5 курс / Госпитальная педиатрия / Оформление_истории_развития_ребенка_ф_112_у_Яковлева_Л_В_,_Бурангулова
.pdfбенка при взятии его на учет: при осуществлении первого патронажа вра-
чом-педиатром, либо при первом обращении в поликлинику. Она хранится в картотеке регистратуры детской поликлиники по годам рождения, пере-
дается врачу в день посещения поликлиники или посещения врачом ребен-
ка на дому.
«Истории развития ребенка» на детей до 1 года, как правило, хранят-
ся в кабинете участкового врача-педиатра в целях обеспечения системати-
ческого наблюдения за ребенком и своевременного проведения профилак-
тических мероприятий.
В том случае, если ребенок выбывает из-под наблюдения данной детской поликлиники, на титульном листе «Истории развития ребенка» делается соответствующая отметка: указывается дата снятия с учета и при-
чина (например, переезд — обязательно указывается по какому адресу вы-
был ребенок, смерть и т.д.).
«История развития ребенка» состоит из следующих разделов:
1)паспортные данные, социально-демографическая и статистическая информация (заполняются в регистратуре поликлиники, не реже одного раза в квартал);
2)контроль за состоянием здоровья и развития ребенка в декретиро-
ванные возрастные сроки. Данный раздел является основным, так как в нем регистрируется информация о проведенных наблюдениях за ребенком в хронологическом порядке. Это позволяет отслеживать и контролировать состояние здоровья ребенка, динамику его роста и развития, качество оздоровительных, воспитательных и лечебно-профилактических меропри-
ятий.
«История развития ребенка» должна содержать следующие све-
дения:
1)данные анамнеза:
о перенесенных ранее заболеваниях (состояниях), наличия функцио-
нальных расстройств, хронических заболеваний, инвалидности;
10
о результатах проведения диспансерного наблюдения (если установле-
но) с указанием диагноза заболевания (состояния), включая код по Меж-
дународной статистической классификации болезней и проблем, связан-
ных со здоровьем (далее — МКБ), медицинской организации и врача-
специалиста, осуществляющего диспансерное наблюдение;
о соблюдении рекомендаций врачей-специалистов по диспансерному наблюдению, лечению, медицинской реабилитации и санаторно-
курортному лечению;
2)данные, полученные при проведении профилактического осмотра:
объективные данные и результаты осмотров врачами-специалистами;
результаты лабораторных, инструментальных и иных исследований;
результаты дополнительных консультаций и исследований, назначенных
входе проведения профилактического осмотра;
диагноз заболевания (состояния), выявленного (установленного) при профилактическом осмотре, с указанием кода по МКБ, выявлено впер-
вые или нет;
3)оценка физического развития ребенка;
4)группа состояния здоровья ребенка;
5)рекомендации по формированию здорового образа жизни, режиму дня, питанию, физическому развитию, иммунопрофилактике, занятиям фи-
зической культурой;
6) рекомендации в случае установления или продолжения диспан-
серного наблюдения, включая диагноз заболевания (состояния) и код по МКБ, по лечению, медицинской реабилитации и санаторно-курортному лечению с указанием вида медицинской организации (санаторно-
курортной организации) и специальности (должности) врача.
11
2. ФОРМАЛИЗОВАННЫЕ ЗАПИСИ
В ИСТОРИИ РАЗВИТИЯ РЕБЕНКА
2.1. ДОРОДОВЫЕ ПАТРОНАЖИ
На современном этапе антенатальная охрана плода, составляющая основу концепции программирования здоровья будущего взрослого чело-
века, приобрела решающее значение по сохранению здоровья новорож-
денных и детей первого года жизни.
Мероприятия по антенатальной охране здоровья будущего ребенка до наступления беременности включают: правильное половое воспитание будущих родителей; пропаганду здорового образа жизни и основы меди-
цинских знаний; проведение гигиенического воспитания; формирование доминанты осознанного родительства; диспансеризацию подростков, про-
граммы по оздоровлению мальчиков и девочек; планирование беременно-
сти; соблюдение режима сна и бодрствования, сбалансированное питание,
медико-генетическое консультирование; организацию микроэкологии сре-
ды проживания.
