- •►ПОВРЕЖДЕНИЕ И ГИБЕЛЬ КЛЕТОК И ТКАНЕЙ◄
- •ДИСТРОФИИ
- •ПАРЕНХИМАТОЗНЫЕ (ВНУТРИКЛЕТОЧНЫЕ) ДИСТРОФИИ
- •ПАРЕНХИМАТОЗНЫЕ БЕЛКОВЫЕ ДИСТРОФИИ (ДИСПРОТЕИНОЗЫ)
- •ПАРЕНХИМАТОЗНЫЕ ЖИРОВЫЕ ДИСТРОФИИ
- •ПАРЕНХИМАТОЗНЫЕ УГЛЕВОДНЫЕ ДИСТРОФИИ
- •СТРОМАЛЬНО-СОСУДИСТЫЕ (МЕЗЕНХИМАЛЬНЫЕ, ВНЕКЛЕТОЧНЫЕ) ДИСТРОФИИ
- •СТРОМАЛЬНО-СОСУДИСТЫЕ БЕЛКОВЫЕ ДИСТРОФИИ
- •СТРОМАЛЬНО-СОСУДИСТЫЕ ЖИРОВЫЕ ДИСТРОФИИ
- •СТРОМАЛЬНО-СОСУДИСТЫЕ УГЛЕВОДНЫЕ ДИСТРОФИИ
- •СМЕШАННЫЕ ДИСТРОФИИ
- •НАРУШЕНИЕ ОБМЕНА ХРОМОПРОТЕИДОВ (ЭНДОГЕННЫХ ПИГМЕНТОВ)
- •НАРУШЕНИЕ ОБМЕНА НУКЛЕОПРОТЕИДОВ
- •НАРУШЕНИЯ ОБМЕНА МИНЕРАЛОВ
- •КЛЕТОЧНАЯ ГИБЕЛЬ. СМЕРТЬ
- •НЕКРОЗ
- •АПОПТОЗ
- •СМЕРТЬ, ПРИЗНАКИ СМЕРТИ
- •НАРУШЕНИЯ КРОВООБРАЩЕНИЯ
- •НАРУШЕНИЯ КРОВЕНАПОЛНЕНИЯ
- •АРТЕРИАЛЬНАЯ ГИПЕРЕМИЯ
- •ВЕНОЗНАЯ ГИПЕРЕМИЯ
- •ИШЕМИЯ
- •НАРУШЕНИЯ ПРОНИЦАЕМОСТИ СОСУДИСТОЙ СТЕНКИ
- •КРОВОТЕЧЕНИЕ
- •ПЛАЗМОРРАГИЯ
- •НАРУШЕНИЯ ТЕЧЕНИЯ И СОСТОЯНИЯ КРОВИ
- •СТАЗ, СЛАДЖ-ФЕНОМЕН
- •ТРОМБОЗ
- •СИНДРОМ ДИССЕМИНИРОВАННОГО ВНУТРИСОСУДИСТОГО СВЕРТЫВАНИЯ
- •ЭМБОЛИЯ
- •ЭТИОЛОГИЯ. МОРФОГЕНЕЗ
- •ВОСПАЛЕНИЕ
- •ЭКССУДАТИВНОЕ ВОСПАЛЕНИЕ
- •ПРОЛИФЕРАТИВНОЕ (ПРОДУКТИВНОЕ) ВОСПАЛЕНИЕ
- •ИММУНОПАТОЛОГИЯ
- •КОМПЕНСАТОРНО-ПРИСПОСОБИТЕЛЬНЫЕ ПРОЦЕССЫ
- •АТРОФИЯ
- •ГИПЕРТРОФИЯ
- •ГИПЕРПЛАЗИЯ
- •РЕГЕНЕРАЦИЯ
- •ОРГАНИЗАЦИЯ
- •МЕТАПЛАЗИЯ
- •ДИСПЛАЗИЯ
- •I. ЭПИТЕЛИАЛЬНЫЕ ОПУХОЛИ
- •II. МЕЗЕНХИМАЛЬНЫЕ ОПУХОЛИ
- •III. ОПУХОЛИ МЕЛАНИНОБРАЗУЮЩЕЙ ТКАНИ
- •IV. ОПУХОЛИ НЕРВНОЙ СИСТЕМЫ И ОБОЛОЧЕК МОЗГА
- •V. ОПУХОЛИ КРОВИ
- •VI. ТЕРАТОМЫ
- •ОПУХОЛИ ДЕТСКОГО ВОЗРАСТА
- •ГЕМОБЛАСТОЗЫ
- •ЛЕЙКОЗЫ
- •ЛИМФОМЫ
- •АНЕМИИ
- •СОДЕРЖАНИЕ
151
Тяжелая анемияПовышенная кровоточивость
ОРГАНИЗАЦИЯ
Организация – это процесс замещения соединительной тканью нежизнеспособных тканей или тромбов.
