5 курс / Госпитальная педиатрия / Клиническое_применение_медицинского

поверхность клеточной мембраны, селективный протеолиз, олигонуклеосомная фрагментация молекул ДНК.

Нарушения реализации программированной гибели клеток являются важным патогенетическим фактором развития социально значимых заболеваний человека (злокачественные новообразования, сердечно-сосудистые и нейродегенеративные заболевания, острые и хронические воспалительные процессы, сахарный диабет и др.), что обусловливает интенсивность исследований, посвященных установлению молекулярных механизмов ее дизрегуляции. В норме апоптотическая гибель необходима для поддержания тканевого гомеостаза за счет устранения избыточных и/или функционально неполноценных клеток. Реализация суицидальной программы зависит от баланса про- и антиапоптотических систем в клетке и регулируется комплексом генетических, молекулярных и биохимических факторов, большинство из которых полностью не верифицировано.

Существует альтернативный тип гибели клеток – некроз, возникающий при острых патологических реакциях, происходящих при действии экстремальных факторов. При некрозе клетки набухают, теряется целостность поверхностной мембраны, при этом содержимое некротических клеток может попадать на соседние клетки, что приводит к развитию воспалительного процесса. Ранее считалось, что некроз является генетически нерегулируемым типом гибели. В настоящее время в ряде моделей показано, что некротическая гибель клеток может сопровождаться активацией сигнальных путей, участвующих в апоптозных процессах.

Методы озонотерапии, применяемые в педиатрии и детской хирургии

Все используемые в детской практике методы основаны на данных пособия для врачей «Основные принципы и тактика озонотерапии» (Москва, 2001 г.), утвержденных председателем секции ученого совета Минздрава РФ по восстановительной медицине, курортологии и физиотерапии, членомкорреспондентом РАМН, профессором А. Н. Разумовым (16 апреля 2001 г., № 82/01), и медицинской технологии «Применение медицинского озона в акушерстве, гинекологии и неонатологии» (регистрационное удостоверение № ФС2007/014У от 15 февраля 2007 г.). Методики и дозы озона для применения в детской практике подобраны согласно данным литературы по озонотерапии, опыту работы нижегородских озонотерапевтов, диссертационных работ российских ученых, результатам лабораторного и клинического контроля.

41

Все процедуры в детской практике выполняются врачом либо под его контролем медицинской сестрой, прошедшей специальную подготовку.

Курсовое лечение в детской практике проводится, как правило, два раза в год. Во время проведения курса озонотерапии рекомендуется назначать ребенку витамин С, витамин Е, диету, богатую природными антиоксидантами, – апельсины, лимоны, зелень (петрушка, укроп, салат), клубника, томаты, растительное масло, рыба, красное мясо (баранина, говядина), яйца, красный виноград, гранат, клюква, зеленый чай и др. Озонотерапия проводится как в комбинации с лекарственными средствами, так и методом монотерапии. Необходимо помнить, что озон усиливает действие медицинсках препаратов. Программу лечения каждого ребенка врач составляет самостоятельно, используя предложенные методики, четко соблюдая требование – максимальная доза получаемого

озона не должна превышать 3 мг. Не рекомендуется в один день проводить более двух методик.

Все методы озонотерапии можно разделить на две группы: местные и системные.

При местном применении озоно-кислородной смеси необходимо помнить

оследующих факторах:

–бактерицидное действие озона проявляется только во влажной среде;

–высокие дозировки озона действуют как кровоостанавливающее средство, низкие – усиливают кровотечение;

–высокие дозировки озона тормозят процесс деления клеток, низкие –

стимулируют.

В руководстве собраны наиболее распространенные методики, применяемые при лечении различных заболеваний в детском и подростковом возрасте, ряд методик разработаны авторами.

