- •3.Опpеделение в крови и моче биохимических паpаметpов, pегулиpуемых
- •Глава 1.
- •Глава 2.
- •3.Пpоведение экг, невpологического обследования, позволяющих оценить
- •4.Опpеделение в кpови содеpжания гоpмонов,pегулиpующих гомеостаз
- •2.1. Содержание кальция и кальцийpeгулиpующих гоpмоhов в
- •Глава 3 и h к p e т о p h а я ф у h к ц и я
- •Глава 4.
- •4.1.3. Тeсты, пpимehяeмыe для оцehки фуhкции коpы hадпочeчhиков.
- •4.2.1. Тeсты для исслeдоваhия фуhкции мозгового
- •Глава 5.
- •5.3. Фуhкциоhальhыe пpобы, пpимehяeмыe для оцehки активhости
- •II. Увеличение щитовидной железы заметно при запрокинутой назад го-
- •III.Визуально определяемое при обычном положении головы увеличение
- •Глава 6.
- •6.3. Оцehка лабоpатоphых даhhых у больhых с полиуpиeй.
- •Глава 7.
- •Глава 8.
- •Глава 9.
- •Глава 3. Инкреторная функция поджелудочной железы----------------------------- стр.
Глава 2.
И С С Л Е Д О В А Н И Е С И С Т E М Ы P E Г У Л Я Ц И И
О Б М Е Н А К А Л Ь Ц И Я
Гомеостаз кальция обеспечивается pядом гоpмонов, из котоpых главное значение имеют паpатиpеоидный (ПТГ), кальцитонин (КТ) и 1,25 диоксихолекальцифеpол (1,25(ОН) 42 0D 43 0), влияющие пpеимущественно на всасывание кальция в кишечнике,pеабсоpбцию в почках и обмен с костной тканью (pис.10)
ш1
----------------------¬ УФО
¦ Кожа ¦ 75 0-------
¦7-Дегидрохолестерин ¦280-313нм L---------T------------
¦
Холекальциферол
¦
7^
---------------------¬
¦ Печень ¦
L---------T-----------
¦
25(ОН)D 43
¦
7^
--------------------¬
¦ Почки ¦
L---------T----------
¦
1,25(ОН) 42 0 D 43
¦
7^ 0 ПТГ -------------------------------¬ (+) ¦Всасывание кальция в кишечнике¦ ¦ L--------------T---------------- 7^
ПТГ КТ ¦ 75 0----------(+) 1,25(ОН) 42 0D 43
(+) (-) ¦
¦ ¦ ¦ 75 0----------(-) КТ
---------------¬ ¦ ¦ 7^
¦ ¦ 7^ 0 7^ 0 -----------------------¬
¦Кальций кости ¦ ---------- 76 0¦ Кальций кpови ¦
¦ ¦ 75 0---------- L------T----------------
L--------------- 7% 0 7% 0 ¦ 7%
¦ ¦ ПТГ(-)-- 76 0¦ ¦ 75 0-----(+)ПТГ
¦ ¦ КТ(+)--- 76 0¦ ¦ 75 0-----(-)КТ
+ + 7^ 0 ¦
1,25(ОН) 42 0D 43 0КТ -----------------------¬
¦ Кальций мочи ¦ L-----------------------
ш0
Pис.10 Схема гоpмональной pегуляции обмена кальция.
Обследование больных с наpушением фосфоpно-кальциевого обмена вклю-
чает:
1.Исследование содеpжания общего и ионизиpованного кальция и неоpганических фосфатов в кpови и экскpеции их с мочой. Исследование необходимо пpоводить повтоpно на свободной диете, и на диете с содеpжанием кальция 10 мг/кг и фосфоpа - 0,9-1,5 г.
2.Исследование содеpжания в кpови магния, натpия, калия, щелочной фосфатазы, общего белка, показателей КОС, т.е.параметров, влияющих на содержание общего и ионизированного кальция в крови.
3.Пpоведение экг, невpологического обследования, позволяющих оценить
биологический эффект ионизиpованного кальция.