Участки некроза, экссудата, тромботические массы подвергаются рассасыванию и, одновременно с этим, в них врастает молодая соединительная ткань, которая с течением времени превращается в грубоволокнистую рубцовую ткань.
Разновидностью организации является инкапсуляция – рассасывание омертвевших масс, животных паразитов или инородных тел (например, шовный материал) не происходит, а наблюдается отграничение их соединительной тканью от окружающих жизнеспособных тканей с формированием соединительно-тканной капсулы различной толщины.
Близким понятием к организации является склероз.
Склероз – это патологический процесс, связанный с уплотнением внутренних органов, сосудов, стромы органов в связи с избыточным, диффузным или очаговым, разрастанием плотной соединительной ткани.
Фиброз – умеренно выраженный склероз без выраженного уплотнения ткани, хотя четкого разграничения этих понятий не существует.
Цирроз – выраженный склероз с деформацией и перестройкой органа (цирроз печени, цирроз легкого).
Рубец – локальный очаг склероза, замещающий раневой дефект или фокус некроза.
Классификация склероза учитывает этиологию и патогенез, морфогенез и возможность обратимости склеротических изменений:
По этиопатогенетическому принципу:
склероз, как исход хронического продуктивного воспаления инфекционного, инфекционно-аллергического или иммунопатологического генеза, а также вызванного инородными телами (пневмокониозы, инкапсуляция);
склероз, как исход системной (ревматические болезни, системные врожденные дисплазии) или локальной
152
(контрактура Дюпюитрена, келоид) дезорганизации соединительной ткани;
заместительный склероз, как исход некроза и атрофии ткани в результате нарушений кровообращения и обмена, воздействия физических и химических факторов;
формирование рубцов в результате заживления раневых и язвенных дефектов;
организация тромбов, гематом, фибринозных наложений; образование спаек, облитерация серозных полостей.
По морфогенетическому принципу:
новообразование молодой соединительной ткани за счет пролиферации фибробластов, усиленный синтез ими коллагеназ и образование фиброзно-рубцовой ткани (наблюдается при заживлении ран, склерозе при продуктивном воспалении, организации некротических очагов);
усиленный синтез коллагена фибробластами без выраженной гиперплазии клеток; изменение соотношения клеток и волокнистых структур в пользу последних; превращение рыхлой соединительной ткани в фиброзную (характерен для застойного склероза органов – "мускатный" цирроз печени, "бурая индурация" легких);
склероз при коллапсе стромы в результате некроза или атрофии паренхимы внутренних органов (например, постнекротический цирроз печени).
По обратимости склеротических изменений:
лабильные изменения (обратимы после прекращения действия патогенного фактора);
стабильные изменения (частично обратимые под влиянием лечения или самостоятельно в течение длительного времени);
необратимые изменения.
МЕТАПЛАЗИЯ
Метаплазия – переход одного вида ткани в другой в пределах одного зародышевого листка.
Метаплазия наблюдается в тканях с лабильными клетками. Ей предшествует пролиферация недифференцированных клеток, которые при созревании, под воздействием ряда факторов (наличии какого-либо хронического воспаления, длительного физического или химического
153
раздражения), могут превращаться в клетки и ткани другого вида (рис.
34).
Рис. 34. Метаплазия в слизистой бронха.
Согласно классификации выделяют следующие виды метаплазии:
По патогенетическому принципу:
прямая метаплазия – замещение ткани происходит путем изменения ее структурных элементов (фиброцитов в остеоциты и т.д.);
непрямая метаплазия – формирование новой ткани осуществляется путем деления недифференцированных клеток с их последующей дифференцировкой. Непрямая метаплазия чаще наблюдается при регенеративном процессе.
По гистогенетическому принципу:
эпителиальная метаплазия:
o плоскоклеточная;
oжелезистая;
мезенхимальная метаплазия.
