5 курс / Госпитальная педиатрия / Основы_логопатологии_детского_возраста_Клинические_и_психологические

ми, аффективными или поведенческими нарушениями. В таких случаях пси-

хопатология выступала на первый план, речевая симптоматика выглядела сопутствующим феноменом. Неосложненные формы ТНР с большим посто-

янством сопровождались определенными психопатологическими синдромами,

и их мы расценили как облигатные. Их наличие, по-видимому, отражало некую этиопатогенетическую общность с речевыми нарушениями. Другая часть психопатологических синдромов встречалась эпизодически, и их присутствие не вносило какой-либо специфики в речевую симптоматику. Данные случаи ТНР мы расценивали как осложненные, а указанные психопатологические синдромы — как факультативные. Кроме того, наблюдалась и третья категория психических нарушений, которые носили приобретенный характер и возникали значительно позже основных расстройств из-за дезадаптации или декомпенсации. Причины и механизмы их возникновения подробно обсужда-

ются в главе 7. Их правомерно рассматривать как вторичные клинические фе-

номены.

Таблица 6

Распространенность психопатологических синдромов среди детей с первичным недоразвитием речи

201

Облигатные психопатологические синдромы

Синдромы, отнесенные к этой категории, являются почти постоянным атрибутом клинической картины недоразвития речи. Сравнивая разные формы

HP между собой, мы не обнаружили достоверных качественных отличий в пси-

хопатологической симптоматике. Однако количественные различия, безусловно,

прослеживались. В среднем выраженность психопатологической симптоматики при парциальных формах HP была меньше, чем при тотальных.

Однако тяжесть речевых расстройств и выраженность психопатологической симптоматики в подгруппе парциальных форм HP, равно как и в подгруппе тотальных форм HP, часто диссоциировали.

Как видно из вышеприведенной таблицы, среди психических нарушений подавляющее большинство составляли так называемые «негативно-дизонто-

генетические синдромы» по В. В. Ковалеву (1985). На первом по распростра-

202

ненности месте находился синдром психического инфантилизма, который был фактически осевым симптомокомплексом. Незрелость эмоционально-волевой и личностной сфер была более постоянным и более стойким спутником ТНР, чем многие другие синдромы.

Этому могут быть найдены патогенетические объяснения, основанные на церебральной локализации повреждения при ТНР, которые будут подробно обсуждены в другом разделе.

Принято выделять четыре варианта психического инфантилизма: простой неосложненный и три формы осложненного инфантилизма (Сухарева Г. Е., 1965, Ковалев В. В., 1979). Как видно из таблицы б, у наших испытуемых встре-

чались все перечисленные его варианты. Кроме того, у 39% детей наблюдался психофизический инфантилизм. Обшимидля всех детей с ТНР были чрезмерная непосредственность, повышенная внушаемость, несамостоятельность. При обычной для инфантильных детей эмоциональной живости дети из экспери-

ментальной группы, кроме того, отличались чрезмерным благодушием, не-

сколько повышенным фоном настроения. Однако это было свойственно только детям с неосложненными формами HP. Этот признак был настолько закономерен, что мог служить дифференциально-диагностическим ориентиром для разграничения осложненных и неосложненных форм ТНР. Эмоциональные реакции у большинства детей в той или иной степени страдали недостатком дифференцированности, что в значительной степени зависело от выраженности психоорганической симптоматики. У основной массы детей обращали на себя внимание склонность к легковесным суждениям, беспечность, недостаточная самокритичность. При возникновении затруднений даже в житейских ситуациях они проявляли пассивность, быстро отказывались от попыток добиться успешного результата или довольствовались иллюзией, замещая реальные действия фантазированием. Подобные черты характера весьма заметно влияли на активность участия ребенка в коррекционной работе с ло-

гопедом и при значительной их выраженности затягивали процесс компенсации речевых нарушений.