Мероприятия по антенатальной охране здоровья будущего ребенка в период беременности включают: наблюдение за беременной; сбалансиро-
ванное по микро- и макроэлементам питание, формирование доминанты гестации и лактации; соблюдение рационального режима дня, достаточной продолжительности сна; укрепление соматического здоровья; профилакти-
ка неинфекционных и внутриутробных инфекционных заболеваний; ран-
няя пренатальная диагностика врожденных пороков развития плода (вклю-
чает ультразвуковой и биохимический скрининг с индивидуальным расче-
том риска формирования хромосомных аномалий развития); консультация терапевта; по показаниям – консультация генетика с возможным использо-
ванием методов инвазивной диагностики формирования дефектов развития плода.
12
Ключевой задачей детской поликлиники в комплексе мероприятий по антенатальной охране плода является проведение дородовых патронажей, организация занятий с беременной женщиной в школе материнства.
Первый дородовый патронаж к здоровой беременной проводится медицинской сестрой участковой детской поликлиники после поступления сведений о беременной из женской консультации (на сроке 8–13 недели беременности). Направленностью данного патронажа является здоровье будущей матери. На нем происходит выяснение условий быта и труда беременной, состояние здоровья, наличие вредных привычек. Медицинская сестра обучает женщину методам подготовки молочных желез к лактации, разъясняет преимущества грудного вскармливания, даѐт рекомендации по организации режима дня, питания, физической активности. Особое внимание уделяется медицинской сестрой беседе с беременной, еѐ мужем, близкими родственниками по созданию в семье психологически благоприятного климата. По окончании патронажа медицинская сестра приглашает беременную на занятия в кабинет здорового ребенка, где будущую маму обучают правилам ухода за новорожденным, проводят психопрофилактическую подготовку к родам.
Согласно приказу Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации от 9 февраля 2007 г. № 102-Д «О паспорте врачебного участка (педиатрического)» второй дородовый патронаж к здоровой беременной осуществляется врачом-педиатром участковым в 30–32
недели беременности. Направленностью данного патронажа является здоровье будущего ребенка. Врач-педиатр участковый оценивает психологическую готовность беременной женщины к родам, длительному грудному вскармливанию и уходу за новорожденным; проводит консультирование по соблюдению оптимального режима дня, отдыха, сна, физической активности; по поддержанию оптимального питания; по соблюдению личной гигиены и благоустройства жилья; по подготовке помещения и предметов ухода за новорожденным (белья, одежды, предметов ухода и т.п.); оцени-
13
вает риск перинатальной патологии и прогноза гипогалактии; разъясняет преимущества грудного вскармливания; осуществляет контроль выполне-
ния беременной женщиной рекомендаций первого дородового патронажа;
знакомит беременную женщину с графиком работы участкового врача с предоставлением контактных номеров телефонов.
По медицинским и социальным показаниям проводится третий доро-
довый патронаж (врачебный) беременных из группы среднего и высокого риск по перинатальной патологии, а также из социально неблагополучных семей при сроке беременности 37–38 недель.
Схема оформления дородового патронажа I
Дата проведения _________________. Срок беременности _________.
Ф.И.О. беременной _____________________________ Возраст _____.
Адрес проживания/прописки _________________________________.
Образование женщины ____. Профессия ____. Место работы ____.
Проф. вредности ____.
Состоит ли в браке (зарегистрирован, в разводе, брак первый, вто-
рой) ____ Беременность (желанная / нежеланная) ____.
Ф.И.О. мужа _________________________________ Профессия ____
Проф. вредности ____ Другие члены семьи ___________________________
Материальная обеспеченность ____. Бытовые условия семьи ______.
Генеалогический анамнез ____. Аллергологический анамнез ______.
Вредные привычки беременной: курение ____, алкоголизм ____,
наркомания _____.
Вредные привычки отца ребенка: курение ____, алкоголизм ____,
наркомания _____.
Всего беременностей ____, родов ____, абортов ____, выкидышей
____, живых детей ____, мертворожденных ____, причины смерти ____,
бесплодие в браке ____ лет, гинекологическая патология (рубец на матке после операции, узкий таз, воспалительные заболевания) ____.
14
Течение настоящей беременности (гестоз, угроза выкидыша, много-
водие, патология плаценты, признаки гипоксии плода) ____. Перенесенные острые заболевания в период беременности ____,
(острые — при сроке беременности), лечение ____, обострение хронических заболеваний ____, травмы ____, операции ____.