1.Плоскоклеточная (чешуйчатая, сквамозная) метаплазия –
однослойный кубический или призматический железистый эпителий заменяется многослойным плоским ороговевающим или неороговевающим эпителием. Наиболее часто данный процесс имеет место в шейке матки, слизистой бронхов, реже – в эндометрии и слизистой мочевого пузыря.
2.Железистая метаплазия – многослойный плоский неороговевающий эпителий заменяется железистым эпителием (желудочного или кишечного типа).
3.Мезенхимальная метаплазия – при опухолях или хроническом воспалении происходит, например, трансформация клеток волокнистой соединительной ткани в хрящевую или костную.
154
Исходы. Метаплазия, как правило, обратима – при прекращении воздействия патологических факторов, ткань возвращает свою нормальную морфологическую структуру.
Метаплазия может провоцировать развитие нарушений функций органов и тканей, это в свою очередь способствует развитию в них других патологических процессов. Так, при потере реснитчатым эпителием бронхов ресничек, происходит скопление в их просветах слизи, что в свою очередь провоцирует развитие инфекционного процесса в стенке бронха с последующим распространением воспаления на прилежащую легочную паренхиму, т.е. развивается бронхопневмония.
Метапластически измененная ткань структурно нормальна и сама метаплазия не представляет собой опасности в плане развития опухоли. Однако, на ее фоне возможно появления дисплазии различной степени, что увеличивает риск развития опухоли.
ДИСПЛАЗИЯ
Дисплазия – патологический процесс, при котором имеет место нарушение пролиферации и дифференцировки эпителия.
Дисплазия это понятие не только клеточное, но и тканевое. При дисплазии наблюдается развитие клеточной атипии, заключающейся в появлении клеток различной величины и формы, увеличение ядер в размерах, их полиморфизм и гиперхромность, огрубление и комковатость хроматина, увеличение количества и относительных размеров ядрышек, увеличении числа митозов, появление атипичных митозов. Отмечается нарушение строения ткани, гистологической и органной специфичности, как правило, на фоне хронического воспалительного процесса или дисрегенерации.
Взависимости от степени выраженности клеточной атипии выделяют 3 степени дисплазии:
легкую;
умеренную;
тяжелую.
Вкачестве примера может выступать дисплазия эпителия шейки матки (рис. 35).
Чем тяжелее дисплазия, тем меньше вероятность обратного ее развития. Тяжелая дисплазия является предраковым процессом и ее трудно отличить от карциномы in situ.
155
Рис. 35. Легкая, умеренная и тяжелая степень дисплазии эпителия шейки матки.
156
РАЗДЕЛ VI ОПУХОЛИ
Опухоль (новообразование, бластома) – патологический процесс, характеризующийся безудержным размножением клеток с нарушением их роста и дифференцировки, которое обусловлено изменением их генетического аппарата.
ЭТИОЛОГИЯ
Возникновение опухолей может быть связано с различными эндогенными и экзогенными, физическими и химическими факторами
– канцерогенами, а также с вирусами и наследственными генетическими нарушениями.
1.Химические канцерогены. Четко установлена связь между различными химическими агентами и возникновением опухолей. Примерами могут служить:
табакокурение – рак легкого;
асбест – мезотелиома, рак легкого;
пища, богатая нитрозаминами – рак желудка;
анилиновые красители, ароматические амины – рак мочевого пузыря;
афлатоксин В (производное Aspergillus flavus) – рак печени;
бензол – острый лейкоз;
поливинилхлорид – ангиосаркома печени.
2.Физические канцерогены:
солнечная (ультрафиолетовая) радиация – рак кожи, меланома кожи;
ионизирующая радиация – рак щитовидной железы, лейкозы.
3.Вирусы. Доказана этиологическая роль следующих вирусов:
ДНК-содержащие вирусы:
HPV (вирус папилломы человека) – предрак и рак шейки матки;
EBV (вирус Эпштейна-Барра) – назофарингеальная карцинома, лимфома Беркитта;
HBV, НВС (вирус гепатита В, С) – гепатоцеллюлярный рак.
РНК-содержащие вирусы – ретровирусы, синтезируют в клетке хозяина ДНК-копию собственной РНК и встраивают ее в геном клетки хозяина:
HTLV-1 (лимфотропный вирус человека) – Т-клеточный лейкоз/лимфома.
