4. Самоподготовка к занятию:

- цель самоподготовки – студент должен знать строение и функционирование бронхолегочной системы, основные жалобы, данные физикального осмотра пациентов с патологией данной системы, план обследования пациента, построение сестринского диагноза.

- Работа с методической разработкой кафедры:

Пневмония – воспалительный процесс инфекционной природы, протекающий с преимущественным поражением альвеол.

Выделяют: внебольничная и внутрибольничная пневмония.

Основные жалобы: повышение температуры, кашель вначале сухой, далее со слизисто-гнойной мокротой, иногда ржавой; одышка смешанного характера; боль в грудной клетке, усиливающаяся при кашле.

Рекомендуемое обследование:

• Физикальное обследование

• Рентген грудной клетки

• Общий анализ крови

• Бактериологическое исследование мокроты

Цель лечения и ухода: нормализация температуры, облегчение тяжести кашля, уменьшение одышки, исчезновение боли при кашле.

Эпидемиология пневмонии: пневмококки, стафилококки, стрептококки,кишечная палочка, энтерококк, протей, легионелла, респираторные вирусы, микоплазмы.

Ведение пациентов в зависимости от тяжести: легкая – на дому (снижение стоимости лечения); средней тяжести – в стационаре; тяжелая – в отделении интенсивной терапии (спасение жизни пациента).

Критерии тяжелой пневмонии (АТС, 2001): «Большие» (потребность в MV; прогрессирование > 50% за 48 ч; септический шок; ОПН) и «малые» (САД≤90/ДАД≤60; ЧД≥30; РаО2 / FiO2 < 250; > 2 долей) критерии.

Принципы лечения: 1. Антибиоткотерапия: при легкой – 1 антибиотик в/м по результатам бактериологического исслеования мокроты, до результата - амоксиклав, при тяжелой - амоксиклав в/в или Цефотаксим в/в илиЦефтриаксон в/в илиЦефепим в/в + макролид в/в.

Острый бронхит – преимущественно инфекционного происхождения воспалительное заболевание бронхов, проявляющееся кашлем (сухим или с выделением мокроты) и продолжающееся не более 3 недель

Эпидемиология связана с эпидемией гриппа и других респираторных вирусных болезней. Пики заболеваемости: конец декабря и начало марта.

Основные жалобы: кашель (92%), выделение мокроты (62%), ринорея (50%), боль в горле (50%), слабость (48%), головная боль (46%), одышка (42%), озноб (38%).

Цель лечения и ухода: облегчение тяжести кашля, снижение продолжительности кашля, возвращение к труду.

Достижение цели: 1.Обучение пациента: информировать о профилактике ОБ (личная гигиента, ежегодная противогриппозная профилактика; 2. Облегчение выделения мокроты. 3. Обратить внимание на устранение вредных факторов окружающей среды (дым, пыль). 4. Информировать о неэффективности антибиотикотерапии вирусной инфекции (способствует возникновению антибиотикоустойчивых штаммов микроорганизмов)

Принципы медикаментозного лечения:

• ЛС, подавляющие кашель (кодеин) – в случаях мучительного кашля

• Бронходилататоры при изнуряющем кашле, особенно при бронхиальной гиперактивности (дистанционные хрипы) – сальбутамол в ингаляторе

• Антибиотикотерапия – при явных признаках бактериального поражения (гнойная мокрота, нарастание одышки).

Хронический бронхит - прогрессирующее заболевание, характеризующееся воспалением и морфологической перестройкой слизистой бронхов и протекающее с обострениями и ремиссиями.

• Хронический продуктивный кашель ≥ 3 мес на протяжении ≥ 2 лет

• Исключение другой патологии (туберкулез, ЗСН и др.)

Эпидемиологмя обострения: Частые (75-90%)

• Haemophilus influenzae

• Streptococcus pneumoniae

Более редкие

• Staphylococcus aureus

• Enterobacteriaceae

  • Пожилые, выраженная БО

• Pseudomonas aeruginosa

  • бронхоэктазы

Критерии обострения:

• Увеличение объема выделяемой мокроты

• Появление гнойной мокроты

• Появление или усиление одышки

Рекомендуемое обследование:

• Физическое исследование

• Исследование бронхиальной проходимости (ОФВ₁)

• Рентген грудной клетки (исключение пневмонии)

• Общий анализ крови

• Бактериологическое исследование мокроты (не обязательно)

Основные антибактериальные препараты:

- простой (катарральный) ХБ основные средства: амоксициллин; альтернативные средства: доксициклин и амоксициллин/клавуланат.

- осложненный ХБ: >60 лет и/или сопутствующая патология и/или частые обострения (более 3 в год) и/или ОФВ₁ <50%:

основные средства - амоксициллин/клавуланат, левофлоксацин и моксифлоксацин

альтернативные средства – цефиксим, цефтриаксон, доксициклин.

