5 курс / Госпитальная педиатрия / Осмотр_ребенка_просто_о_важном_Д_Гилл,_Н_О'Брайан_2021

5Системное обследование

Aускультация

Стетоскоп

Предпочтительнее иметь специальный педиатрический стетоскоп с акустической головкой в виде воронки, хотя в настоящее время многие студенты используют один стетоскоп для всех целей. Воронка значительно удобнее для аускультации новорожденных, детей раннего возраста и дошкольников.

Преимущества педиатрического стетоскопа

●Воронка меньше, чем мембрана взрослого стетоскопа, покрывающего большую площадь грудной клетки новорожденного или младенца.

●Колечко на воронке теплее — мембраны могут быть очень холодными (рис. 5.4).

●Лучше прилегает к груди.

Рис. 5.2. Раздутая грудная клетка астматика

114

Системное обследование 5

Рис. 5.3. Измерение максимального расширения грудной клетки

●Проводит меньше поверхностного шума и лучше улавливает низкие звуки. Действительно, в предшествующие дни у врачей-специалистов по торакальным болезням на стетоскопе не было мембраны.

Рис. 5.4. Доктор, мембраны могут быть холодными

115

Рекомендовано к покупке и прочтению разделом по профилактике заболеваний сайта https://meduniver.com/

5Системное обследование

Широкое использование мембраны для аускультации грудной клетки в настоящее время не только достойно сожаления, но и вредно. Головка стетоскопа с мембраной предназначена в первую очередь для выслушивания сердца.

Аускультация подразумевает выслушивание ухом

истетоскопом. Всегда внимательно прислушивайтесь к типу кашля и попробуйте тщательно его описать.

Прислушайтесь, нет ли кряхтящих звуков. Кряхтенье

ипостанывание на выдохе с наибольшей вероятностью указывают на легочный процесс. Слышимый свист, обычно на выдохе, возможен при самых разнообразных детских инфекциях нижних дыхательных путей: от обструктивного бронхита до бронхиолита и бронхопневмонии. Свистящие звуки на выдохе в сочетании с удлинением его продолжительности характерны для бронхоспазма, чаще всего связанного с обострением бронхиальной астмы.

Важно помнить, что стетоскоп может быть ненадежным инструментом для прослушивания ребенка. Неприятно поражает, когда рентген показывает пневмонию у ребенка, у которого при выслушивании стетоскопом все казалось удивительно чистым.

Несколько слов о проводных хрипах. Разные звуки часто слышны у младенцев, особенно с наличием большого количества отделяемого в носовых ходах, и это может запутать студентов. Иногда то, что вы слышите над легкими, — это звуки, передаваемые из ротоглотки в грудную клетку, они часто выслушиваются у детей раннего возраста и дошкольников. Такие хрипы возникают из-за выделений в верхних дыхательных путях, особенно в ротоглотке. Отсасывание слизи, несколько кашлевых толчков и физиотерапия могут убрать эти звуки. Проводные хрипы грубые, жесткие, студенты при первом выслушивании часто принимают их за шум трения плевры.

116

Системное обследование 5

Тонкие стенки грудной клетки младенца позволяют легко проводить звук и создают впечатление повышенной интенсивности дыхательных звуков для неопытного уха. Звуки дыхания в младенчестве имеют бронховезикулярный характер1. В дошкольном и школьном возрасте звуки дыхания ребенка приобретают привычный везикулярный характер, который является нормой у взрослого.

Нужно развивать способность слушать между криками, игнорировать поверхностные движения и передаваемые звуки и сравнивать интенсивность дыхательных звуков с одной и другой стороны.

Шум трения плевры нечасто встречается у детей дошкольного возраста. Помните, что совершенно недопустима аускультация сердца или легких у детей через одежду.

Дополнительные звуковые феномены

Хрипы — сухие хрипы — непрерывный звук — сухой звук.

Треск — крепитация — прерывистый звук — влажный звук.

Хрипы у младенцев возникают из-за движения воздуха через суженные дыхательные пути, причем сужение дыхательной трубки может быть вызвано:

●отеком слизистой оболочки;

●избытком слизи;

●бронхоспазмом.

Бронхоспазм наименее важен. Был проведен ряд исследований, но не удалось установить сколько-нибудь заметного влияния бронхолитиков на младенцев в возрасте до 1 года с сухими хрипами. Все мы видим «сопливый нос» при рините; предлагаем также относиться и к «хрипящей (сопливой) груди». Хрипы могут возникать при различных инфекциях грудной клетки, как показано ниже.

1Это пуэрильный тип дыхания, когда четко выслушиваются вдох

и2/3 или весь выдох. — Примеч. ред.

117

Рекомендовано к покупке и прочтению разделом по профилактике заболеваний сайта https://meduniver.com/

5Системное обследование

Респираторные инфекции, связанные с хрипом

●Острый ларинготрахеобронхит.

●Острый бронхит.

●Острый бронхиолит.

●Острая бронхопневмония

Втерминологии острого бронхита отсутствуют единообразие и последовательность. Мы воспринимаем термины «обструктивный бронхит» и «спастический бронхит» как синонимы. «Зимний бронхит»1 — не слишком удачный термин. В большинстве случаев наличие сухих, свистящих хрипов у детей раннего возраста характерно для острых инфекций и не выслушиваются при их отсутствии. При персистирующем возникновении сухих, свистящих хрипов правильным термином обычно является «астма» или, если хотите, «астматический бронхит»2. Есть, конечно, и другие причины рецидивирования хрипов, включая аспирационные синдромы, инородное тело, муковисцидоз

исдавление трахеи извне.

