5 курс / Госпитальная педиатрия / Основы_логопатологии_детского_возраста_Клинические_и_психологические
.pdfСтатистические данные указывают, что дефектное звукопроизношение от-
мечается у 25-30% детей 5—6 лет, у 17-20% детей 7-8 лет и у 1% детей более старшего возраста (Логопедия, 1999). Напрашивается вывод, что значительная часть «нарушений» звукопроизношения исчезает спонтанно и, следовательно,
является вариантом нормы. Однако тот факт, что оценка готовности к обучению в школе производится в 6 лет, стихийно формирует представление,
будто к этому моменту ребенок должен полностью овладеть нормативным звукопроизношением. Проверить это можно только с помощью популяционных лонгитюдных исследований по становлению звукопроизношения, которые пока отсутствуют.
Есть основания полагать, что синдром мономорфных функциональных нарушений звукопроизношения занимает промежуточное положение между нормой и патологией. Достаточно сложно дифференцировать случаи запазды-
вания в овладении определенным звуком (то есть темповые отклонения в фо-
нологическом развитиии) и функциональные нарушения в овладении произносительныии навыками. Феноменологически они часто не имеют отличий. В качестве симптоматики, свойственной функциональным нарушениям звуковой стороны речи, описываются те же ошибки, что являются нормой для детей 4-5 лет: искажения отдельных характеристик звуков речи
(только согласных), замены согласных, смешения согласных. Чаще всего эти ошибки относятся к звукам позднего онтогенеза. Природа подобных явлений до настоящего времени остается неясной. Возможные причины таких функциональных нарушений приведены в литературе: это подражание, общая физическая ослабленность, неблагоприятное социальное окружение
(Ляпидевский С. С, 1969, Правдина О. В., 1973, Логопедия, 1999). Но нет оснований считать их доказанными.
Каковы же дифференциально-диагностические критерии разграничения низкой нормы и функциональных нарушений? Этих критериев немного, и все они относятся к сопутствующей феноменологии, а не к основной: слуховое внимание, фонетическое/фонематическое восприятие, сформированность
171
перцептивных эталонов фонем (то, что иначе в российской логопедической литературе называют «фонематическими представлениями»), сформирован-
ность фонологической системы (в семиотическом ее аспекте). При недоста-
точной их сформированности (у детей старше 5 лет) правомерно предполагать,
что звуковые нарушения носят патологический, по функциональный характер и без специальной коррекционной помощи не компенсируются. Такой вариант нарушений описывается Б. М. Гриншпуном у детей с так называемой «аку-
стико-фонематической дислалией» (Логопедия, 1999). Дети с нарушениями слухового внимания, фонетического/фонематического восприятия имеют вы-
сокий риск сохранения некоторых временных субститутов в качестве оконча-
тельного варианта, санкционированного как норма. Таким же образом могут автоматизироваться неточные, искаженные варианты произнесения. Эти нарушения правомерно считать функциональными, так как основной их ме-
ханизм — нарушения функционального взаимодействия сенсорного/гности-
ческого и моторного/праксического компонентов операциональной базы фо-
нологического уровня функциональной системы языка и речи (ФСЯР).
Существуют и другие дифференциально-диагностические критерии, которые можно назвать «критериями исключения» для данного синдрома. Речь идет о состоянии артикуляторной базы, артикуляционного праксиса. Имеется в виду способность к координациям артикуляционных действий, необходимых для достижения нормативного звукового эффекта, сформированность соответствующих артикуляторных навыков и их автоматизированность,
состояние операций кинестетического контроля за выполнением артикуля-
торных действий, сформированность кинестетических перцептивных эталонов артикулем (Бельтюков В. И., 1977, Бернштейн Н. А., 1990).
Несформированность некоторых из компонентов артикуляционной базы также является основанием для заключения о патологическом характере звуковых нарушений (для детей старше 5 лет.). Однако, в отличие от вышеописанного синдрома, данный тип не относится к функциональным нарушениям, так как в его основе лежит дефицит центральной иннервации артикуляторных органов.