- тяжелый ХБ + бронхоэктазы

Основные средства – фторхинолоны, моксифлоксацин, ципрофлоксацин, левофлоксацин

Альтернативные средства – цефтазидим, цефепим.

ХОБЛ - заболевание, характеризующееся не полностью обратимым ограничением воздушного потока (бронхиальной обструкцией), которое, как правило, неуклонно прогрессирует и вызвано воспалительной реакцией легочной ткани на воздействие патогенных частиц или газов.

Факторы риска развития:

• Внутренние: генетическая предрасположенность (например, дефицит α₁-антитрипсина), гиперреактивность дыхательных путей, нарушения роста легочной ткани

• Внешние: курение, промышленная пыль и химические вещества, загрязнение окружающей среды (в т.ч. бытовое), инфекции, социально-экономический статус.

Рекомендуемое обследование:

1. Спирография: Обязательным критерием диагноза ХОБЛ является: величина отношения ОФВ1/ФЖЕЛ <70% после ингаляции бронходилататора.

Степени тяжести ХОБЛ:

1. Легкая - ОФВ₁ ≥ 80% от должного

2. Среднетяжелая - 50% ≤ ОФВ₁ < 80%

3. Тяжелая - 50% ≤ ОФВ₁ < 80%

4. Крайне тяжелая - ОФВ₁ < 30%

2. Рентгенография органов грудной клетки (для исключения других заболеваний дыхательной системы)

3. Оценка обратимости бронхиальной обструкции

4. Анализ газов артериальной крови

5. Определение уровня α₁-антитрипсина

6. Исследование мокроты

Цели ухода:

Краткосрочные: облегчение симптомов, лечение осложнений

Долгосрочные: профилактика прогрессирования болезни, профилактика обострений, профилактика осложнений, повышение толерантности к нагрузкам, устранение факторов риска (отказ от курения, борьба с вредными факторами среды на производстве – профилактика профессиональных заболеваний органов дыхания, предотвращение респираторных инфекций), обучение пациентов и программы легочной реабилитации, кислородотерапия.

Лечение ХОБЛ в зависимости от тяжести:

1. Установление факторов риска, вакцинация против гриппа (от группы риска до крайне тяжелой степени)

2. Дополнительно короткодействующие бронходилататоры (от легкой до крайне тяжелой).

3. Дополнительно регулярная терапия 1 или более длительно действующим бронходилататором + дополнительная реабилитация (от среднетяжелой о крайне тяжелой)

4. Дополнительно ингаляционные глюкокортикоиды при повторных обострениях (от тяжелой до крайне тяжелой)

5. Дополнительно постоянная кислорожотерапия (при крайне тяжелой степени).

Бронхиальная астма - хроническое воспалительное заболевание дыхательных путей, в котором принимают участие многие клетки и клеточные элементы. Хроническое воспаление обусловливает развитие бронхиальной гиперреактивности, которая приводит к повторяющимся эпизодам свистящих хрипов, одышки, чувства заложенности в груди и кашля, особенно по ночам или ранним утром. Эти эпизоды обычно связаны с распространенной, но изменяющейся по свое выраженности обструкции дыхательных путей в легких, которая часто бывает обратимой либо спонтанно, либо под действием лечения.

Факторы развития астмы:

Внутренние: генетическе (гены, предрасполагающие к атопии или к бронхиальной гиперреактивности, ожирение, мужской пол,

Внешние: аллергены: аллергены помещений (клещи домашней, пыли, шерсть животных, аллергены тараканов, плесневые грибы); внешние аллергены (пыльца, грибы), инфекции (вирусные), профессиональные сенсибилизаторы, курение (активное и пассивное), загрязнение воздуха внутри и снаружи помещений, питание.

Цели ухода:

• Краткосрочные:

• Уменьшение выраженности симптомов

• Улучшение функции легких

• Долгосрочные:

• Улучшение функции легки

• Предотвращение развития обострений

• Уменьшение необходимости применения лекарственных препаратов

• Обучение больных навыкам самолечения.

Принципы лекарственной терапии (пути введения)

- Ингаляционный (В2-агонисты, антихолинергические, кромоны, кортикостероиды)

- Пероральный (В2-агонисты, теофиллины, антилейкотриеновые, кортикостероиды, антигистаминные – при сочетании с другими атопическими заболеваниями)

- Парентеральный (кортикостероиды, аминофиллин, В2-агонисты).