Приготовление озонированной жидкости для наружного применения

Для озонирования можно использовать физиологический раствор и дистиллированную, а лучше – бидистиллированную воду. Озонирование производится в стеклянных или пластиковых емкостях с плотно закрывающейся крышкой, в которую встроены специальный растекатель для подачи озонокислородной смеси и трубка для ее отвода. При отсутствии специальной емкости можно использовать стеклянный флакон для растворов с резиновой пробкой (нужно учитывать, что пробка быстро приходит в негодность из-за контакта с озоном и требует частой замены), которую прокалывают двумя иглами. Длинная игла подсоединяется к трубке для подачи озонокислородной смеси и барботирования воды, а короткая игла располагается выше уровня жидкости и служит для отвода газа. Воду барботируют в тече-

42

ние 30 мин. с использованием различных концентраций озона. Скорость нарастания концентрации озона и его конечный уровень зависят от типа озонируемой жидкости, ее температуры и ряда других параметров. Насыщение озоном физиологического раствора при прочих равных условиях происходит более длительное время, а распад быстрее, чем в дистиллированной воде. При возрастании температуры жидкости скорость распада растворенного в ней озона существенно возрастает. Более длительно сохраняется озон при замерзании жидкости. Озонированная жидкость должна быть использована в течение 10–40 мин. после приготовления. Растворимость озона в воде подчиняется закону Генри, максимальная концентрация обеспечивается через 20– 30 мин., период полураспада длится 20–30 мин. Концентрация растворенного в воде озона составляет 10 % от концентрации на выходе из аппарата.

Озонированная дистиллированная вода или физиологический раствор может применяться для приема внутрь (концентрация озона на выходе из аппарата – 5 мг/л), полоскания полости рта, ректальных и вагинальных орошениях, орошения раневых и патологически измененных поверхностей (концентрации по необходимости от 5 до 70 мг/л).

Приготовление озонированного масла

В стеклянную или пластиковую бутылку, закрываемую специальной навинчивающейся крышкой с входным и выходным штуцерами, наливается необходимое количество рафинированного растительного масла (оливкового, кукурузного, подсолнечного и др.). Входной штуцер крышки соединяется полихлорвиниловой трубкой со штуцером озонатора. Выходной штуцер крышки трубкой соединяется с деструктором для разложения озоно-кислородной смеси.

Озонирование производится при различных концентрациях и времени барботирования:

для внутреннего применения (йодное число около 800 ед.) при концентрации озона в кислородной смеси 20 мг/л время барботирования 100 мл масла составляет 10 мин, при концентрации 40 мг/л – соответственно 5 мин и т.д.;

для наружного применения (йодное число около 2000 ед.) при концентрации озона 20 мг/л время барботирования 100 мл масла составляет 15 мин, при концентрации 40 мг/л – соответсвенно 8 мин и т.д.

для наружного применения при микозах (йодное число около 2500 ед.) при концентрации озона 24 мг/л время барботирования 100 мл масла составляет 15 мин, при концентрации 50 мг/л – соответственно 8 мин и т.д.

43

Озонированное масло хранится в темной стеклянной посуде. Его сохранность во многом зависит от температуры хранения, с помощью современной аппаратуры, оно сохраняет активность при комнатной температуре – 3 месяца, при нахождении в холодильнике – в течение 2-х лет.

Озонированное масло внутрь вначале принимают по одной чайной ложке за 20–30 мин до еды, 1–2 раза в день, постепенно увеличивая дозу до 1 столовой ложки 1–2 раза в день. После приема масла через 10–15 мин ребенок должен принять небольшое количество пищи.

Используются дезинфицирующие свойства озонированных масел. Установлено, что их антисептические свойства в сотни раз активнее, чем таковые у озонированных растворов.

Эффект озонированного растительного масла обусловлен наличием озонидов. Полагают, что за счет кислородной связи озонид ненасыщенной жирной кислоты соединяется с рецепторами микроорганизмов и блокирует их. Даже при разведении озонированного масла неозонированным в 10, 20, 50 и 100 раз оно сохраняет стерилизующий эффект в отношении микроорганизмов. При обработке слизистых необходимо соблюдать предосторожность, так как возможны химические ожоги. Для приготовления озонированного масла, применяемого для обработки кожных покровов и массажа, желательно использовать низкие концентрации.