172
Он подпадает под определение артикуляционной диспраксии, которое будет дано ниже. Данный тип нарушений описан Б. М. Гриншпуном у детей с
«артикуляторно-фонематической» и «артикуляторно-фонетической» дислалией
(Логопедия, 1999).
Синдромы центральных полиморфных избирательных нарушений
звукопроизношения (синдромы артикуляторной диспраксии)
Как отмечалось выше, существует клиническая группа детей с нарушениями формирования звуковой стороны речи, которая по тяжести занимает промежуточное положение между чисто функциональными расстройствами и состояниями, обусловленными грубым тотальным нарушением иннервации артикуляционных мышц (наблюдающимся при дизартрии). Это полиморфные нарушения звукопроизношения, которые носят избирательный характер, затрагивают только сегментарный уровень и не влияют на состояние, супрасегментарного уровня звуковой стороны речи.
Экспериментальное изучение данного синдрома стало предметом специального исследования.
Среди детей, находившихся под нашим наблюдением, была отобрана группа из 110 человек в возрасте от 5,5 до 8 лет с данным типом нарушения звукопроизношения и подвергнута углубленному клинико-
нейропсихологическому исследованию (Корпев А. Н., 1993, 1994, 1999).
Клиническая симптоматика не позволяла отнести эти случаи к чисто функциональным нарушениям, но не давала и оснований для того, чтобы расценивать их как вариант дизартрии. С нашей точки зрения, последнее правомерно только тогда, когда имеется классический, «ядерный» набор симптомов, описанный в литературе (Винарская Е. Н., Пулатов А. М., 1973, 1989, Винарская Е. М, 1982, Morley M., 1972): тотальность нарушений звукопроизношения, значительное снижение членораздельности речи,
нарушения со стороны силы, тонуса и объема движений артикуляционных
173
мышц. У наших испытуемых большая часть перечисленных признаков отсутствовала. Неврологическое исследование выявило у 64% детей рассеянную неврологическую микросимптоматику.
У всех детей экспериментальной группы было нарушено произношение согласных среднего или позднего онтогенеза, то есть наиболее сложных по произносительным характеристикам звуков. Все перечисленные виды ошибок,
по нашим наблюдениям и данным литературы, встречаются и у здоровых детей на ранних этапах речевого онтогенеза (Гвоздев А. Н., 1948, Бельтюков В. И., 1979, Жукова Н. С, Мастюкова Е. М., Филичева Т. Б., 1990, Жукова Н. С, 1994).
По существу, они же встречаются как при дислалии, так и при дизартрии.
Иначе говоря, характер отдельных симптомов не позволяет судить о природе нарушений. Своеобразие клинической картины выступает лишь на синдромальном уровне. Характер распределения ошибок, некоторые неврологические и нейропсихологические характеристики дали основание рассматривать данные случаи как особый тип нарушений формирования произносительной стороны речи.
Симптоматику нарушений звуковой стороны речи у наших испытуемых можно сгруппировать следующим образом:
а) Искажения отдельных фонетических характеристик звуков речи. В
англоязычной литературе это называют еще аппроксимацией. Подробно эти симптомы были описаны выше. Здесь мы отметим лишь некоторые их особенности, свойственные этому виду недоразвития речи у детей.
Феноменологически искажения, наблюдаемые при артикуляционной диспраксии, схожи с теми, которые встречаются и у детей с функциональной дислалией (сигматизмы, лямбдацизм, ротацизм и др.). Отличия заключаются лишь в стойкости нарушений и сопутствующей симптоматике.