Для многих систем, включая дыхательную систему, полезно нарисовать свои выводы в виде схем. Некоторые примеры приведены на рис. 5.5 и 5.6.

Сухие хрипы (свистящие хрипы, изолированные сухие звуки) и крепитирующие звуки (треск, хруст, влажные средне- и мелкопузырчатые хрипы) у детей и взрослых одинаковы, и мы не будем их описывать. Тем не менее нужно помнить, что сухие, свистящие хрипы у детей раннего возраста вызываются прохождением воздушного потока через дыхательные пути,

1 Данный термин в России не используется. — Примеч. ред.

2 Диагноз «бронхиальная астма» выставляется с использованием диагностических критериев. В России существует термин «рецидивирующий бронхит», который уместно использовать в описываемой авторами ситуации. Термин «астматический бронхит» в настоящее время в России не используется. — Примеч. ред.

118

Системное обследование 5

Рис. 5.5. Базальные хрипы слева

Рис. 5.6. Консолидация в средней и нижней доле

суженные за счет отека и гиперпродукции слизи, а не из-за бронхоспазма как такового.

При диагностике респираторной инфекции полезно разделить дыхательные пути на верхние, средние и нижние. В настоящее время слишком часто встречается диагноз «острая респираторная вирусная инфекция» или «инфекция дыхательных путей». Это свидетельство клинической нечеткости и неопределенности. Нужно стараться быть более точным. Есть по меньшей мере 6 вариантов «инфекций дыхательных путей». Точно так же и современный термин «пневмонит» является неточным.

Инфекции верхних дыхательных путей

Рекомендовано к покупке и прочтению разделом по профилактике заболеваний сайта https://meduniver.com/

5Системное обследование

Разберемся с термином «круп». Сегодня он превратился в диагноз. Однако это не так. Слово «круп» (от шотландского слова croak — издавать хриплые звуки, каркать) описывает резкий, «кукарекающий», вибрирующий инспираторный стридор, обычно сопровождающийся «лающим» кашлем и охриплостью. Круп может быть вызван множеством причин, включая инфекцию, аллергию и инородное тело.

Инфекции средних дыхательных путей (круп)

●Спастический ларингит.

●Ларинготрахеобронхит.

●Эпиглоттит (супраглоттит)

Точно так же диагностическое обозначение «респираторная инфекция» недостойно студента-медика или врача. «Респираторная инфекция» — это непрофессиональный термин. Существует много видов инфекции, затрагивающих нижние дыхательные пути.

Инфекции нижних дыхательных путей

Хотя диагноз «острая респираторная инфекция» основывается на суммировании и интерпретации полученных результатов, опыт научил нас, что некоторые симптомы в младенчестве должны настораживать, так как они могут являться признаками состояний, приведенных в табл. 5.2.

Существует описание кряхтящего или клокочущего дыхания как формы «автоматического писка», то есть непроизвольного положительного давления в конце выдоха.

120

Системное обследование 5

Таблица 5.2. Признаки, свидетельствующие о патологических состояниях

Рис. 5.7. Стридорозный бронхит

Таблица 5.4. Бронхиолит

Рекомендовано к покупке и прочтению разделом по профилактике заболеваний сайта https://meduniver.com/

5Системное обследование

Рис. 5.8. Бронхиолит

Таблица 5.5. Бронхопневмония

Рис. 5.9. Бронхопневмония

Случайные симптомы в грудной клетке

1.Плевритическая боль: дети с пневмонией иногда жалуются на резкую, сильную боль в груди. Те, кто постарше, смогут показать, где болит. Дети помладше могут придавливать рукой пораженную сторону. По нашему опыту, шум трения плевры очень редко бывает в детском возрасте, особенно дошкольном

122

Системное обследование 5

2.Пневмоторакс: небольшой пневмоторакс или пневмомедиастинум иногда являются осложнениями острого бронхообструктивного синдрома или очень сильного и продолжительного приступа кашля в детском возрасте (например, при коклюше). Пневмоторакс обычно клинически не проявляется, однако характерна аускультативная картина громкого хрустящего или скрипящего шума, возникающего синхронного с сокращениями сердца.

3.Подкожная эмфизема иногда наблюдается при бронхообструктивном синдроме (бронхиальной астме). Основным клиническим признаком является крепитация, ощущаемая при пальпации в верхней части грудной клетки впереди, над ключицами или в области шеи.

4.Дети с бронхиальной астмой иногда жалуются на зуд в горле.

5.Боль в проекции трахеи является характерной особенностью острого бактериального трахеита1

Авторы учебников, как правило, пытаются все классифицировать, и иногда это вызывает ложное ощущение того, что правильный диагноз можно выставить достаточно легко. Однако на практике все не так просто, например бронхиолит и бронхопневмонию трудно отличить, принять правильное решение поможет рентгенография грудной клетки и/или развернутый анализ крови с исследованием лейкоцитарной формулы.

Конспект по кашлю

Кашель может быть сухим или влажным (продуктивным). Продуктивный кашель возникает в результате воспалительного или инфекционного процесса на слизистой оболочке бронхов. Прерывистый или постоянный сухой кашель может означать раздражение верхних дыхательных путей или бронхиальной стенки инородным телом либо сдавлением бронхов извне (например, увеличенной железистой тканью). Внешний вид и количество мокро-

1 Не только бактериального. Для вирусного трахеита, например при гриппе, также характерно наличие болевого синдрома. — Примеч. ред.

123

Рекомендовано к покупке и прочтению разделом по профилактике заболеваний сайта https://meduniver.com/