим проявлениям нарушения инди видуального барьера психической адаптации. С кли нической точки зрения она отражает начало любого состояния психической дезадаптации, которое может в дальнейшем как редуцироваться, так и получить даль нейшее развитие, приводящее к выраженным болезнен ным нарушениям. Функциональные интегрированные возможности барьера психической адаптации, как было показано в главе 1, формируются разными биологичес кими и социально-психологическими системами ж из недеятельности человека, создавая динамически изме няющуюся защитную структуру. Вне зависимости от конкретной причины ослабления или «прорыва» адап тационного барьера и «запуска» патогенетически обус ловленных механизмов неврозогенеза (причин гораздо больше, чем вызванного ими следствия) патологическое
185
Рекомендовано к изучению сайтом МедУнивер - https://meduniver.com/
Предболезненные состояния и пограничные психические расстройства
состояние при непсихических нарушениях невротичес кого уровня развивается достаточно универсально от предболезненных состояний к хронифицированным и стабилизированным формам болезненных расстройств. Феноменологически это определяет следующий кон тинуум: предболезненное состояние — невротическая реакция — невротическое состояние (невроз) — пато логическое развитие личности. Представленный ряд болезненных проявлений характеризуется динамикой наименее специфических феноменологических нару шений в сторону формирования все более сложных психопатологических образований. Обратное спонтан ное или терапевтическое развитие невротических рас стройств, с точки зрения их клинического выражения, идет в противоположном порядке — от сложных и менее специфических симптомов и синдромов к более простым и неспецифичным. В этом находит свое отра жение общепатологическая закономерность развития и редукции болезненных нарушений — от начального, «простого» (когда возможны профилактические приос танавливающие патологический процесс мероприятия) к «сложному» (требующему серьезных оперативно-тера певтических воздействий). При любом проявлении пси хической дезадаптации, в том числе и при развитии различных неспецифических и относительно специ фических непсихотических психических расстройств (пограничных психических нарушений), «срабатывает» комплекс гомеостатических и адаптирующих реакций. Они включают широкий круг как социально-приспо собительных (в первую очередь при психогениях), так и биологических механизмов (к ним относят эндок ринное, иммуномодулирующее действие, систему перекисного окисления липидов, комплекс биохимических изменений и др.)- Действие лекарственных препара тов, как и психотерапии, и социально-корригирующих воздействий, может стимулировать эти процессы. Под их влиянием происходит в первую очередь нормали зация эмоционального состояния, снятие тревожного напряжения и сопровождающих его многозвеньевых компонентов биохимических изменений. При этом во многих случаях наблюдается снижение интенсивности
186
Глава 2 Непсихотические психические расстройства в клинической практике
и нормализация всех других патологических проявле ний. На основании этого можно считать, что тревога и тесно связанные с ней Неспецифические невротические расстройства (неврастения, субдепрессия, вегетативные дисфункции, расстройства системы «сон-бодрствова ние»), будучи универсальными клинически опреде ляемыми проявлениями психической дезадаптации, являю тся наиболее характерными для клинической диагностики показателями развития непсихотической симптоматики невротического уровня.
18/
Рекомендовано к изучению сайтом МедУнивер - https://meduniver.com/
Глава 3. Вопросы специфичности и неспецифичности действия психофармакологических препаратов у больных с непсихотическими психическими расстройствами
Обращение к рассмотрению вопросов общего и специфи ческого в терапии психических расстройств обусловлено прежде всего необходимостью понимания того, что мно жество различных экзогенных, психогенных и эндоген ных факторов вызывает достаточно ограниченное число психопатологических проявлений, требующих различ ных терапевтических подходов. Как было показано в двух предыдущих главах, при поиске объяснений этого необходимо обратиться к общепатологическим законо мерностям, отмечавшимся во многих исследованиях теоретических проблем медицины. Они заключаются в том, что организм человека отвечает на любые стрес совые раздражители путем параллельной активации трех контролирующих гомеостаз систем — нервной, эндокринной и иммунной. При этом эффект активации проявляется не только соматическими, но и невроти ческими реакциями, изменением поведения, характера сна, когнитивных процессов и т.д.
Если физиологический стресс (эустресс) активирует деятельность органов и систем, повышает резистентность организма к различным патогенным факторам и являет ся необходимым условием существования, то аномальное течение генерализованного адаптационного синдрома (дистресс) может вызывать развитие эндогенных процес сов, требующих дополнительной адаптации не только к самому стрессовому воздействию, но и к стресс-индуци- рованным нарушениям. При этом формируются психо соматические реакции, к которым могут быть отнесены астенические и другие Неспецифические психические расстройства, сопровождаемые признаками нарушения иммунных реакций. В этих случаях важное место зани
188
Глава 3 Вопросы специфичности и неспецифичности действия
мает индивидуальное реагирование на ту или иную ситуацию, а также на прием лекарственных препаратов. В монографии «Специфические и Неспецифические фак торы в психофармакологии» канадский исследователь М. Ринкель (1963) впервые вполне обоснованно показал значение личностных особенностей, являющихся «важ ными детерминантами ответа на лекарственное лече ние» и на эффективность терапии. И.П. Лапин (2001), детально рассматривая стратегию и тактику применения психотропных препаратов, обращает внимание на то, что фенотипно одинаковые личностные проявления могут иметь генетически разную базу. С этим связана инди видуально-специфическая реакция и, соответственно, эффективность на прием лекарственного препарата.