203

Психический статус: мальчик легко вступает в контакт. Речевая активность высокая. В речи пользуется развернутыми 4-5-словными фразами. Эмоцио-

нальные реакции живые, яркие, но недостаточно дифференцированные. В

поведении чрезмерно непосредственен. В повседневных бытовых ситуациях недостаточно самостоятелен, выражена ориентация на взрослого.

Интеллектуально-мнестическая сфера без особенностей.

Значительно чаще (в нашей группе — в 90% случаев) у детей с ТНР встре-

чался осложненный психический инфантилизм (Сухарева Г. Е., 1965, Ковалев В. В., 1985). Выделение данной разновидности синдрома эмоционально-

волевой и личностной незрелости опирается на несколько критериев: на патогенетический, синдромологический и структурно-функциональный. Па-

тогенетически основное отличие осложненного инфантилизма от его неослож-

ненного аналога заключается в резидуально-органической природеданного дизонтогенетического симптомокомплекса. Неосложненный же инфантилизм чаще является конституциональным по происхождению (Лебединская К. С, 1980). Клинически осложненный инфантилизм отличается полиморфизмом психопатологической симптоматики, включающей психоорганический синдром и интеллектуально-мнестические нарушения. Структурно-функциональные особенности этого синдрома заключаются в сочетании явлений незрелости и выпадения функций, структурных и функциональных нарушений, в наличии признаков асинхронии психического развития.

Наряду с вышеописанными типовыми проявлениями психического инфан-

тилизма, общими для разных клинических групп детей, мы наблюдали и неко-

торые особенности, присущие изучаемому контингенту. В частности, детям с

HP свойственна достаточная живость эмоциональных реакций, отличающая их по этому параметру, например, от детей с дислексией и детей со смешанной задержкой психического развития. Чем избирательнее и чище была клиника

HP, тем заметнее было данное отличие. В части случаев доминировал несколько

205

повышенный фон настроения, что нередко маскировало бедность эмоцио-

нального реагирования. Недостаток дифферснцированности эмоциональных реакций был выражен прямо пропорционально массивности психоорганичес-

кой симптоматики. Лонгитюдные наблюдения показали, что состояние двух указанных параметров эмоциональной сферы является важным прогностичес-

ким показателем. Регресс речевых нарушений наступал тем быстрее и полнее,

чем живее и богаче было у ребенка эмоциональное поведение.

Как уже отмечалось выше, характерной особенностью осложненного пси-

хического инфантилизма является то, что у детей в таких случаях практически всегда обнаруживается психоорганический синдром и симптомокомплекс интел-

лектуально-мнестической недостаточности. Степень выраженности и их качест-

венные особенности придают определеное своеобразие картине психического дизонтогенеза. Это получило отражение в известной типологии клинических форм осложненного психического инфантилизма, включающей церебра-

стеническую, невропатоподобную и органическую его разновидности (Сухарева Г. Е., 1965, Ковалев В. В., 1983). В связи с этим нам представляется более уместным сначала охарактеризовать два вышеназванных симптомокомплекса, а

затем описать варианты инфантилизма.

Психоорганический синдром

Данное клиническое понятие используется для обозначения психических нарушений, обусловленных органическим поражением головного мозга, как рано приобретенных (в перинатальном или раннем постнатальном периодах),

так и возникших в более позднем периоде детства (дошкольном или школьном возрасте) или в зрелом возрасте (Руководство по психиатрии, 1983, Ковалев В.