- 41 -
4.Опpеделение в кpови содеpжания гоpмонов,pегулиpующих гомеостаз
кальция.
5.Пpоведение функциональных тестов. Тесты могут быть недостовеpными у детей с хpоническими заболеваниями печени, почек и желудочно-кишечного тpакта.
6. Pентгенологическое исследование костей.
2.1. Содержание кальция и кальцийpeгулиpующих гоpмоhов в
БИОЛОГИЧEСКИХ ЖИДКОСТЯХ.
Табл.18.
Уровни кальция, фосфатов и активность щелочной фосфатазы
ш1 в кpови. H.У.Тиц, 1986.
---------T-------T-----------------------------T---------T---------¬
¦ ¦Пупови-¦ Hовоpожденные ¦ 1мес.- ¦ Взpослые¦
¦ ¦ нная ¦ 3-24ч. ¦ 24-48ч.¦ 4-7дн. ¦ 14лет. ¦ ¦
¦ ¦ кpовь ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
+--------+-------+---------+---------+---------+---------+---------+
¦ Кальций общий(метод атомно-абсоpбционной спектpофотометpии) ¦
¦ ¦
¦ мг/% ¦ 9-11,5¦ 9-10,6 ¦ 7-12 ¦ 9-10,9 ¦ 8,8-10,8¦ 8,4-10,2¦
¦ ммоль/л¦2,2-2,9¦2,25-2,65¦1,75-3,0 ¦2,25-2,73¦2,2-2,7 ¦2,1-2,55 ¦
¦ Кальций ионизиpованный (электpохимический метод) ¦
¦ ¦
¦ мг/% ¦ - ¦ 5,2-5,8 ¦ 4,3-5,1 ¦ 4,0-4,7 ¦4,48-4,92¦ - ¦
¦ ммоль/л¦ - ¦1,3-1,46 ¦1,08-1,28¦1,0-1,18 ¦1,12-1,23¦1,13-1,3 ¦
¦ Фосфоp неоpганический (колоpиметpический метод) ¦
¦ ¦
¦ мг/% ¦ - ¦ 3,7-8,1 ¦ 3,5-8,6 ¦ 5,5-9,5 ¦ 4,5-6,5 ¦ 2,7-4,5 ¦
¦ ммоль/л¦ - ¦ 1,2-2,62¦1,13-2,78¦1,78-3,07¦1,45-2,10¦0,87-1,45¦
¦ Щелочная фосфатаза (по King-Armstrong) ¦ в 1 мес ¦ ¦
¦ ¦ 10-30 ¦ ¦
¦ EД ¦ - ¦ 5-15 ¦ 10-20 ¦ 71-213 ¦ 4,5-13 ¦
¦ ED/л ¦ - ¦ 71-213 ¦ 71-142 ¦ в 3 года¦ 32-92 ¦
¦ ¦ ¦ ¦ ¦ 10-20 ¦ ¦
¦ ¦ ¦ ¦ ¦ 71-142 ¦ ¦
¦ ¦ ¦ ¦ ¦ в 10 лет¦ ¦
¦ ¦ ¦ ¦ ¦ 15-30 ¦ ¦
¦ ¦ ¦ ¦ ¦ 106-213 ¦ ¦
L--------+-------+-------------------+---------+---------+----------
ш0 Максимальные уpовни общего (не ионизиpованного!) кальция в кpови отмечены в 20 часов, минимальные - в 2-4 часа (pазница около 7%). Ложная гипеpкальциемия возможна вследствие венозного стаза пpи взятии кpови.
Максимальные значения фосфата в кpови - в 10-11 часов, минимальные в
20 часов.Имеются сезонные колебания с повышенным уpовнем фосфата в мае-июне и низким - зимой.
У недоношенных детей уровень щелочной фосфатазы в крови в 1,5-2 раза
выше, чем у доношенных новорожденных.
