5 курс / Госпитальная педиатрия / Оформление_истории_развития_ребенка_ф_112_у_Яковлева_Л_В_,_Бурангулова
.pdf2. Заполняем данные контрольной карты диспансерного осмотра
(поля, выделенные зеленым цветом), сохраняем (Рис.16).
Рис. 16.
70
3. Добавляем сопутствующие диагнозы, льготы и дату контрольного
посещения, сохраняем (Рис. 17).
Рис. 17.
71
Рекомендовано к покупке и изучению разделом по профилактике заболеваний сайта https://meduniver.com/
4. При необходимости, карту диспансерного осмотра любого постав-
ленного на учет пациента можно найти во вкладке «Поликлиника» — «Диспансерное наблюдение» — «Контрольные карты диспансерного наблюдения: поиск» (Рис. 18).
Рис. 18.
2.8. СХЕМА ЭПИКРИЗА НА ПОДРОСТКА, ПЕРЕДАВАЕМОГО ВО ВЗРОСЛУЮ СЕТЬ
Передача медицинской документации на детей, достигших 18летнего возраста, из детских амбулаторно-поликлинических учреждений в амбулаторно-поликлинические учреждения общей сети осуществляется ежеквартально, по графику.
Регламентирует передачу Приказ МЗ РФ N92н от 07.03.18г. «Об утверждении Положения об организации оказания первичной медико-
санитарной помощи детям». Передача детей, состоящих на диспансерном учете, осуществляется очно, комиссионно, заведующим отделением и соответствующим специалистом комиссии по приему подростков и оформ-
ляется актом передачи.
72
На всех детей, достигших 18-летнего возраста, оформляются и пере-
даются в амбулаторно-поликлинические учреждения общей сети форма N025/у "Медицинская карта пациента, получающего медицинскую помощь в амбулаторных условиях", содержащая:
переводной эпикриз;
карту профилактических прививок (ф.063/у, распечатанную из программы «Промед»);
данные последнего осмотра узких специалистов и лабораторноинструментальных исследований (ОАК, ОАМ, ЭКГ, ФОГ).
Схема переводного эпикриза на подростка
Ф.И.О.__________________________________________________________. Дата рождения____________. Адрес_________________________________.
Перенесенные заболевания: _______________________________________.
Наследственность:_______________________________________________. Состоит на «Д» учете с диагнозом: __________________________________
с ____________года. Последнее обострение заболевания: _____________. Стационарное лечение за последние 2 года: __________________________. Употребление алкоголя _______, наркотиков _______, курение_________.
Медицинское обследование за _______ год
Доврачебное обследование |
Специалист |
Диагноз МКБ |
|||
Длина тела: |
см. |
Педиатр |
|
||
Масса тела : |
кг. |
Эндокринолог |
|
||
ИМТ: |
|
|
Психиатр |
|
|
Ах |
Р |
V |
F L |
Андролог |
|
|
|
|
|
|
|
Ах |
Р |
Ма |
Ме |
Гинеколог |
|
|
|
|
|||
ЧСС за 1 мин. |
Ортопед |
|
|||
ЧД за 1 мин. |
|
|
|
||
АД |
|
/ |
мм.ст.ст. |
Офтальмолог |
|
ЭКГ: |
|
|
|
Невролог |
|
ОАК: |
|
|
Стоматолог |
|
|
ОАМ: |
|
|
ЛОР |
|
|
Анализ кала на яйца глистов: |
Хирург |
|
|||
Флюрография: |
|
|
Данные вакцинации:______________________________________________.
73
Рекомендовано к покупке и изучению разделом по профилактике заболеваний сайта https://meduniver.com/
Данные осмотра педиатра: Жалобы:________________________________________________________.
Объективный статус: _____________________________________________.
Диагноз:________________________________________________________. Группа здоровья:___________физкультурная группа:__________________. Физическое развитие:_____________________________________________. Нервно-психическое развитие:_____________________________________. Половое развитие:________________________________________________.