б) Замены звуков, еще отсутствующих в артикуляторном инвентаре ребенка или частично освоенных, но не автоматизированных. Наиболее часто вместо артикуляционно сложных звуков дети используют более простые по артикуляции, временные заместители раннего онтогенеза. Если нормативный
174
звук не освоен совсем, то заместитель используется вместо него регулярно во всех словах и во всех позициях в слове. Если нормативный звук частично освоен, то заместитель заменяет его не постоянно и не во всех позициях в слове. Как известно, некоторые из заместителей сами по себе соответствуют нормативным звукам. Например, Ш —» С, Ч —» Т, Р -» Л или Л'. В таких случаях важно отличать эти замены от смешений, носящих двусторонний характер.
в) Пропуски согласных. Наиболее часто пропускаются звуки, не освоенные или частично освоенные в произношении. Например, /isa/ — лиса, /ajbu/ —
арбуз. Среди детей 5 лет и старше такие ошибки довольно редки. В возрасте 3-4
лет эти ошибки встречаются намного чаще. Более распространены среди детей
5 лет и старше пропуски согласных в стечениях. Например, Ренат Я., 6 лет:
/atobas/ — автобус, /z'ekala/ — зеркало, но /кгап/ — кран.
г) Пропуски слогов. Этот вид ошибок встречается преимущественно у детей 3—4 лет или старше 5 лет, но с тяжелыми формами артикуляционной диспраксии. Чаще это наблюдается при динамической или смешанной ее формах.
д) Перестановки слогов после 5 лет встречаются почти исключительно при динамической форме диспраксии.
В таком достаточно обширном и полиморфном комплексе симптомов удалось выделить три симптомокомплекса, которые удовлетворяли вышеприведенным критериям выделения синдрома как самостоятельной единицы. Анализ распределения звуковых ошибок, их качества и ряд дополнительных экспериментальных данных позволили идентифицировать эти симптомокомплексы как синдромы, имеющие разные нейропсихологические механизмы: «синдром дисфонетической артикуляторной диспраксии», «синдром дисфонологической артикуляторной диспраксии» и «синдром динамической артикуляторной диспраксии» (Корнев А. Н., 1989). Каждый из перечисленных синдромов встречался у детей с HP или как ведущий,
определявший основную логопатологическую симптоматику, или как
175
компонент более сложного, комплексного состояния тотального недоразвития речи (АТНР или ПТНР).
Синдром дисфонетической диспраксии
Данный синдром наиболее простой по своему составу. Он включает искажения произносительных характеристик согласных звуков. Чаще встречаются мономорфные варианты синдрома, когда нарушено произнесение одного звука или нескольких звуков, близких по таким артикуляторным характеристикам, как место и способ образования. Например, сигматизм
(межзубный или боковой) может включать дефектное произнесение С, Ш, З.
Чаще такие ошибки носят полиморфный характер: дефектно произносится вся группа фрикативов или даже несколько фонетических групп звуков. При этом у детей не обнаруживается грубых нарушений подвижности артикуляторных органов, нет отклонений в просодических характеристиках речи. В ряде случаев такие нарушения могут сопровождаться неполноценностью фонематического (фонетического) восприятия, что носит, однако,
факультативный характер. Феноменологически сходный симптомокомплекс в логопедической литературе обозначается или как «артикуляторно-
фонетическая дислалия», или как «корковая дизартрия» (Логопедия, 1999) или как «стертая дизартрия» (Мелехова Л. В., 1964, Токарева О. А., 1969, Гуровец Г. В., Маевская С. И., 1978, Сизова Э. Я., 1978, Лопатина Л. В., 1986, 1996).
Синдром дисфонологической диспраксии
Ошибки звукопроизношения в данной группе детей носили полиморфный,
но избирательный характер. Чаще всего это были пропуски, замены-
упрощения, искажения согласных, пропуски и перестановки слогов. Нарушения сегментарного уровня затрагивали несколько фонетических групп, но, как правило, это были звуки позднего онтогенеза (аффрикаты Л и Р).
Количественно среди ошибок преобладали замены, носившие относительно
стабильный характер. Среди звуков-заменителей превалировали
176
артикуляционно более простые (по сравнению с заменяемым) звуки,
усваиваемые в онтогенезе раньше. Часто заменяющим становился временный субститут раннего этапа онтогенеза.
