5 курс / Госпитальная педиатрия / Осмотр_ребенка_просто_о_важном_Д_Гилл,_Н_О'Брайан_2021

4Особенности осмотра детей в зависимости от возраста

нии, повторно проведенное в течение 24 ч обследование поможет подтвердить или опровергнуть наличие данного синдрома. В течение 1-й недели жизни значительные изменения в тонусе и позе могут происходить в течение нескольких часов.

Глубокие сухожильные рефлексы вызвать легко — особенно коленный. Согните конкретный сустав и держите конечность той же рукой, а кончиком пальца постучите по сухожилию. Прерывистый клонус голеностопного сустава может также присутствовать у здорового ребенка и обнаруживается при мягком, но внезапном тыльном сгибании стопы.

Признаки мышечной гипотонии

●Запрокидывание головы.

●Проскальзывание при вертикальном подвешивании.

●Поза «тряпичной куклы» при брюшном подвешивании.

●Полное отведение бедра.

Примитивные рефлексы (рефлексы новорожденного)

Ряд примитивных рефлексов присутствует и легко выявляется у здорового доношенного ребенка. Они постепенно исчезают к концу 6-го месяца, за исключением реакции моргания, которая остается. Делайте тесты правильно, наиболее точный результат обычно получается при первом тесте. Реакция имеет тенденцию ослабевать при повторном тестировании.

Ответное моргание. Легкое постукивание над переносицей обычно вызывает ответное моргание. Этот тест почти всегда выполняется, исключение составляют только дети в очень тяжелом состоянии.

Главные симптомы1 (рис. 4.6). В целом они относятся к сенсорной стимуляции щеки и кожи вокруг рта

игуб. Надавливание пальцем на щеку возле рта и пере-

1 В отечественной литературе это называется «рефлексы орального автоматизма» (с добавлением ладонно-ротового рефлекса Бабкина). —

Примеч. ред.

84

Особенности осмотра детей в зависимости от возраста 4

Рис. 4.6. Главные точки

мещение его в сторону заставят ребенка открыть рот

иповернуть голову, чтобы схватить сосок. Когда соску или сосок помещают в рот, здоровый ребенок будет энергично сосать (в некоторой степени это зависит от времени предыдущего кормления) и одновременно глотать.

Хватательный рефлекс и рефлекс подтягивания1

(рис. 4.7). Этот тест уже упоминался ранее в связи с оценкой тонуса. Однако его можно вызвать отдельно, помещая палец или карандаш в ладонь ребенка. Это вызывает захват, и при мягком движении вверх мышцы предплечья и плеча будут сокращаться. При правильном выполнении ребенка можно приподнять на 2–3 см от поверхности кроватки. Опустите ребенка

инежно погладьте локтевую поверхность ладони — это освободит захват.

1 Рефлекс подтягивания в России носит назнавание «рефлекс Робинсона». — Примеч. ред.

85

Рекомендовано к покупке и прочтению разделом по профилактике заболеваний сайта https://meduniver.com/

4Особенности осмотра детей в зависимости от возраста

Рис. 4.7. Ладонный захват и тяга плеча

Для максимальной достоверности результатов предпочтительно, чтобы голова ребенка находилась по срединной линии в сагиттальной плоскости.

Асимметричный шейный тонический рефлекс. Этот тест можно легко провести, оставив ребенка лежать на спине и медленно поворачивая его голову на 90°

Рис. 4.8. Захват пальцев ног

86

Особенности осмотра детей в зависимости от возраста 4

вправо и влево. Верхние и нижние конечности разгибаются на лицевой стороне (стороне поворота), одновременно происходит сгибание конечностей на затылочной стороне (противоположной повороту), создавая классическую позу «бойца на мечах» или «фехтовальщика».

Рефлекс Моро (см. рис. 4.9). Это наиболее широко известный и часто выполняемый тест. Ребенка укладывают на руку на предплечье, другая рука придерживает голову. Реакция возникает, когда голова «опускается» на несколько сантиметров. Верхние конечности симметрично отводятся, вытягиваются, а затем плавно сгибаются, охватывая туловище; слабая или отсутствующая реакция указывает на серьезное повреждение нервной системы. Наличие односторонней реакции свидетельствует о повреждении (обычно преходящем) V и VI шейных корешков, являющимся причиной классического паралича Эрба.