Ректальные инсуффляции озоно-кислородной смесью

Кишечные инсуффляции используются, с одной стороны, как местное противовоспалительное и дезинфицирующее средство, восстанавливающее микробное равновесие в кишечнике, нарушенное патогенными микроорганизмами. С другой стороны, они проводятся как альтернатива большой аутогемотерапии и введения озонированного физиологического раствора, так как озонокислородная смесь, быстро всасываясь, оказывает общее метаболическое действие. Ректальные инсуффляции особенно удобны в случаях, когда внутривенные инъекции затруднены. Не более чем за 2 часа перед процедурой пациенту необходимо сделать очистительную клизму. Положение больного при производстве процедуры – лежа на левом боку с согнутыми ногами. Озонокислородная смесь вводится в прямую кишку с помощью стандартного наконечника для клизм, соединяемого полихлорвиниловой трубкой со шприцем Жане, или с использованием специального контейнера со сменными наконечниками. Для проведения инсуффляции новорожденным детям можно использовать, газоотводную полихлорвиниловую трубку и 20-граммовый шприц (рис. 1). Введение газовой смеси требует определенной скорости – 8–10 мл в секунду. Более продолжительная инсуффляция менее действенна, так как про-

44

исходит смешивание озоно-кислородной смеси с газами кишечника, что снижает эффективность действия на слизистую кишечника. Быстрая инсуффляция вызывает рост давления в ампуле прямой кишки, что способствует широкому контакту озоно-кислородной смеси со слизистой и немедленной диффузии. Рост давления в ампуле вызывает перистальтические движения в сигмовидной кишке, что затрудняет дальнейший подъем вдуваемого газа. Пациент во время процедуры чувствует усиление моторики кишечника, не сопровождаемое, однако, неприятными ощущениями. Если у больного появляются боли, процедуру следует прекратить.

Концентраци озона в газовой смеси выбирают в зависимости от поставленной задачи и возраста ребенка:

–высокие – с кровоостанавливающей и бактерицидной целью,

–средние – с противовоспалительной целью,

–низкие – обеспечивают регенерацию и заживление.

Концентрация озона в озоно-кислородной смеси составляет 10–60 мг/л, а ее объем зависит от вида патологии, характера течения и фазы заболевания.

Для новорожденных и маленьких детей количество газовой смеси составляет 20–50 мл, для старших детей – 50–100мл, для подростков – 100–800 мл, что также связано с переносимостью процедуры.

Следует помнить, что чем хуже очищен кишечник, тем большая концентрация озона необходима для процедуры. Детям первого года жизни желательно вместо газообразного озона вводить озонированный физиологический раствор с концентрацией озона 5–10 мг/л на выходе из аппарата. В таком случае особой подготовки кишечника не требуется.

Рис. 1. Ректальные инсуффляции озоно-кислородной смесью

45

Микроклизма с озонированным маслом

Перед проведением процедуры проводят мониторинг кишечника. Пациенту в положении лежа на левом боку с согнутыми в коленях ногами проводится очистительная клизма с кипяченой водой комнатной температуры, объем воды должен соответствовать возрасту ребенка. Затем проводится вторая клизма с таким же объемом, но уже озонированной дистиллированной воды, которую барботируют озоно-кислородной смесью с концентрацией 10– 15 мг/л в течение 15 мин. После этого в прямую кишку вводят полихлорвиниловый катетер на глубину 5–10 см и шприцем вводят до 30 мл озонированного масла комнатной температуры. После введения масла пациент должен не опорожняться не менее 15–20 мин.

Вагинальные инсуффляции озоно-кислородной смесью

Влагалищные инсуффляции озоно-кислородной смесью у подростков, живущих половой жизнью, проводят, как правило, при воспалении слизистой влагалища и шейки матки. Пациентка укладывается на гинекологическое кресло с приподнятым тазовым отделом. Во влагалище вводится зеркало Куско (№ 1 или № 2), смазанное снаружи озонированным маслом. В торцевое отверстие зеркала Куско вставляется специальный вагинальный пластмассовый вкладыш-крышка с двумя штуцерами. С внутренней стороны крышкиобтуратора к входному штуцеру подачи озоно-кислородной смеси подсоединяется вагинальный катетер. С наружной стороны крышки-обтуратора входной штуцер соединяется со штуцером озонатора. Выходной штуцер крышкиобтуратора с наружной стороны трубкой соединяется с вентиляционной системой или деструктором для удаления избытка озоно-кислородной смеси. На озонаторе выставляется заданная врачом концентрация озоно-кислородной смеси, скорость потока 0,25 л/мин., время процедуры 10–15 мин. и включается аппарат. После окончания процедуры зеркало Куско с вагинальным вкладышемкрышкой извлекается. Влагалище обрабатывается стерильным тампоном, смоченным в озонированном масле.