Примеры
Андрей А., 7 лет: /r'akoj/ — якорь, /kojzina/ — корзина, /garas/ — га¬раж;
Денис В., 7 лет 10 мес.: /tavaj/ — трамвай, /о vol'ka/ — от волка;
Максим М., 4 года 10 мес.: //at'/ — врач, /t'as'ka/ — чашка;
Антон Л., 6 лет 4 мес.: /abas'/ — арбуз, /knis'ka/ — книжка, /smotjit/ —
смотрит;
Андрей П., 6 лет 3 мес.: /biz'it/ — бежит, /igait/ — играет.
Иногда у этих же детей встречались искажения звуков: межзубный или боковой сигматизм, ротацизм с велярным Р, лямбдацизм с двугубным Л и другие аналогичные нарушения. Довольно часто наблюдались пропуски согласных в кластерах. Примерно в 2/3 случаев у детей этой подгруппы отмечались негрубые и немногочисленные нарушения слоговой структуры:
пропуски слогов, упрощения слоговой структуры, перестановки.
Просодические характеристики речи и произнесение гласных звуков у детей нарушены не были.
Таким образом, типовыми, выступающими на первый план, и облигатными признаками данного вида артикуляционной диспраксии были сочетания таких ошибок, как замены-упрощения (неадекватные для данного возраста) и
пропуски согласных в кластерах. Степень тяжести этого вида артикуляционной диспраксии измеряется тем, насколько ранние субституты используются в качестве звуков-заменителей. Данный синдром как отдельный симптомокомплекс в логопедической литературе не выделялся, то есть описывается впервые (Корнев А. Н., 1992).
Синдром динамической диспраксии
Данный синдром как самостоятельный симптомокомплекс впервые описан в 1992 г. (Корнев А. Н., 1992). Центральное место в нем занимают ошибки
177
воспроизведения слоговой структуры слов. Дети с этим видом диспраксии значительно дольше сверстников используют упрощенные слоговые конструкции (СГСГСГ, СГСГСГ, ГССГ). При произнесении многосложных слов у них возникают значительные трудности в переключении со слога на слог. Они не могут автоматизировано произносить многосложные слова,
особенно со стечением согласных. В связи с этим часто допускаются такие ошибки, как пропуски слогов, перестановки слогов. В качестве компенсаторного приема сложные по слоговой структуре слова дети нередко произносят скандированно, по слогам. При столь грубых трудностях вторично страдает интонационно-мелодическое оформление высказываний. Однако это относится только к артикуляторно сложным высказываниям.
Примеры:
Оля Д., 7 лет 8 мес.: Называние— /k..ni..ga/— книга, / v'e..d..ro/ —
ведро; повторение слогов — пла — /р../'а/, кла — /к..Га/, кни — / k..ni/;
Слава П., 8 лет: Повторение — /chl.s.Jo/, /tislo/ — число, /p/a..ch..t'../e/ —
платье, /ga../..stuk/, /gastuk/ — галстук;
Рита Р., 7 лет 7 мес.: /devero/ — дерево, /skaravada/ — сковорода.
В наиболее тяжелых случаях на ранних этапах речевого онтогенеза речь таких детей представлена преимущественно лепетными словами или фрагментами слов, состоящими из одного слога.
Резюмируя представленный выше материал, мы считаем необходимым еще раз подчеркнуть, что описанные симптомокомплексы по целому ряду клинических признаков отличаются как от функциональных расстройств, так и от общепринятых в неврологии классических синдромов дизартрии. Материалы собственных наблюдений и данные литературы позволяют предполагать в этих случаях принципиально иной церебральный механизм расстройства. В связи с этим представляется не вполне удачным использование по отношению к подобным случаям терминов, не точно отражающих ведущие механизмы расстройства. Это приводит и к неоправданному расширению клинических границ понятия «дизартрия». Использование близких терминов «стертая
178
дизартрия», «корковая дизартрия» принципиально ничего не меняет. Наиболее а ватным и отражающим ведущий механизм расстройства нам представляется термин, весьма близкий к тому, который используется в международной практике (developmental articulatory dyspraxia, DAD) — «синдром артикуляционной диспраксии» с указанием его клинического варианта
(дисфонетического, дисфонологического, динамического или смешанного).