Рекомендации по дальнейшему наблюдению:
режим дня, питания;
рекомендации по профориентации;
вакцинация;
план диспансерного наблюдения по выявленной патологии.
Дата |
Подпись врача |
|
Примерный образец эпикриза на подростка, |
|
передаваемого во взрослую сеть |
Детская поликлиника №______________
Эпикриз на подростка
Иванов Михаил Петрович, 01.01.2006г.р., адрес: г. Уфа, ул. Гагарина,
д. 7
Перенесенные заболевания: ОРВИ (ежегодно, до 2 раз за год), двусторонний средний отит (2009г.), аденоидит (2009г.), аллергический ринит (2010г.), ветряная оспа (2012г.).
Наследственность не отягощена.
Состоит на «Д» учете с диагнозом: Подковообразная почка (2008г.). Пиелоэктазия слева (2010г.).
Стац. лечение за последние 2 года: нет.
Употребление алкоголя: нет, наркотиков: нет, табакокурение: нет.
74
Медицинское обследование за 2022 год
Доврачебное обследование |
Специалист |
Диагноз МКБ |
Длина тела: 168 см. |
Педиатр |
Q63.1, Q63.8, G90.9 |
Масса тела: 62 кг. |
Эндокринолог |
Z00.1 |
ИМТ: 21,96 |
Психиатр |
Z00.1 |
Ах 3 Р 3 V 2 F 2 L 3 |
Андролог |
Q63.1, Q63.8 |
|
|
|
ЧСС за 1 мин 74, ЧД за 1 мин 20 |
Ортопед |
Z00.1 |
АД: 110 / 70 мм.ст.ст |
Офтальмолог |
Z00.1 |
ЭКГ: без патологии |
Невролог |
G90.9 |
ОАК: без патологии |
Стоматолог |
Z00.1 |
ОАМ: без патологии |
ЛОР |
Z00.1 |
Анализ кала на я/гл.: без патологии |
Хирург |
Z00.1 |
Флюрография: без патологии |
|
|
Данные вакцинации: привит по возрасту. RV3 АДС-М:14.01.2020г. RV3 полиомиелита: 14.01.2020г. RV1 дивакцина (корь+паротит), краснухи: 17.01.2012г. V гриппа: 12.10.2021г., V SARS-CoV2: 08.02.2022г.
Данные осмотра педиатра Объективно: Жалоб нет. Состояние удовлетворительное. Положение
активное. Кожа и видимые слизистые чистые, физиологической окраски. Зев — слизистая бледно-розовой окраски, миндалины не гиперемированы, не гипертрофированы, без гнойных налетов. Язык чистый, не обложен. Зубы санированы. В легких дыхание везикулярное, проводится по всем полям с обеих сторон, хрипов нет, частота дыхания 20 в минуту. Тоны сердца отчетливые, ритмичные, частота сердечных сокращений 74 в минуту, артериальное давление — 110/70 мм.рт.ст. Живот мягкий, безболезненный. Печень у края реберной дуги. Стул регулярный, оформленный. Мочеиспускание свободное, безболезненное. Лабораторные показатели крови и мочи за 2022 г в пределах возрастных норм.
Диагноз основной: Q63.1 Подковообразная почка. Q63.8 Пиелоэктазия слева.
Диагноз сопутствующий: G90.9 Расстройство вегетативной нервной системы неуточненное.
Группа здоровья: Д III, физкультурная группа: подготовительная. Физическое развитие: среднее гармоничное, мезосоматотип. Нервно-
75
Рекомендовано к покупке и изучению разделом по профилактике заболеваний сайта https://meduniver.com/
психическое развитие: соответствует возрасту. Половое развитие: соответствует возрасту.