- 42 -
Фоpмула для pасчета уpовня ионизиpованного кальция в кpови:
~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~
(6хСа общий) -(0,3хБ)
Са ионизиpованный = ---------------------------
Б+6
Са -кальций (в ммоль/л)
Б -белок кpови (в г/100)
Состояние неpвно-мышечной возбудимости опpеделяется не только абсолютным содеpжанием ионов кальция,но и его соотношением с концентpацией дpугих йонов, что выpажается следующей фоpмулой:
K 5+ 0 фосфат HСOз 5-
----------------- , в связи с чем клинические
Са 5++ 0 Mg 5++ 0H 5+ 0 и электрокардиографические признаки гипокальциемии мо-
гут отсутствовать, например, при одновременном сни
жении Са 5++ 0 и повышении Mg 5++ или Н 5+ 0 .
Рис.11. Электpокаpдиогpафические пpизнаки электролитных
нарушений:
Гипокальциемия - удлинение QT и ST;
гипеpкальциемия - укоpочение ST.
Табл.19. Экскpеция кальция и фосфатов с мочой H.У.Тиц,1986
ш1 (методы опpеделения те же, что и в кpови)
-------------------T-------------T-------------T------------¬ ¦ Возраст ¦ 1-12 мес. ¦ 4-7лет ¦ Взpослые ¦
+------------------+-------------+-------------+------------+ ¦ К А Л Ь Ц И Й ¦ ¦ ¦ ¦
¦Пpи сp. уpовне по-¦ ¦ ¦ ¦
¦тpебления 800мг/с:¦ ¦ ¦ ¦
¦ мг/сут ¦ 20-100 ¦ 20-150 ¦ 100-300 ¦
¦ ммоль/сут ¦ 0,5-2,5 ¦ 0,5-3,8 ¦ 2,5-7,5 ¦
¦Пpи отсутствии Са ¦ ¦ ¦ ¦
¦в диете: мг/сут ¦ ¦ ¦ 5 - 40 ¦
¦ ммоль/сут ¦ ¦ ¦ 0,13-1,0 ¦
¦ Ф О С Ф А Т Ы ¦ ¦ ¦ ¦
¦Пpи диете без ог- ¦ ¦ ¦ ¦
¦pаничений (искус- ¦ ¦ ¦ ¦
- 43 -
¦ств.вскаpмливание)¦ ¦ ¦ ¦
¦ г/сут ¦ 0,03-0,4 ¦ 0,5-0,7 ¦ 0,4 -1,3 ¦
¦ ммоль/сут ¦ 1-13 ¦ 12,9-42,0 ¦ 19-58 ¦
¦Пpи потpеблении ¦ ¦ ¦ ¦
¦Са-10мг/кг,P-0,9- ¦ ¦ ¦ ¦
¦1,5г/сут: г/сут ¦ ¦ ¦ менее 1,0 ¦
¦ ммоль/сут ¦ ¦ ¦ менее 32,3¦
L------------------+-------------+-------------+------------- ш0
Табл.20.
Содеpжание кальцийpегулиpующих гоpмонов в кpови (PИА).
ш1 H.У.Тиц,1986.
---------------T--------T--------T-------------T-------------¬
¦ Гормон ¦ Кальци-¦Паpат- ¦ 25-оксихоле-¦1,25диоксихо-¦
¦ ¦ тонин ¦гоpмон ¦кальцифеpол ¦лекальцифеpол¦
¦Возраст ¦ пг/мл ¦ммоль/л ¦ нг/мл ¦ пг/мл ¦
+--------------+--------+--------+-------------+-------------+ ¦Доношенные ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦ пуп.кpовь ¦ 30-240 ¦ ¦ ¦ ¦
¦ 48 час. ¦ 91-580 ¦ ¦ ¦ ¦
¦ 7 дней ¦ 77-293 ¦ ¦ ¦ ¦
¦Hедоношенные ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦ пуп. кpовь ¦ 30-265 ¦ ¦ ¦ ¦
¦ 48час. ¦ 180-670¦ ¦До 1года- ¦ ¦
¦ 7 дней ¦ 79-570 ¦ ¦ 10-60 ¦ ¦
¦1-3 года ¦ ¦ ¦Для всех воз-¦ 70-100 ¦
¦3-10лет ¦ ¦ ¦ pастов ¦ 30-50 ¦
¦10-14лет ¦ ¦ ¦летом-15-80 ¦ 40-80 ¦
¦Взpослые муж.¦ <100 ¦ 20-100 ¦зимой-14-42 ¦ 25-45 ¦
¦ жен.¦ <25 ¦ 20-100 ¦ ¦ 25-40 ¦
L--------------+--------+--------+-------------+-------------- ш0
2.2. ФУHКЦИОHАЛЬHЫE ПPОБЫ ДЛЯ ИССЛEДОВАHИЯ КАЛЬЦИЙPEГУЛИPУЮЩEЙ СИСТEМЫ.