В., 1985). В русскоязычной литературе психоорганические синдромы у детей и взрослых терминологически одинаковы, хотя их клинические проявления и патогенез существенно отличаются друг от друга. На наш взгляд, правомерно,

как это делал R. Lempp (1964), использовать для разграничения этих состояний

206

разные обозначения: «ранний детский психоорганический синдром» и поздние психоорганические синдромы (постэнцефалитический, посттравматический и эндокринный). Ранний психоорганический синдром по своей симптоматике фактически отождествляется с так называемыми «резидуально-органическими нервно-психическими расстройствами» (Ковалев В. В., 1979) или с

«резидуальными энцефалопатиями» у детей (Мнухин С. С, 1968). Наиболее удачная, с нашей точки зрения, классификация детских психоорганических симптомов и синдромов принадлежит G. Gollnitz (1962, 1974). Автор описывает

3 группы симптомов, составляющих ранний детский психоорганический синдром, который в терминологии автора именуется как «хронический церебрально-органический осевой психосиндром». Каждая из групп фактически может рассматриваться в качестве разновидности этого синдрома.

1. Неспецифические вегетативные симптомы (что, по В. В. Ковалеву, соот-

ветствует «невропатоподобному варианту психоорганического синдрома»): а)

вегетативная лабильность, б) нарушение гомеостазиса, в) психомоторное беспокойство.

2.Специфические органические мозговые симптомы («психоорганический синдром с нарушениями эмоционально-волевых свойств», по В. В. Ковалеву):

а) повышенная утомляемость, б) слабость концентрации внимания, в) неустой-

чивость поведения, г) огрубление аффектов, д) застойные аффекты, е) тенден-

ции к агрессивным разрядам и агрессии, ж) слабость (или избыточность) по-

буждений, з) брадипсихия и) снижение избирательности информационногопоиска и способности к дифференциации существенного от несущественного (дифференциация «фигура-фон»).

3. Локальный мозговой колорит (церебрально-локальный психосиндром по Н.

Stutte (I960): а) лобный синдром, б) моторная алалия, в) дислексия, г) дис-

графия, д) органический аутизм.

У наших испытуемых неспецифические вегетативные симптомы, наблюдаю-

щиеся обычно в рамках невропатического синдрома, в раннем возрасте встреча-

лись в 25% случаев. В дошкольном возрасте в единичных случаях сохранялись

207

отдельные проявления вегетативной нестабильности, дисфагические или диспептические явления. Специфическая органическая симптоматика в том или ином варианте обнаруживалась у большинства детей с ТНР. Наиболее часто встречались церебрастенический и гипердинамический синдромы. Проявлялось это в виде повышенной утомляемости и снижении умственной рабо-

тоспособности, степень выраженности которых периодически колебалась в значительных пределах. Среди наблюдавшихся нами детей тяжесть этих нару-

шений варьировала в широком диапазоне: от легких проявлений, становив-

шихся заметными лишь при повышенной нагрузке, до тяжелой церебральной астении. Расстройства произвольной концентрации внимания и гипердина-

мический синдром прямо зависели у большинства детей от выраженности це-

ребрастении: по мере нарастания утомления нарастали и отвлекаемость, рас-

сеянность и двигательная расторможенность. При этом обычно ухудшалось и качество речевой продукции. Более грубая симптоматика в виде аффективной неустойчивости, взрывчатости, брадипсихии наблюдалась сравнительно редко,

обычно у так называемых «микстов» — детей с осложненным ПНР, или у детей с вторичным недоразвитием речи, обусловленным умственной отсталостью.

Наличие подобной симптоматики, как правило, ухудшало прогноз: компенсация речевых нарушений в таких случаях проходила медленно и несовершенно.

Синдром интеллектуально-мнестической недостаточности

Проблема интеллектуально-мнестических нарушений при недоразвитии речи у детей, как отмечалось выше, обсуждалась в литературе неоднократно.

Данные разных исследований настолько несхожи, что порой прямо противо-

речат друг другу. По нашему мнению, одной из причин подобных расхождений является чрезмерно узкий подход к вопросу. Очевидно, что малопродуктивно представлять проблему взаимодействия речи и интеллекта так, как будто они развиваются как автономные функции, не испытывающие других влияний. На самом деле они обе подвержены влиянию большого числа биологических, пси-

208

хологических и социальных факторов. Более адекватно поэтому будет рассматривать как речевую, так и познавательную сферу ребенка в контексте его психобиологического статуса в целом. Оперируя среднегрупповыми данными, это сделать затруднительно ввиду значительной внутригрупповой дисперсии указанных параметров. Более уместным и надежным представляется анализ отдельных эталонных, чистых случаев первичного недоразвития речи.