Рекомендации по дальнейшему наблюдению:
режим: лечебно-охранительный, с учетом возраста;
питание: рациональное, полноценное;
психоэмоциональный покой, соблюдение режима учебы и отдыха;
проф. прививки по плану;
режим обучения: общий;
соблюдение ЗОЖ, режима дня и отдыха;
ограничений проф. пригодности не имеет.
План лечебно-оздоровительных мероприятий:
лечение 2 раза в год по назначению невролога:
массаж шейно-воротниковой зоны №10 — курсами;
электрофорез с лидазой № 10;
ЛФК, бассейн, гимнастика;
санаторно-курортное лечение — местные санатории: Салют, Акбузат, центральные — Евпаторий, Белокуриха и другие многопрофильные санатории неврологического профиля ежегодно.
План диспансерного наблюдения по выявленной патологии:
«Д» осмотр специалистов с учетом имеющийся патологии: терапевт 2 раз в год. Уролог, невролог: 2 раза в год и по показаниям. Плановый углубленный осмотр — июнь 2023г.;
лабораторно–инструментальное обследование: ОАК, ОАМ — 2раза в год, УЗИ ОБП и почек, РЭГ, ЭЭГ, ЭКГ — ежегодно.
Дата |
Подпись врача |
76
3. МЕДИКО-СОЦИАЛЬНЫЕ АСПЕКТЫ
РАБОТЫ ВРАЧА-ПЕДИАТРА
В практике участкового педиатра нередко приходится решать задачи, связанные не только с лечебной и профилактической работой, но и с решением социальных вопросов, особенно при возникновении угрозы жизни и здоровью ребенка. Такие случаи возможны у детей, находящихся в трудной жизненной ситуации, детей из неблагополучных семей, у подростков с девиантным поведением, склонных к различным правонарушениям и бродяжничеству. Порядок оказания педиатрической помощи, утвержденный приказом Минздравсоцразвития Российской Федерации от 16.04.2011 г. № 366н, предусматривает наличие в структуре детской поликлиники медико-
социального кабинета или отделения.
Отделение медико-социальной помощи (ОМСП) находится в тесной взаимосвязи со всеми подразделениями поликлиники, другими медицинскими и образовательными организациями, органами социальной защиты, органами опеки и попечительства, военным комиссариатом, правоохранительными органами, общественными организациями и др.
Межведомственное взаимодействие ОМСП регламентируется Постановлением Комиссии по делам несовершеннолетних и защите их прав при Правительстве Республики Башкортостан от 16.02.2021 г. № 3 "Об утверждении порядка межведомственного взаимодействия по вопросам выявления, предупреждения и устранения нарушений прав и законных интересов несовершеннолетних" и федеральным законом от 24.06.1999 г. N
120-ФЗ "Об основах системы профилактики безнадзорности и правонарушений несовершеннолетних" (с изменениями и дополнениями). Структура и штат ОМСП зависят от численности прикрепленного населения, характера и объема работы. В составе отделения могут числиться психолог (медицинский психолог), врач-педиатр, социальный работник.
77
Рекомендовано к покупке и изучению разделом по профилактике заболеваний сайта https://meduniver.com/
Основными задачами ОМСП являются:
оказание комплексной медицинской, медико-социальной и медико-
психологической на основе индивидуального подхода и сохранения конфиденциальности информации;
обеспечение мероприятий по подготовке молодежи к предстоящей се-
мейной жизни, ориентация на создание здоровой семьи;
санитарно-просветительная работа по пропаганде здорового образа жиз-
ни, формирование понимания у подростков и родителей вреда табакоку-
рения, употребления алкоголя, наркомании, раннего начала половой жизни;
оказание социально-правовой помощи детям, семьям по защите их прав
и законных интересов в соответствии с действующим законодатель-
ством;
реализация, контроль и оценка результатов эффективности индивиду-
альной программы сопровождения ребенка;
проведение межведомственных мероприятий;
выявление детей, нуждающихся в медико-социальной помощи, фактов нарушений прав и законных интересов несовершеннолетних:
злоупотребление родителей спиртными напитками, употребление наркотических или психотропных средств;
вовлечение детей в противоправные действия, эксплуатация детей;
наличие признаков жестокого обращения с ребенком;
отсутствие ухода за ребенком, контроля за его поведением;
отказ от лечения ребенка при наличии медицинских показаний.