При рассмотрении общего и относительно частного общебиологического и клинического действия современ ных лекарственных средств у больных с непсихотическими психическими расстройствами необходимо учитывать два основополагающих вопроса. Во-первых, специфичность для той или иной патологии имеющихся у больных нару шений и, во-вторых, специфичность общего и элективно го антиневротического, вегетотропного, нейротропного и соматотропного действия лекарственных препаратов.
Значимость этих вопросов определяется тем, что современная нозологическая, синдромологическая и симптоматическая оценка психопатологических про явлений, как уже отмечалось, отражая клиническую реальность, не базируется на детальных представлени ях о структурных и функциональных этиопатогенетических механизмах патологического процесса.
В обобщенном виде можно считать, что лечение боль ного с психическими расстройствами, как и многих других заболеваний, направлено:
■на причины, вызвавшие заболевание (этиотропная, специфически действующая терапия);
■на патогенетические механизмы, обусловливаю щие возникновение и течение заболевания (патоге нетическая, в основном неспецифически действую щая терапия);
■на компенсаторные механизмы, опосредованно способствующие формированию приспособления
189
Рекомендовано к изучению сайтом МедУнивер - https://meduniver.com/
Предболезненные состояния и пограничные психические расстройства
к продолжающемуся болезненному процессу (ком пенсаторная неспецифическая терапия).
Собственно этиотропная специфическая терапия исполь зуется в психиатрии редко, главным образом из-за неяс ности факторов, имеющих причинное значение для воз никновения психических заболеваний. Наиболее часто применяется патогенетическая терапия, направленная на те или иные известные или гипотетические механизмы заболевания. Обычно патогенетические лечебные мероп риятия тесно взаимосвязаны с компенсаторной терапией.
К этиотропной терапии, способствующей устране нию причины заболевания и используемой при лече нии психических расстройств, относятся мероприятия, проводимые в целях устранения различных инфекци онных, соматических, неврологических заболеваний, последствий травм головного мозга, сопровождающих ся как психотическими, так и непсихотическими пси хопатологическими проявлениями. С помощью всего арсенала современных лечебных методов и средств (противомикробные, противопаразитарные, противовирус ные, сердечно-сосудистые препараты, ноотропы, гор моны, нейрохирургические методы и др.), устраняя причину и прямые последствия основного заболевания или травмы, можно добиваться редукции сопровож дающих их психических расстройств. В истории пси хиатрии наиболее явно это наблюдалось при лечении психических расстройств при прогрессивном парали че. Основополагающим в этом случае стало выявле ние связи перенесенного сифилиса и прогрессивного паралича, протекающего со специфической картиной нервных и психических расстройств. М алярийная тера пия прогрессивного паралича, предложенная в 1917 г. J. Wagner, современные средства профилактики сифи лиса, его раннее и эффективное лечение имеющимися сейчас средствами лишили психиатров контингента больных с такими частыми в недавнем прошлом и роко выми диагнозами, как сифилитическая неврастения, сифилитический менингит, галлюцинаторная, парано идная и многие другие формы сифилиса.
К этиотропной терапии могут быть отнесены и неко торые методы психотерапии и социально-психологичес
190
Глава 3 Вопросы специфичности и неспецифичности действия
кой коррекции состояния у больных с психогенными расстройствами. Устранение вызвавшей невротические реакции и состояния психотравмирующей ситуации или изменение отношения к ней больного обычно непос редственно, в тесной временной связи способствует и обратному развитию психопатологических проявлений. Назначение лекарственных средств, включая весь арсе нал психофармакологических препаратов, в этих случа ях может быть отнесено к вспомогательным лечебным мероприятиям.
Патогенетическая терапия при психических заболе ваниях носит обычно неспецифический характер: доста точно эффективные лекарственные и нелекарственные средства (биокорректоры) и терапевтические мероприя тия используются при различных заболеваниях и пси хопатологических состояниях.
Назначение психофармакологических препаратов и других лечебных средств в первую очередь способствует редукции тех синдромов и симптомов, к которым, с кли нико-терапевтической точки зрения, они имеют тропизм, т.е. на которые оказывают клинически выявляемое тера певтическое воздействие. Вслед за этим нормализуется вся клиническая картина с обратным развитием осталь ной симптоматики. Это, на первый взгляд, согласуется
сизвестным положением о симптомах-мишенях приме нительно к действию психотропных препаратов, в соот ветствии с которым наиболее адекватная оценка эффек тивности лекарственных средств в психиатрии связана
свидоизменением под их действием отдельных симп томов. Однако симптомы-мишени являются лишь пер вым ориентиром для подбора, по образному выражению G.E. Kuhne, Н. Rennert, ключа (необходимого лекарства) к замку (к имеющемуся психическому расстройству). Выраженность эффекта всякий раз зависит от особеннос тей симптома и его места в динамике болезненной карти ны в целом. Такое понимание характера терапевтичес ких «симптомов-мишеней» является, вероятно, наиболее правильным для определения существа симптомотропного и нозотропного действия всех «психоактивных» лечебных средств и методов. Их действие вряд ли всякий раз следует пытаться уложить в рамки «симптоматичес-
191
Рекомендовано к изучению сайтом МедУнивер - https://meduniver.com/