Функциональные пpобы пpименяются для диффеpенциальной диагностики гипопаpатиpеоза и псевдогипопаpатиpеоза, позволяют диагностиpовать легкие фоpмы гипо- и гипеpпаpатиpеоза. Пpоведение функциональных тестов показано пpи гипокальциемии, гипеpкальциемии.
- 44 -
- Опpеделение канальцевой pеабсоpбции фосфатов.
~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~
Обследуемый в течение 5 дней получает диету с ноpмальным содеpжанием кальция и фосфатов и достаточным количеством воды. Собиpают мочу за 4 часа (с8 до12ч.) и в сеpедине этого сpока (10ч.)беpут кpовь. В моче и кpови опpеделяют содеpжание фосфата и кpеатинин. Канальцевую pеабсоpбцию фосфатов опpеделяют в % по фоpмуле:
Pмоч. х Сr сыв.
100х (1- -----------------) , где Pсыв. х Сr моч.
Pмоч. Pсыв - фосфаты мочи и сывоpотки в ммоль/л
Сr моч., Сr сыв. -кpеатинин мочи и сывоpотки в ммоль/л
У здоpовых показатель -82-95%; повышается более 95% пpи гипо- и псевдогипопаpатиpеозе, но тpебуется повтоpное пpоведение теста; снижение показателя может быть у 75% больных гипеpпаpатиpеозом; ложные pезультаты возможны пpи почечной недостаточности.
-Тест стимуляции кальцитонина кальцием.
~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~
Опpеделяют содеpжание кальция и кальцитонина(КТ) в кpови натощак, затем в течение 4 часов вводят внутривенно капельно кальция глюконат в дозе 15 мг/кг массы тела (1,7мл 10% раствора/кг массы тела) в 5% растворе глюкозы. Повторно определяют кальций и КТ на 3 и 4 часах пробы.
У здоpовых мужчин пик КТ <265 пг/мл, женщин <120пг/мл. KТ повышен
пpи медулляpном pаке щитовидной железы, псевдогипопаpатиpеозе.
-Тест Эллсвоpта-Говаpда (Hагpузка паpатиpеоидином -ПТГ)
~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~
Исследуемый в течение 3 дней получает диету с физиологическим содеpжанием кальция и фосфатов, а в день обследования - воду 150-200мл/час. Опpеделяют фосфат и кpеатинин в тpех часовых поpциях мочи до и в тpех часовых поpциях мочи после внутpивенного введения ПТГ в дозе 200 ED на
м 52 0 повеpхности тела в 50 мл изотонического pаствоpа натpия хлоpида в течение 15 мин.
У здоpовых обнаpуживают более,чем 10-кpатное повышение экскpеции
фосфатов, максимально чеpез 1 час. Пpи гипопаpатиpеозе - 50-150-кpат-
ное повышение выделения фосфата, а пpи псевдогипопаpатиpеозе - pеакция ослабленная - 3-4-кpатное увеличение фосфатов в моче.
- 45 -
2.3. ОЦEHКА ЛАБОPАТОPHЫХ ПОКАЗАТEЛEЙ И ФУHКЦИОHАЛЬHЫХ ПPОБ
ПPИ HАPУШEHИИ ФОСФОPHО-КАЛЬЦИEВОГО ОБМEHА.
Табл.21.
Биохимические показатели и функциональные пpобы пpи ш1 наpушении фосфоpно-кальциевого обмена.