Сопоставление этих данных с результатами, полученными у микстов (такие случаи количественно преобладают, по нашим наблюдениям), позволяет отделить случайное от закономерного, «фигуру» от «фона» (по М. Wertheimer, 1987).

Клинические наблюдения и экспериментально-психологические данные позволяют утверждать, что у детей с HP уровень интеллектуального развития зависит не столько от сформированности речевых функций, сколько от тяжести и распространенности органического поражения головного мозга. Данное утверждение основано на следующих наблюдениях. Как было указано выше,

интеллектуальная недостаточность — лишь один из компонентов психоорга-

нического синдрома, причем скорее факультативный, чем облигатный (Gollnitz

С, 1974). Тяжесть органического поражения головного мозга значительно силь-

нее коррелирует с симптомами нарушения активности и внимания, эмоцио-

нальности, мотивационной сферы. Проведя сравнительный анализ психопа-

тологической и лингвопатологической симптоматики в чистых случаях и у микстов, мы обнаружили, что в неосложненных случаях HP уровень интел-

лектуального развития фактически является переменной величиной, незави-

симой от тяжести недоразвития речевых функций. Среди наших испытуемых встречались дети с тяжелым тотальным недоразвитием речи (II—111 степеней), у

которых общее интеллектуальное развитие соответствовало средней возрастной норме, а невербальный интеллект достигал уровня высокой нормы. Боль-

шинство таких случаев относились к моторной алалии. У детей же с легким ТНР интеллект в ряде случаев соответствовал нижней границе нормы или по-

граничной интеллектуальной недостаточности. У детей-микстов с осложненной

209

формой ТНР интеллект и состояние речевых функций согласовывались в большей степени. У них обнаруживалась еще более тесная взаимосвязь между степенью интеллектуального снижения и выраженностью психоорганического синдрома. Структура и качественные особенности когнитивной сферы имели определенное своеобразие в зависимости от клинической формы HP и его нейролингвистической характеристики, что более подробно будет представлено в разделе частной логопатологии (глава 6).

В обобщенном виде синдром интеллектуально-мнестической недостаточ-

ности выглядел у наших испытуемых следующим образом. Наиболее характер-

ная его особенность — преобладание нарушений не столько собственно ин-

теллектуальных функций, сколько предпосылок интеллекта (Jaspers К., 1963,

Ковалев В. В., 1983). Среди них на первом по частоте месте стояли нарушения произвольной концентрации, распределения и переключения внимания. Про-

являлось это как в процессе учебной деятельности, в игре, так и при выпол-

нении специальных патопсихологических тестов (таблицы Шульте). У поло-

вины детей с HP были выявлены негрубые, а у 1/3 — тяжелые нарушения зрительного внимания в сравнении с нормативами, приводимыми И. А.

Полищуком и А. Е. Видренко (1980). Как показали результаты обследования по другим методикам, нарушения внимания обычно носили модально неспеци-

фический характер.

Другой компонент данного синдрома — слабость операций произвольного запоминания. Более выраженно это проявлялось при запоминании вербального материала: двустиший, фраз и ряда цифр. При этом следует отметить, что запоминание двустиший вызывало наибольшие затруднения у детей с мотор-

ной алалией и служило своего рода косвенным признаком выраженного дефи-

цита способности к порождению и обработке высказываний. В отличие от боль-

шинства здоровых детей и детей с другими формами ТНР, зарифмованность текста не облегчала, а затрудняла воспроизведение. Многие из детей с мотор-

ной алалией при воспроизведении грубо искажали ритмический рисунок двустишья и превращали его в прозу или сохраняли ритмическую

210