Рис. 4.9. Ответ на рефлекс Моро

87

Рекомендовано к покупке и прочтению разделом по профилактике заболеваний сайта https://meduniver.com/

4Особенности осмотра детей в зависимости от возраста

Спинной изгиб или рефлекс Галанта. Держите ребенка на одной руке (аналогично тесту на вентральное подвешивание) и поглаживайте латеральный край остистой мышцы от середины грудной клетки вниз. Это приведет к тому, что таз будет изгибаться в ту же сторону. Аналогичная реакция должна быть и на противоположной стороне.

Перекрестный разгибательный рефлекс. Удерживая ребенка в положении лежа на спине, вытяните одно колено и погладьте стопу с той же стороны; это заставит противоположную ногу сгибаться, отводиться и вытягиваться, чтобы «оттолкнуть» провоцирующую руку.

Разгибательный толчок, рефлексы опоры и ходьбы. Эти движения служат доказательством нормального функционирования нижних конечностей. Когда ребенка держат обеими руками, а ноги опущены на поверхность, давление на подошвы ног может привести к тому, что нижние конечности внезапно вытянутся, отталкиваясь от поверхности. Если нижние конечности ребенка, все еще удерживаемые в том же положении, прислонить к краю смотрового стола, одна нога будет сгибаться, перемещаясь на поверхность. Если поставить конечности ребенка подошвами на стол и наклонить его вперед под углом 10–20°, можно добиться похожего на ходьбу движения (рис. 4.10).

Слух. У новорожденного можно вызвать общую слуховую реакцию. Самый простой тест заключается в том, чтобы сказать «А-А-А» в ухо плачущего ребенка с расстояния 3–4 см. Обычно это приводит к тому, что ребенок замолкает. Вздрагивание в ответ на громкий шум может быть общим показателем слуха. В настоящее время доступны специальные тесты на проверку слуха1.

1 Всем новорожденным в России проводится аудиологический скрининг в родовспомогательных учреждениях. При невозможности проведения данной процедуры в первые 4–5 дней после рождения, ее проводят позже в детских поликлиниках. — Примеч. ред.

88

Особенности осмотра детей в зависимости от возраста 4

Рис. 4.10. Рефлекс опоры

Зрение. Новорожденный может видеть и с готовностью поворачивается к источнику света. В помещении, например, младенец может повернуть голову к окну. Кроме того, когда родитель удобно расположился с ребенком на руках, так, чтобы ребенок лежал на спине лицом к врачу под углом около 30°, на расстоянии около 20 см можно установить фокусировку глаз. Красный шарик диаметром 5–6 см медленно проводят через поле зрения ребенка, и в это время глаза ребенка фокусируются на движущемся предмете. Однако эти тесты требуют времени, определенного опыта, кроме того, ребенок должен быть в спокойном состоянии. Положительные результаты проверки зрения и слуха очень успокаивают матерей.

Вывод

Обследование центральной нервной системы у новорожденного требует внимания к деталям, большого тер-

89

Рекомендовано к покупке и прочтению разделом по профилактике заболеваний сайта https://meduniver.com/

4Особенности осмотра детей в зависимости от возраста

пения и подходящего настроения у малыша. Значение изолированных изменений результатов одного, двух или даже трех тестов пока точно не ясно. Однако в этой области проводилось и проводится много исследований, и нет никаких сомнений в том, что тщательное и повторяющееся обследование бывает полезным и многому вас научит. Тщательная запись результатов такого детального обследования в периоде новорожденности может иметь огромное значение для педиатра, который будет заниматься вопросами развития ребенка в последующие годы.

Осмотр новорожденного: цели

День 1-й

1.Оценить общее состояние.

2.Установить, что в норме.

3.Установить значительные аномалии. Дни 3–5-й (выписка)

1.Подтвердить норму.

2.Выявить незначительные дефекты.

3.Оценить неврологический статус

Недоношенный младенец после выписки

В связи с тем что выживают все больше недоношенных младенцев с низкой массой тела, в общей педиатрической практике увеличивается количество клинических проблем. Поэтому клиническое обследование и оценка психомоторного развития должны быть нацелены на выявление характерных для таких детей патологических состояний. При оценке развития следует учитывать срок недоношенности в неделях1, а также тяжесть и продолжительность серьезных заболеваний после рождения. К возрасту 3–4 лет недоношенные дети обычно догоняют в своем развитии доношенных сверстников.

1 Гестационный возраст. — Примеч. ред.