Синдром вербальной диспраксии
Наряду с вышеописанными нарушениями звуковой стороны речи у детей с ТНР наблюдаются и иные, значительно более тяжелые расстройства. Их нельзя отнести ни к дизартрическим, ни к дислалическим. Они представляют собой специфический симптомокомплекс фонологических (то есть языковых)
нарушений, который встречается почти исключительно у детей с моторной алалией. Есть основания полагать, что природа и механизм этого синдрома при моторной алалии имеет особую и самостоятельную природу, отличную,
например, от лексико-грамматических нарушений. Поэтому имеет смысл выделять синдром вербальной диспраксии из общего симптомокомплекса моторной алалии, описывать и изучать его как самостоятельный. В отличие от синдрома артикуляционной диспраксии, нарушения в данном случае проявляются не на уровне артикулем, а на уровне целого слова или синтагмы.
Многие из таких детей произносят без ошибок отдельные звуки или слоги. При произнесении же слов допускаются разнообразные многочисленные ошибки.
Их главная особенность заключается в нерегулярности и высокой контекстуальной зависимости. Звук, который изолированно произносится правильно, в словах заменяется на целый ряд других звуков, зачастую принадлежащих к весьма далеким фонетическим группам и резко отличающихся по дифференциальным признакам от заменяемого звука.
Вероятность замен и их характер зависят от сложности, длины слова или синтагмы и фонетического контекста. В коротких словах допускается сравнительно немного ошибок, в многосложных — больше, а при
179
произнесении фразы — еще больше. Слоговая структура почти всегда грубо нарушена, но, в отличие от динамической диспраксии, слоги могут не только пропускаться, но и добавляться. Иначе говоря, слоговая структура иногда упрощается, а иногда — усложняется. Например: магнитофон — /mattilal'son/,
светофор — /slisitafol'/, памятник —/paminit'/, /pamihti/, экскаватор —/экяа/акэ!/,
/d..kavaka/. Характерной особенностью звуковых нарушений, не наблюдавшихся ни при одной из других форм речевых расстройств, являлась диссоциация характера звуковых ошибок, которые допускал один и тот же ребенок при назывании и при повторении одних и тех же слов.
Примеры (первым по порядку приводится называние, вторым — повторение):
барабан —/bal'ahal/, /baaban/, рукавички — /vixb..si..hi/, /lukalis'ki/, метелка
— /mmol'ka/, /metojkaf, лампочка — /lamnit'ka/, /lampi: la/, аквариум —
/akvalilet/, /akkalili/.
Обязательным компонентом данного синдрома являются выраженные ограничения в фонотаксисе. Линейная организация ряда звуков, слогов в слове обычно грубо нарушена. Увеличение количества и степени разнообразия элементов, входящих в ряд, затрудняет воспроизведение слов. В большинстве случаев дети не могли воспроизвести отраженно даже ряд из трех слогов,
различающихся только гласными звуками (МИ-МА-МО, ТУ-ТИ-ТА).
Синдром вербальной диспраксии практически всегда сопровождается выраженными нарушениями лексико-грамматической сферы. Сравнительная тяжесть фонологических и лексико-грамматических нарушений у разных детей различается, диссоциирует. Это доказывает наличие определенной степени автономии этих подсистем. Однако мы ни разу не встречали ребенка с синдромом вербальной диспраксии без явлений лексико-грамматического недоразвития. Следовательно, в случаях патологии эти два синдрома имеют какие-то общие механизмы или общность церебрального субстрата. В целом клиническая картина недоразвития речи в таких случаях соответствует
180