При выявлении указанных фактов оформляется сообщение согласно Приложению 3 Порядка межведомственного взаимодействия по вопросам выявления, предупреждения и устранения нарушений прав и законных ин-
тересов несовершеннолетних:
78
в__________________________________________
(наименование комиссии по делам несовершеннолетних и защите их прав)
Сообщение о выявлении фактов (признаков) нарушения прав и законных интересов несовершеннолетнего(-их)
___________________________________________________________________
(наименование органа или учреждения организации, выявившем факты (признаки)
нарушения прав и законных интересов несовершеннолетнего (-их)
доводит до вашего сведения, что выявлены факты (признаков) нарушения прав и законных интересов несовершеннолетнего (-их):
___________________________________________________________________
(Ф.И.О. несовершеннолетних)
Проживающего (-их) по адресу:
___________________________________________________________________
(указывается адрес; при наличии сведений — телефон)
Указываются обстоятельства:
злоупотребление |
ро- |
вовлечение детей в противоправ- |
наличие признаков |
же- |
||||||
дителями |
или иными |
ные или антиобщественные дей- |
стокого обращения роди- |
|||||||
законными представи- |
ствия (попрошайничество, бро- |
телей |
(иных |
законных |
||||||
телями |
несовершен- |
дяжничество |
занятию проститу- |
представителей) с ребен- |
||||||
нолетних |
спиртными |
цией, азартным играм и т.д.) |
ком (детьми), выражаю- |
|||||||
напитками, |
употреб- |
|
|
щееся, в частности, в |
||||||
ление наркотических |
|
|
осуществлении |
физиче- |
||||||
средств |
или |
психо- |
|
|
ского |
или |
психического |
|||
тропных веществ |
|
|
|
насилия над ними, в по- |
||||||
|
|
|
|
|
|
кушении на их половую |
||||
|
|
|
|
|
|
неприкосновенность |
|
|||
пренебрежительное, |
отсутствие ухода за ребенком, |
полная |
или |
частичная |
||||||
грубое, |
унижающее |
отвечающего |
физиологическим |
утрата родителями (ины- |
||||||
человеческое |
досто- |
потребностям ребенка в соответ- |
ми законными |
предста- |
||||||
инство |
обращение, |
ствии с его возрастом и состоя- |
вителями) |
контроля |
за |
|||||
оскорбление |
или |
экс- |
нием здоровья (например, не- |
поведением детей, иные |
||||||
плуатация детей |
|
предоставление малолетнему ре- |
действия |
или |
бездей- |
|||||
|
|
|
|
бенку воды, питания, крова, не- |
ствие, |
приводящие |
к |
|||
|
|
|
|
осуществление ухода за грудным |
нанесению вреда физиче- |
|||||
|
|
|
|
ребенком либо заведомое остав- |
скому |
и |
психическому |
|||
|
|
|
|
ление ребенка в опасном для |
здоровью детей, их нрав- |
|||||
|
|
|
|
жизни или здоровья состоянии, |
ственному развитию |
|
||||
|
|
|
|
лишенного возможности принять |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
меры к самосохранению в связи с |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
малолетним возрастом) |
|
|
|
|
|
|
неоказание медицин- |
иные обстоятельства, нарушающие жизнеобеспечение детей, |
|||||||||
ской помощи детям |
реализацию их прав и законных интересов (указать какие) |
Указывается, в чем выражаются данные обстоятельства: _______________.
Руководитель субъекта системы профилактики:_______________________
(расшифровка подписи)
79
Рекомендовано к покупке и изучению разделом по профилактике заболеваний сайта https://meduniver.com/