90

Особенности осмотра детей в зависимости от возраста 4

Как правило, у большинства детей, рожденных до 30 нед, голова будет иметь вытянутую узкую форму из-за первоначальной неспособности поворачивать ее из стороны в сторону. Такая форма головы никак не связана с уровнем развития. Особое внимание при обследовании следует уделять размеру головы (перивентрикулярное кровоизлияние часто встречается у детей, рожденных до 30 нед) и наличию вентрикулоперитонеального шунта. Мышечный тонус и общий двигательный статус могут быть снижены в основном из-за наличия заболеваний перинатального периода. Оценка зрения, спонтанных движений и поведения может дать полезную информацию для оценки уровня развития. Нарушение слуха не является редкостью у недоношенных детей. Впрочем, в настоящее время доступны ранние, более точные по сравнению с предыдущими аудиологические тесты.

Ретинопатия той или иной степени тяжести часто встречается у новорожденных с выраженным отставанием срока гестации, но большинство младенцев перед выпиской проходят тщательное обследование глаз и в случае необходимости получают лечение (лазеротерапию). В целом проблемы со зрением у данной категории пациентов довольно распространены, поэтому требуют внимательного осмотра, включая детальное обследование для исключения косоглазия.

Бронхолегочная дисплазия обычно продолжается до конца 1-го, а иногда и 2-го года жизни. Такие дети более склонны к частым эпизодам респираторных инфекций, таких как бронхиолит. Тем не менее с течением времени у них происходит постепенный переход к нормальной дыхательной функции. При клиническом обследовании таких детей может отмечаться тахипноэ в покое. На ЧД также может влиять применение стимулятора дыхания (теофиллина), назначаемого некоторым детям, особенно в течение первого года.

91

Рекомендовано к покупке и прочтению разделом по профилактике заболеваний сайта https://meduniver.com/

4Особенности осмотра детей в зависимости от возраста

Пупочные грыжи наблюдают часто, но редко требуют лечения. Паховые грыжи встречаются примерно у 25% недоношенных детей мужского пола. Необходимо быстро распознать паховую грыжу, так как она может осложниться ущемлением и развитием кишечной непроходимости.

В общем желудочно-кишечные проблемы встречаются редко. Однако если в послеродовом периоде у ребенка был некротизирующий энтероколит, то может возникнуть вторичная непереносимость дисахаридов, также у некоторых детей бывают сужения различных отделов желудочно-кишечного тракта, вызывающие нарушения пассажа пищи.

Рубцы на коже могут возникать из-за капельниц, дренажей грудной клетки и, в частности, травмы от взятия крови из пятки.

Иногда при длительной интубации трахеи может наблюдаться изменение формы мягкого нёба — это называется нёбной канавкой. У недоношенных детей чаще встречаются капиллярные гемангиомы. После начального периода роста можно ожидать спонтанной регрессии в первые 2–5 лет.

Хотя talipes equinovarus (косолапость) может развиться у недоношенных детей, врожденная дисплазия тазобедренного сустава встречается очень редко. Однако если в семье есть случаи дисплазии тазобедренного сустава, то в течение первого года ребенку следует провести обследование, возможно, включая ультразвуковое исследование.

Осмотр на 6-й неделе

Обследование на 6-й неделе является важным послеродовым событием, осмотр в этом возрасте должны пройти все дети.

92

Особенности осмотра детей в зависимости от возраста 4

Осмотр в 6 нед: цели

1.Оценить кормление.

2.Измерить прибавку массы и длины тела.

3.Выявить аномалии неонатального периода.

4.Оценить раннее развитие.

5.Убедиться в установлении связи между матерью и ребенком

На обследовании в 6 нед важно иметь все соответствующие данные о родах, включая массу тела при рождении, окружность головы и длину от темени до пятки.

Измерения (центили)

●Окружность головы.

●Длина.

●Масса тела.

Важная перинатальная история

●Асфиксия.

●Низкая масса тела при рождении.

●Недоношенность.

●Инфекция.

●Гипогликемия.

●Травма.

Процесс обследования должен быть тщательным, но очень аккуратным. Возьмите у матери полностью одетого младенца и положите его на покрытый стол. Вы не должны позволять матери, медицинской сестре или кому-либо другому раздевать ребенка. Делайте это сами по мере обследования; прочувствуйте этого ребенка. Наблюдайте, по возможности не беспокоя его. Посмотрите, во что одет младенец, обратите внимание на качество ухода за ним. Изучите лицо — хороший ли у него цвет, чистое ли оно, без сыпи? А кожа головы чистая? Ребенок дышит спокойно или как-то иначе, есть ли признаки сопения или шумного дыхания? Есть ли какие-нибудь признаки ане-

93

Рекомендовано к покупке и прочтению разделом по профилактике заболеваний сайта https://meduniver.com/