Вагинальные орошения озонированными растворами и маслами

Перед процедурой озонируется 200–400 мл физиологического раствора с заданной концентрацией озоно-кислородной смесью (по методике приготовления озонированного физиологического раствора). Пациентка укладывается на гинекологическое кресло с приподнятым тазовым отделом и через зеркало Куско в зону заднего свода влагалища вводится силиконовый или из полихлорвилина катетер 12–14 по шкале Шарьера. Через этот катетер с помощью шприца

46

Жане проводят проточное орошение влагалища приготовленным озонированным физиологическим раствором. По окончании процедуры до 50 мл озонированного физиологического раствора вводят во влагалище и оставляют на 15– 20 мин. в виде ванночки, при этом нижнюю браншу зеркала приподнимают так, чтобы раствор не вытекал. Затем стерильным тампоном необходимо промокнуть физиологический раствор. После этого другим стерильным марлевым тампоном, смоченным в озонированном масле, обрабатывают стенки влагалища. После окончания процедуры зеркало удаляют.

На практике предложено четыре основных варианта исполнения проточных вагинальных манипуляций:

1)инстилляции озонированной дистиллированной воды;

2)проточные инсуффляции мелкодисперсной взвеси озонированной дистиллированной воды;

3)проточные инсуффляции озоно-кислородной смеси с предварительным увлажнением зоны обработки озонированной дистиллированной водой;

4)комбинация способов 2 и 3 наиболее эффективна.

Проточная пневмотубация наружных слуховых проходов озоно-кислородной смесью

Предложена украинскими специалистами-озонотерапевтами. Пациенту на голову надевается устройство, изготавливаемое Институтом озонотерапии и медоборудования, состоящее из специальных плотно прилегающих наушников со штуцерами для подачи и выхода озоно-кислородной смеси. Особенность этих наушников в том, что они озоностойкие, очень плотно и герметично прилегают эластичными уплотнениями к голове пациента, и не допускают утечку и попадание избытка озоно-кислородной смеси в глаза, нос и рот пациента. С внутренней стороны каждой камеры наушников к входному штуцеру прикрепляется одноразовая полихлорвиниловая трубка со срезанным под углом 45 и оплавленным концом, через которую в ушную раковину подается озоно-кислородная смесь. Длина трубки подбирается индивидуально так, чтобы ее конец располагался в наружном слуховом проходе пациента. Входные штуцеры снаружи наушников, по которым подается озоно-кислородная смесь, полихлорвиниловыми трубками соединяются с выходным коротким штуцером крышки устройства ОВ-4, изготавливаемого Институтом озонотерапии и медоборудования, надетого на емкость, в которую налито 250 мл дистиллированной воды. Входной штуцер устройства ОВ-4 (с подсоединенным стеклянным рассекателем) полихлорвиниловой трубкой соединяется со штуцером озонатора, из которого подается озонокислородная смесь. Таким образом, озоно-кислородная смесь из озонатора, про-

47

ходя через емкость с водой ОВ-4, в увлажненном виде подается в наушники. Выходные штуцеры наушников соединяются с деструктором. На аппарате выставляется заданная концентрация озоно-кислородной смеси, скорость потока – 0,5 л/мин, время проведения процедуры 10–15 мин.

После окончания процедуры наушники обрабатываются 70%-ным спиртом. Метод противопоказан при перфорации барабанной перепонки. В детской практике применяется редко, в основном для лечения детей старшего возраста и подростков.

Более простой является процедура газации с использованием обычной ватной палочки. Перед процедурой проводится туалет слухового прохода с обработкой его влажным тампоном. Берется ватная палочка, один ее конец смачивается, после чего вставляется в слуховой проход. Через другой конец вставляется игла с 10-миллилитровым шприцем, наполненным газовой смесью с концетрацией озона 5–7 мг/л и озоно-кислородная смесь медленно вводится в

слуховой проход.