Какие лекарственные препараты получала ____ Исключены проф. вредности ____.
Посещает ЖК ____, школу матери ____, соблюдает режим дня ____. Заключение: (характеристика внутриутробного развития плода, ан-
тенатальный риск, направленность риска) ___________________________.
Рекомендации: (режим дня, сон, прогулки, санация очагов хронической инфекции, профилак тика гипогалактии, поливитамины) __________.
Дата «____» ________________ 20 ____ г. Подпись _______________
Схема оформления дородового патронажа II
Дата проведения __________________. Срок беременности ________.
Ф.И.О. беременной __________________________________________
Факторы риска пренатальной патологии, выявившиеся в течение беременности ____. Степень риска антенатальной патологии ____. Выполне-
ние мероприятий, рекомендованных при первом патронаже ____. Мероприятия по оздоровлению: получала диетпитание, витаминно-
минеральные комплексы __________________________________________.
Санация хронических очагов инфекции ________________________.
Производится ли подготовка сосков к грудному вскармливанию: да/нет.
Санитарно-гигиеническое состояние и содержание помещений ____.
Подготовка к принятию новорожденного _______________________. Заключение: характеристика в/у развития плода, антенатальный
риск ___________________________________________________________.
Направленность риска (подчеркнуть):
1) патологии ЦНС;
15
2)внутриутробного инфицирования;
3)развития трофических нарушений и эндокринопатий;
4)развития врожденных пороков развития, наследственно обуслов-
ленных заболеваний;
5) из группы социального риска.
Дата «_____» _______________ 20 ______ г. Подпись ________________
Примерный образец дородового патронажа I
Дата проведения 15.05.2022 г. Срок беременности 12 недель. Беременная: Липатова Оксана Валерьевна, 10.07.1998 года рожде-
ния, 24 года. Прописана и проживает по адресу: г. Уфа, ул. Х. Давлетши-
ной, д. 10, кв. 85.
Образование: высшее, экономист в банке ПАО «БАНК УРАЛСИБ».
Проф. вредности: не имеет.
Брак зарегистрирован. Беременность желанная.
Муж: Липатов Константин Николаевич, 03.08.1992 года рождения, 30 лет. Образование: высшее, менеджер по продажам в компании ООО
"ДНС Ритейл", проф. вредности отсутствуют.
Материальная обеспеченность: средняя. Бытовые условия семьи удовлетворительные (2-комнатная благоустроенная квартира).
Генеалогический анамнез: не отягощен. Аллергологический анамнез:
не отягощен.
Вредные привычки беременной: курение нет, алкоголизм нет, наркомания нет.
Вредные привычки мужа: курение да, алкоголизм нет, наркомания
нет.
Всего беременностей — 3, родов — 1, абортов — 1, живых детей — 1, мертворожденных нет.
Течение настоящей беременности: гестоз I триместра (тошнота).
Взята на учет в ЖК на сроке 9 недель.
Перенесенные острые заболевания в период беременности: ОРВИ на
16
сроке 6 недель, лечение симптоматическое (Парацетамол, Аквалор софт), обострения хронических заболеваний не отмечалось, травм не было, операции не проводились.
Посещает ж/к № 20, школу будущих матерей 4 раза в месяц, режим дня соблюдает.
Заключение: беременность протекает на фоне гестоза 1 триместра, антенатальный риск минимален.
Рекомендации: соблюдение режима дня, полноценный сон, рациональное сбалансированное питание, ежедневные прогулки на свежем воздухе не менее 2 часов, умеренная физическая активность. Профилактика ОРВИ, санация хронических очагов инфекции, профилактика гипогалактии, поливитамины.
Дата «15» мая 2022 г. Подпись м/с: Кондратьева Е.М.
2.2. ПЕРВИЧНЫЙ ВРАЧЕБНО-СЕСТРИНСКИЙ ПАТРОНАЖ К НОВОРОЖДЕННОМУ
При первом врачебно-сестринском патронаже новорожденного выясняют анамнез ребенка (генеалогический, социальный, биологический) и возможные факторы риска. Большой интерес представляет анте-, интра-, ранний неонатальный периоды детства: течение беременности, родов, постродового периодов.
