5 курс / Госпитальная педиатрия / Осмотр_ребенка_просто_о_важном_Д_Гилл,_Н_О'Брайан_2021

5Системное обследование

Рис. 5.13. Пальпация селезенки

Селезенка может увеличиваться медиально к пупку или вниз к левой подвздошной ямке. В раннем возрасте увеличение селезенки имеет направление прямо вниз.

Пальпация печени

Печень — относительно крупный и интенсивно функционирующий орган у детей раннего возраста. Печень, расположенная на 1–2 см ниже правого реберного края, считается нормальной до возраста 2–3 лет. Если печень у детей и младенцев увеличена, то она легко прощупывается. Ее край мягкий, и он движется вниз вместе с дыханием.

При пальпации печени не тыкайте пальцем, так как это спровоцирует сокращение мышц брюшного пресса. Подходите к ней от правой подвздошной ямки кончиками пальцев или одной стороной указательного пальца, аккуратно положите пальцы на живот и позвольте дыхательным движениям ребенка приблизить печень к вашим пальцам. Мягкими, скользящими движениями перемещайте пальцы сверху вниз, движения совершайте параллельно дыхательным движениям (рис. 5.14).

144

Системное обследование 5

Измерьте ширину печени в сантиметрах, а не пальцами. Необходимо провести перкуссию печени и определить размеры притупления звука в сантиметрах, а не только отметить ее уровень ниже реберного края1. Однако определить верхнюю границу бывает непросто. У детей в возрасте 6–12 лет диапазон размера печени составляет 6–12 см. Печень нормального размера может быть оттеснена вниз уплощенной диафрагмой, как при бронхиолите, и тогда она будет выступать из-под края реберной дуги, создавая ложное впечатление о гепатомегалии.

Ширина печени ниже реберного края является очень полезным признаком застойной сердечной недостаточности у детей раннего возраста. Кроме того, увеличение печени может быть самым ранним признаком появляющейся сердечной недостаточности.

Мы не считаем аускультативный метод пригодным для определения размера печени. Достаточно пальпации и перкуссии.

Рис. 5.14. Пальпация печени

1Проводится определение размеров печени путем перкуссии

еепо Курлову. — Примеч. ред.

145

Рекомендовано к покупке и прочтению разделом по профилактике заболеваний сайта https://meduniver.com/

5Системное обследование

Может определяться патологическое увеличение печени — гепатомегалия. Существует множество причин возникновения гепатомегалии у детей: от болезней накопления до опухолей. Болезненность печени иногда наблюдается при остром гепатите.

Таким образом, печень при осмотре характеризуется следующими признаками:

●пальпируемый край в правом подреберье;

●смещение при дыхании;

●притупление звука при перкуссии;

●невозможность увеличиваться в направлении кверху при отеке.

Пальпируемые узелки и сосудистый шум над печенью в педиатрии встречаются крайне редко. Маленький размер печени (или атрофию) практически невозможно клинически определить у детей, так как невозможность пальпации печени не является аномалией в данной возрастной группе.

Почки

Почки не так легко прощупываются у новорожденных и детей, несмотря на утверждения некоторых авторов.

Действительно, если бы не имеющий практического опыта студент пропальпировал почки, мы бы сказали, что они, скорее всего, увеличены. У новорожденного с мышечной гипотонией почки (особенно нижний полюс) могут быть пропальпированы, и обычно их можно определить путем баллотирующих движений. Почки смещаются при дыхании, имеют плавный контур, и можно определить мягкие ткани над их верхними полюсами. Пальпацию лучше всего проводить двумя руками; на наш взгляд, техника использования больших пальцев спереди не является приоритетной. Нормальная фетальная дольчатость почек у новорожденных клинически не заметна.

146

Системное обследование 5

Увеличение почки у новорожденного может быть двусторонним или односторонним. Одностороннее увеличение предполагает врожденную мезонефрому/ нефробластому (Вильмса), мультикистозную дисплазию, гидронефроз, тромбоз почечных вен (в этом случае почка резко уплотнена). Двустороннее увеличение почек может указывать на поликистоз, двустороннюю обструктивную уропатию (вторичную по отношению к клапанам уретры) или врожденный нефротический синдром.

Мочевой пузырь

Мочевой пузырь может быть пальпирован у новорожденного и младенца (так как это орган брюшной полости), и его легко можно проперкутировать при наполнении. Максимально наполненный мочевой пузырь иногда можно даже увидеть.