Уровни контроля над бронхиальной астмой:

характеристики	Контролируемая БА (все нижеперечисленное)	Частично контролируемая БА (любое проявление в течение любой нед.)	Неконтролируемая БА
Дневные симптомы	Нет или ≤2 эпизодов в нед	>2 эпизодов в неделю	Наличие 3 или более признаков частично контролируемой БА в течение любой недели
Ограничение активности	Нет	любые
Ночные симптомы/пробуждение	Нет	любые
Потребность в препаратах неотл.пом.	Нет или ≤2 эпизодов в нед	>2 эпизодов в неделю
Функция легких (ОФВ1)	Нормальная	<80% от должного
Обострения	Нет	1 или более в год	1 в течение любой нед

Базисные разделы для повторения, полученные на смежных дисциплинах: студент должен повторить разделы «Теории сестринского дела»: сестринский процесс, формирование сестринского диагноза; нормальной и патологической физилогии, анатомии человека, изучающие вопросы строения и функционирования дыхательной системы в норме и патологии; «пропедевтики внутренних болезней»: расспрос, физикальное обследование пациентов с бронхолегочной патологией.

Вопросы для повторения и изучения при подготовке к занятию:

1. Основные жалобы пациента с патологией дыхательной системы.

2. Данные физикального осмотра легочной системы в норме.

3. Лабораторные и инструментальные методы диагностики в пульмонологии.

4. Легочные синдромы (повышенной воздушности, уплотнения легочной ткани, обтурационного и компрессионного ателектаза, жидкости и воздуха в плевральной полости).

5. Назовите существующие проблемы пациента с пневмонией, бронхитами, бронхиальной астмой и ХОБЛ.

6. Назовите потенциальные проблемы пациента с пневмонией, бронхитами, бронхиальной астмой и ХОБЛ.

7. Наиболее частые сестринские диагнозы в пульмонологии.

8. Составить план сестринской помощи больному пневмонией, бронхитами, бронхиальной астмой и ХОБЛ.

9. Профессиональные заболевания бронхолегочной системы.

10. Основные группы лекарственных препаратов, используемых в пульмонологической практике.

11. Оснащенность пульмонологического отделения.

12. Вопросы диспансеризации и реабилитация больных.

13. Какие критерии лежат в основе оценки сестринкой деятельности при лечении больных пневмонией, бронхитами, бронхиальной астмой и ХОБЛ.

Ситуационная задача: Пациент К., 62 лет, автомеханик поступил в пульмонологическое отделение с жалобами на: сильную одышку, усиливающуюся даже при минимальной нагрузке (застилание кровати), препятствующую нормальному приему пищи, разговору, эпизодический кашель, отделение мокроты зеленого цвета, ощущение нехватки воздуха, редкие эпизоды головокружения, слабость, разбитость. Анамнез: профессиональные вредности: работа на холоде, контакт с химическими веществами (бензин и т.д.); вредные привычки: курит по 2 пачки сигарет в день в течение 35 лет; употребляет алкоголь до 0,5 л/неделю. Резкое усиление одышки в течение 4-х последних дней на фоне очередной «простуды». Одновременно, по словам пациента, появился кашель, начала отделяться мокрота желто-зеленого цвета, стал отмечать слабость, разбитость. Вчера после небольшого усилия (помог жене заклеить окна) отметил сильную одышку «мне даже показалось, что я сейчас задохнусь».

Вопросы:

1. Какой стаж курения у пациента?

2. Что говорит в пользу диагноза ХОБЛ у пациента?

3. Цели лечения ХОБЛ у данного пациента?

Ответы:

1. - 70 пачко-лет

2. Длительный кашель по утрам. Эпизоды одышки при нагрузке и/или выраженная одышка на фоне респираторной инфекции. Курение в анамнезе/контакт с вредными веществами (газами).

3. Краткосрочные: облегчение симптомов (уменьшение выраженности одышки, прекращение чувства нехватки воздуха, прекращение выделения гнойной мокроты, устранение слабости). Долгосрочные цели: Профилактика и лечение обострений. Улучшение качества жизни (повышение переносимости нагрузок).

Тесты:

1. Диагноз хронический бронхит можно поставить при наличии

а) продуктивного кашля более 2-х месяцев в течение 3-х лет

б) продуктивного кашля более 3-х месяцев в течение 2-х лет

в) непродуктивного кашля более 3-х месяцев в течение 2-х лет

2. Легкая степень тяжести ХОБЛ ставится при

а) ОФВ₁ ≥ 80%

б) 50% ≤ ОФВ₁ < 80%

в) ОФВ₁ < 50%.

\3. Контролируемая астма если ночных симптомов нет, а дневные симптомы:

а) не более 4 в неделю

б) не более 3 в неделю

в) нет или не более 2 в неделю

Рекомендованная литература:

Основная литература.

1. Котельников Г.П. Сестринское дело. Уч. пособие для фВСО /под ред. Котельникова Г.П/ - Самара: «Перспектива». - 2004. - 504с.

2. Мартынов А. И. Внутренние болезни./А.И. Мартынов/. Т.1. – Т.2. – 3-е издание, - М.-2005. – Т.1., Т.2.

3. Гулова С.А. Медицинская сестра: Практическое руководство по сестринскому делу/ С.А. Гулова, Т.Ф. Казакова, И.Е. Галахова и др. / -СПб . - 2004. - 392 с.

Дополнительная литература.