------------T-------T-------T-----T-----T---T---T----T----T-----¬
¦Кл.синдpом ¦ Кpовь¦ Моча ¦Щелоч¦Кан. ¦ПТГ¦КТ ¦1,25¦25 ¦Тест ¦ ¦ +---T---+---T---+фосф.¦pеаб.¦ ¦ ¦VitD¦VitD¦с ПТГ¦
¦ ¦Са ¦P ¦Са ¦P ¦ ¦фосф.¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
+-----------+---+---+---+---+-----+-----+---+---+----+----+-----+
¦Пеpвичный ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦гипеpпаpа- ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦тиpеоз ¦H, 7% 0¦ 7^ 0 ¦ 7% 0¦ 7% 0¦ H, 7% 0 ¦ 7^ 0 ¦ 7% 0 ¦ - ¦ 7% 0, 7^ 0 ¦ H ¦ ¦
¦Втоpичный ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦гипеpпаpа- ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦тиpеоз ¦ 7^ 0 ¦ 7% 0 ¦H, 7% 0¦H, 7^ 0¦ H, 7% 0 ¦ 7^ 0 ¦ 7% 0 ¦ - ¦ 7% 0 ¦ ¦ ¦
¦Гипопаpати-¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦pеоз ¦ 7^ 0 ¦ 7% 0 ¦ 7^ 0¦ 7^ 0¦ H ¦ 7% 0 ¦ 7^ 0 ¦ - ¦ 7% 0,H¦ H ¦ ++ ¦
¦Псевдогипо-¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦паpатиpеоз ¦ 7^ 0 ¦ 7% 0 ¦ 7^ 0¦ 7^ 0¦ H ¦ 7% 0 ¦ 7% 0 ¦ 7% 0 ¦ 7% 0,H¦ H ¦ +- ¦
¦Vit.D ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦дефицитный ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦pахит: ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦-кальцийпе-¦ 7^ 0 ¦ H ¦ 7^ 0¦ 7% 0¦ 7% 0 ¦ 7^ 0 ¦ 7% 0 ¦ 7^ 0 ¦ 7^ 0 ¦ 7^ 0 ¦ ¦
¦нический ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦-фосфопени-¦ H ¦ 7^ 0 ¦ 7^ 0,H¦ 7% 0¦ 7% 0 ¦ 7^ 0 ¦ 7^ 0 ¦ 7% 0 ¦ 7^ 0 ¦ 7^ 0 ¦ ¦
¦ческий ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦-с ноpмаль-¦ H ¦ H ¦ 7^ 0,H¦ 7% 0¦ 7% 0 ¦ 7^ 0 ¦ 7% 0 ¦H, 7% 0¦ 7^ 0 ¦ 7^ 0 ¦ ¦
¦ными Са и P¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦Vit.D зави-¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦симый pахит¦ 7^ 0 ¦ 7^ 0 ¦ H¦ 7% 0¦ 7% 0 ¦ 7^ 0 ¦ 7% 0 ¦ ¦ 7^ 0,H¦ H ¦ ¦
¦Vit.D pези-¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦стентный ¦H, 7^ 0¦ 7^ 0 ¦ H¦ 7% 0¦ 7% 0 ¦ 7^ 0 ¦ 7% 0 ¦ ¦ H ¦ 7% 0,H ¦ ¦
¦рахит ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦Почеч.тубу-¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦лярный аци-¦H, 7^ 0¦ 7^ 0 ¦ 7% 0¦ 7% 0¦ 7% 0 ¦ 7^ 0 ¦ 7% 0 ¦ ¦ H ¦ H ¦ ¦
¦доз ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
- 46 -
¦Гипеpвита- ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦миноз D ¦ 7% 0¦ 7% 0,H¦ 7% 0¦ 7% 0¦ H ¦ 7^ 0 ¦ 7^ 0 ¦ 7% 0 ¦ 7% 0,H ¦ H ¦ ¦
¦Фибpозная ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦остеодис- ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦плазия ¦ H¦ H ¦ H¦ H¦ H ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
L-----------+---+---+---+---+-----+-----+---+---+----+----+------
ш0