Обследование половых органов

Студенты должны помнить, что дети застенчивы, стыдливы, и их учат не позволять незнакомым людям осматривать половые органы. Поэтому очень важно, чтобы студенты представились, объяснили, кто они такие, что они делают и почему.

Осмотр и обследование половых органов являются плановой частью обследования младенцев, малышей и школьников. Осмотр позволит нам узнать больше, чем пальпация.

Обследование половых органов всегда должно проводиться в присутствии матери или медицинской сестры.

Ни при каких обстоятельствах не следует проводить бесконтрольное исследование влагалища у девочек. Как выглядит нормальная вагина, можно узнать из видео. Осмотр промежности является частью обследования девочек. Однако нет необходимости раздвигать половые губы или проводить какие-либо внутренние иссле-

147

Рекомендовано к покупке и прочтению разделом по профилактике заболеваний сайта https://meduniver.com/

5Системное обследование

дования. Если половые губы нужно раздвинуть, лучше попросить об этом мать.

У мальчиков осмотр полового члена и яичек является частью рутинного обследования. Проводится визуальная оценка наличия или отсутствия нарушений развития полового члена, мошонки и яичек. Студенты должны проверить размеры пениса, правильное расположение наружного отверстия уретры, наличие яичек в мошонке. Иногда при повторном осмотре обнаруживается, что многие «неопущенные яички» на самом деле были подтянуты в паховые каналы, так как слишком поспешное начало пальпации и холодные руки врача обычно вызывают выраженный кремастерный рефлекс (рис. 5.15). Действительно, любое уважающее себя яичко «убежит в укрытие», если к нему угрожающе подойти подобным образом. Не нападайте на яички! Иногда для выявления фимоза может потребоваться ретракция крайней плоти и т.д.1. Обследование наружных половых органов у мальчиков зачастую может быть удовлетворительно выполнено только путем осмотра.

Находится ли уретральное отверстие в нормальном положении на кончике головки? Если нет, есть ли эписпадия (дорсальное отверстие) или гипоспадия (вентральное отверстие)? Гипоспадия может быть головчатой (распространено), пенильной (редко) или промежностной (очень редко).

Мужские половые органы

Увеличение полового члена происходит при определенных эндокринных и неврологических состояниях. Запомните, что при врожденной дисфункции коры надпочечников пенис большой, но объем яичек нормальный. Самая распространенная причина визуально

1 Выполнение данного маневра лучше оставить врачу, так как при смещении крайней плоти можно вызвать микротравму. —

Примеч. ред.

148

Системное обследование 5

Рис. 5.15. Кремастерный рефлекс

маленького пениса — нормальный пенис, погруженный в жир. Настоящий микропенис (где и прощупывать нечего, кроме кожи и уретры) встречается редко. Существуют нормативы длины и окружности полового члена, опубликованные в медицинских справочниках.

При осмотре мошонки оцениваются ее складчатость и наличие яичек. У детей старше 1 года яички лучше всего исследовать в положении стоя. Другие варианты — в положении лежа на спине на кушетке или в положении сидя на корточках. При пальпации яичек у сидящего на корточках ребенка не проявляется кремастерный рефлекс, поэтому такой осмотр особенно рекомендуется в тех случаях, когда яички подтягиваются в паховые каналы при осмотре стоя и лежа (рис. 5.16).

Маленькая плоская недоразвитая мошонка может свидетельствовать о наличии истинного неопущения яичек1. Если есть подозрение на неопущенные тестикулы, всегда повторяйте осмотр. Неопущенные яички часто встречаются у недоношенных мальчиков.

1 Выделяют ложное неопущение (ложный крипторхизм), когда при осмотре или купании в теплой воде яички, находящиеся в паховых каналах, можно активно низвести в мошонку. — Примеч. ред.

149

Рекомендовано к покупке и прочтению разделом по профилактике заболеваний сайта https://meduniver.com/

5Системное обследование

Рис. 5.16. Положение на корточках для осмотра яичек

Большинство практикующих врачей не знают, каким должен быть нормальный объем яичек. Требуется лишь знание приблизительной нормы.

Швейцарский эндокринолог А. Прадер в 1966 г. изобрел орхидометр1 (или «четки для яичек»), представляющий собой набор эталонов яичек. Определение объема яичек может быть важным, например, при оценке состояния детей с лейкемией (яички могут быть местом рецидива) или после хирургической коррекции перекрута яичка (нормально ли растет яичко?).

Увеличение мошонки может быть связано с увеличенным яичком, гидроцеле (определяется при диафаноскопии2) или паховой грыжей. Гидроцеле часто встречается у новорожденных.