Газация верхнечелюстных пазух озонокислородной смесью

Проводится по следующей методике. С помощью шприца полость носа смачивается дистиллированной водой или физиологическим раствором. В два шприца по 10 мл набирается озоно-кислородная смесь с концентрацией озона 10 мг/л. Пациента просят сделать глубокий вдох и задержать дыхание (это необходимо для того, чтобы озоно-кислородная смесь не попала в дыхательные пути). Затем одномоментно двумя шприцами в ноздри интенсивно вводится озоно-кислородная смесь. После чего пациент быстро зажимает нос, про себя считает до 10 и выдыхает ртом и носом. Перед началом процедур желательно провести с пациентом тренировки процедур без озонокислородной смеси.

Ингаляция озонированным маслом и растворами

В специальный стеклянный ингалятор (типа Махольда или АИИП-1) наливается озонированное рафинированное растительное масло (оливковое, шиповника и др.). Вместо масла для ингаляций можно использовать озонированные растворы дистиллированной воды, бидистиллированной воды или физраствора. Затем ингалятор с помощью полихлорвиниловой трубки подсоединяется к электрическому компрессору, при включении которого образуется аэрозольная взвесь озонированного масла или раствора. Пациент через специальную ингаляционную стерильную маску, соединенную с ингалятором, производит глубокий вдох через рот мелкодисперсной аэрозольной

48

взвеси озонированного масла (раствора), образующихся при прохождении воздуха из компрессора через масло. Время процедуры 10–15 мин. Масло или раствор используется однократно и только на 1 процедуру (после процедуры озониды распадаются, а масло или раствор загрязнены). Концентрация озона в озоно-кислородной смеси для приготовления ингаляционных растворов составляет 2–4 мг/л. Если у пациента имеют место явления бронхоспазма, то ингаляционное введение озоно-кислородной смеси и озонированных растворов должно начинаться с применения сверхнизких концентраций озона (0,2 мг/л) и путем ступенчатого (по 0,1–0,2 мг/л) повышения доводить максимум до 0,6–0,8 мг/л.

Инстилляция в уретру озонированного масла

Пациенту в уретру вводится смоченный в озонированном масле катетер 8–6 по шкале Шарьера на глубину до 10 см (или в наружное отверстие уретры вводится конусовидный переходник к стандартным шприцам). В одноразовый шприц объемом 10 мл набирается 7 мл масла Озонид, шприц подсоединяется к катетеру. Затем, постепенно извлекая катетер, вводится масло так, чтобы оно распространилось по всей уретре. После введения масла сдавливается пальцами наружное отверстие уретры на 5–7 мин. для предотвращения вытекания масла.

Проточное применение озоно-кислородной смеси в специальных камерах

Для местного применения используются специальные каркасные и бескаркасные камеры с двумя штуцерами для подачи и отвода озоно–кислородной смеси. После предварительной обработки пораженной поверхности и увлажнения дистиллированной водой или физиологическим раствором участок тела помещается в камеру. С помощью трубок подсоединяется озонатор и деструктор. Озоно–кислородная смесь пропускается под повышенным (пониженным) давлением. Концентрация подаваемого озона определяется в зависимости от стадии патологического процесса. Длительность процедуры от 15 до 45 минут. Использование специальных колпаков для локальной обработки небольшого по площади очага поражения очень удобно при лечении фурункулов, карбункулов, омфалита (рис. 2).

49

Рис. 2. Лечение новорожденного с омфалитом методом озонотерапии

Газация в пластиковом мешке

Метод зарекомендовал себя наилучшим образом при лечении гнойных заболеваний конечностей ребенка, плохо заживающих нагноившихся ран, пролежней, ожогов.

Перед процедурой проводится обработка-смачивание пораженных отделов конечностей физиологическим раствором. Пластиковая камера проточной газации разных типов надевается на пораженную часть тела и герметично зажимается специальным матерчатым озоностойким жгутом (рис. 3). Затем штуцер озонатора полихлорвиниловой трубкой соединяется с входным нижним штуцером камеры, а верхний выходной штуцер камеры соединяется полихлорвиниловой трубкой с деструктором.

Рис. 3. Газация в пластиковом мешке

50