Обращают внимание на возможные переходные состояния новорождѐнных: половой криз, токсическая эритема новорождѐнных, неонатальная желтуха, замедленная эпителизация пупочной ранки, динамику оценивают при 2-м врачебном патронаже. Проводится оценка физического и психомоторного развития. Первичный патронаж к здоровому новорожденному осуществляется в первые трое суток после выписки из родильного дома; при наличии факторов риска — в первые сутки после выписки из родильного дома или детского стационара.
17
Схема оформления первичного патронажа к новорожденному
Первичный врачебный патронаж к н/р: «____»___________ 20 ____г. Ребенок: мальчик (девочка) в возрасте ____ дней, осмотрен на ____
день после выписки из роддома № ____ (или отделения патологии н/р, II этапа выхаживания недоношенных детей). Доношенный, недоношенный (подчеркнуть).
Генеалогический анамнез: степень и направленность риска. Индекс отягощенности генеалогического дерева (ИО) = ______________________.
Заключение: генеалогический анамнез — благополучный (ИО до 0,3), условно благополучный (ИО = 0,4–0,7), неблагополучный (ИО более
0,7).
Социальный анамнез: благополучный/ неблагополучный, степень риска. Акушерско-биологический анамнез: родился от ____ беременности,
____ родов, на сроке ____ недель. Сведения о предыдущих беременностях и родах, интервал между беременностью и предыдущими родами _______.
Осложнения и особенности течение настоящей беременности, проводимое обследование, лечение ____________________________________.
Течение родов ____, продолжительность ____, применение акушерских пособий ____, оперативных вмешательств ____, осложнение родов
____. Состояние ребенка после родов ____. Оценка по шкале Апгар ____ /
____ баллов.
Масса тела при рождении ____ г, рост ____ см, окружность головы
____ см, окружность грудной клетки _____ см. Масса тела при выписке
____ г, физиологическая убыль массы тела ___ %.
Пуповинный остаток отпал на ____ день жизни, пупочная ранка зарубцевалась (да/нет). Приложен к груди через ____ часов после рождения (на 2–3-й день жизни), сосал активно/не активно), не сосал, кормился из бутылочки/через зонд до ____ дня. К выписке высасывал за одно кормление ____ мл. Лактация достаточная (не достаточная). Докорм с ____ дня жизни, смесью ___________________________________________________.
Особенности течения периода новорожденности в родильном доме:
________________________________________________________________.
18
Проведено обследование (дата) на фенилкетонурию ____, гипотиреоз
____, муковисцидоз ____, адреногенитальный синдром ____, галактоземию
____, проведен аудиологический скрининг (дата) _____________________.
Лабораторные методы исследования (ОАК, ОАМ, б/х крови и др.)
________________________________________________________________
Инструментальные методы исследования (ЭКГ, ЭХОКГ, НСГ, УЗИ ОБП и др.) _______________________________________________________
Клинический диагноз при рождении: ____ группа здоровья ____,
группа риска ____
Вакцинирован против гепатита В: дата ____, доза ____, серия ____,
против туберкулеза (БЦЖ): дата м, доза ____, серия м.
Проведено лечение: __________________________________________
Из роддома/ОПН выписан на ____ день жизни с диагнозом: ________
Объективный статус новорожденного
Возраст ___ дней, t оС ____, ЧДД ____ в мин., ЧСС _____в мин.
Жалобы ________________ Общее состояние ___________________
Характер вскармливания: грудное по требованию, по режиму через
____ часа, ночной перерыв ____часа, докорм смесью ____ в количестве
____ мл, искусственное смесью ____ в количестве ____ мл.
Эмоциональный тонус: (положительный, беспокойство во время осмотра), крик (громкий, слабый) ____ Положение ____
Двигательная активность (достаточная, избыточная, снижена).
Мышечный тонус: преобладание тонуса мышц сгибателей, симметричен.
Безусловные рефлексы: защитный ____, поисковый ____, сосательный
____, глотательный ____, хоботковый ____, Бабкина, ____ Моро I фаза, II
фаза, опоры ____, шаговый ____. Ползания ____, Переса ____, Галанта ___
Патологические симптомы (нистагм, симптом Грефе, тремор конеч-
ностей, подбородка). Телосложение правильное; питание (достаточное,
повышенное, пониженное). Стигмы дисэмбриогенеза ____
Кожные покровы (розовые, иктеричные, чистые, с высыпаниями)
19