1 Орхидометр (или тестикулометр Прадера) — измерительный прибор, который предназначен для оценки объема яичек. — Примеч. ред.

2 В настоящее время используется УЗИ мошонки. — Примеч. ред.

150

Системное обследование 5

Женские половые органы

У девочек обычно осматривается вульва. Спайки слизистой оболочки губ встречаются не так уж редко. Вагинальная пальпация обычно не проводится, если для этого нет четких клинических показаний, таких как подозрение на инородное тело, подозрение на сексуальное насилие, выделения из влагалища1.

Клитор особенно заметен у недоношенных девочек. Кровянистые послеродовые выделения из влагалища («в период новорожденности») — это нормальное явление. Матка и яичники обычно не прощупываются у младенцев и детей.

Терминология: брюшная полость

●Атрезия — закрытый просвет.

●Омфалоцеле (экзомфалоз) — срединная грыжа с содержимым брюшной полости, с наличием грыжевого мешка (пуповинная грыжа).

●Гастрошизис — парамедиальная грыжа, без грыжевого мешка.

●Урахус — сохраняющийся эмбриональный проток между мочевым пузырем и пупком

Обследование для выявления асцита

Асцит уноворожденного :

●транссудат, например при водянке, сердечной недостаточности;

●экссудат при перитоните;

●билиарный (разрыв общего желчного протока);

●мочевой (спонтанный или травматический разрыв мочевого пузыря);

●хилезный (разрыв лимфатического протока).

Из всего перечисленного выше только транссудат считается в какой-то мере обычным явлением. Асцит

1 В России влагалищное или ректальное исследование органов половой системы проводится только детским гинекологом. —

Примеч. ред.

151

Рекомендовано к покупке и прочтению разделом по профилактике заболеваний сайта https://meduniver.com/

5Системное обследование

также наблюдается при хронических заболеваниях печени и в детском возрасте довольно часто сопровождает нефротический синдром.

Экзаменаторы часто просят определить асцит, так что это важный клинический навык, который необходимо приобрести.

Выраженный асцит:

●может быть заметен при осмотре;

●живот вздут;

●пупок вывернут наружу (эвертирован);

●остаются следы в местах надавливания;

●боковые области живота наполнены;

●кожа выглядит отечной;

●вульва или мошонка отечна.

Флюктуация — это ненадежный признак, и его можно легко вызвать (неправильно) у очень тучных детей. Гораздо надежнее признак «мигрирующего притупления перкуторного звука». Чтобы это обнаружить, нужно начать перкуссию от ясного звука (вверху,

вцентральной части живота) к притупленному (внизу,

вбоковых отделах) в положении пациента на спине. Если определяется притупление перкуторного звука

вбоковой области, ребенка следует перевернуть на противоположный бок и при перкуссии искать переход от ясного перкуторного звука к притуплению. При наличии асцита область притупления сместится вниз, то есть к срединной области живота, а в боковой области появится ясный звук — «перемещение притупления перкуторного звука». Нужно быть аккуратным, не надо простукивать проекцию подвздошного гребня, определяя притупление в боковой области. Распределение асцитического притупления перкуторного звука имеет «подковообразную» форму. Ребенку следует дать полежать на боку в течение 30–60 с, прежде чем проводить перкуссию.

152

Системное обследование 5

Рис. 5.17. Распределение асцитической жидкости

У ребенка с асцитом может возникнуть «желеобразный живот»: ощущение свободной подвижной жидкости в животе (рис. 5.17).

Ввести палец в прямую кишку

Ректальное обследование1 у детей не является рутинным (рис. 5.18). Всегда объясняйте детям, что вы собираетесь делать, прежде чем приступить к такому осмотру. Скажите ему, что вы не любите это делать, но должны. Всегда используйте смазку. Расслабьте ребенка как можно лучше. Ректальное обследование чаще всего проводится при подозрении на «острый живот», при хроническом запоре и ректальных кровотечениях. Используйте мизинец при осмотре маленьких детей (новорожденных и младенцев) и указательный палец для детей постарше. Положите ребенка на бок, вытянув его ноги вверх. Подойдите к прямой кишке снизу, всегда пользуясь

1 Данное исследование студенты не должны выполнять. Оно может быть проведено только врачом и только в присутствии родителей! Студенты могут находиться при проведении данного обследования только с разрешения родителей! — Примеч. ред.

153

Рекомендовано к покупке и прочтению разделом по профилактике заболеваний сайта https://meduniver.com/