4.Наследственные генетические нарушения. Роль наследственных нарушений подтверждается:
157
наличием семей с высокой частотой заболеваемости определенными злокачественными опухолями;
наличием онкогенетических синдромов (наследственные болезни, часто сопровождающиеся возникновением определенных опухолей): болезнь Дауна (трисомия по 21-й хромосоме) – часто возникает острый лимфобластный лейкоз; синдром диспластичных невусов (аномалия 1-й хромосомы) – часто развивается меланома кожи.
ПАТОГЕНЕЗ
Выделяют 4 основные теории канцерогенеза:
1.Вирусно-генетическая теория – опухолевая трансформация происходит при интеграции генома вируса и клетки хозяина.
2.Физико-химическая теория – трансформация протоонкогенов в онкогены под воздействием разнообразных химических и физических факторов (канцерогенов).
Протоонкогены – нормальные гены клеток, обычно находящиеся в неактивном состоянии; активация протоонкогенов и превращение их в онкогены, кодирующие определенные онкобелки, сопровождается пролиферацией клеток. Процесс имеет место в эмбриогенезе, при возрастном росте органов и тканей, регенерации.
Антионкогены – гены, обладающие противоположным эффектом (наиболее изученным антионкогеном является Р53).
3.Дизонтогенетическая теория – опухоли формируются в результате дистопии зародышевых зачатков в процессе эмбриогенеза.
4.Полиэтиологическая теория – опухоли возникают в результате комплексного воздействия на клетку различных факторов.
Основные факторы патогенеза, демонстрирующие физикохимическую теорию канцерогенеза, представлены на рис. 36.
158
Рис. 36. Упрощенная схема патогенеза опухолей.
МОРФОГЕНЕЗ
В настоящее время допускается 2 морфогенетических варианта возникновения опухолей:
без предшествующих изменений – de novo;
развитие опухоли через качественно различимые последовательные стадии:
159
стадия предопухоли – гиперплазия и предопухолевая дисплазия;
стадия неинвазивной опухоли ("рак на месте" [carcinoma in situ]): рост опухоли в самой себе без разрушения базальной мембраны и без образования стромы и сосудов; длительность течения может достигать 10 лет и более;
стадия инвазивного роста опухоли;
стадия метастазирования.
Некоторые злокачественные опухоли могут проходить также стадию доброкачественной опухоли (например, рак толстой кишки, желудка может развиваться из аденомы).
К предопухолевым процессам в настоящее время относят дисплазию, которая характеризуется развитием изменений не только паренхиматозных, но и стромальных элементов. Лучше всего изучена дисплазия эпителия. На стадии дисплазии методами иммуногистохимии и молекулярной биологии регистрируют перестройку в работе онкопротеинов, факторов роста, интегриновых рецепторов и адгезивных молекул; генетические перестройки могут значительно опережать морфологические и служить ранним методам диагностики предопухолевых состояний.
Предрак (предраковое заболевание) – состояние, которое переходит в рак с большей степенью вероятности, чем в основной популяции.
В ранней онкологической патологии можно выделить 4 последовательные фазы морфогенеза рака:
I.Предраковые состояния – факультативный предрак (хронические заболевания, сопровождающиеся дистрофическими и
атрофическими изменениями тканей);
II.Предраковые условия – облигатный предрак (дисплазия);
III. Прединвазивный рак – carcinoma in situ;
IV. Ранний инвазивный рак (микрокарцинома).
ОСНОВНЫЕ СВОЙСТВА И ОСОБЕННОСТИ СТРОЕНИЯ ОПУХОЛЕЙ
1. Автономный рост
Автономный рост опухоли характеризуется отсутствием контроля над пролиферацией и дифференцировкой клеток организмом. Автономность опухоли носит относительный характер, поскольку опухолевая ткань постоянно получает от организма различные питательные вещества, кислород, гормоны, цитокины, приносимые с током крови. Кроме того, она испытывает воздействия иммунной
160
системы и прилежащей окружающей неопухолевой ткани. Таким образом, автономность опухоли следует понимать не как полную независимость опухолевых клеток от организма, а как приобретение опухолевыми клетками способности к самоуправлению.
2. Атипизм
Ниже представлена классификация атипизма:
I.Морфологический атипизм:
тканевый атипизм:
нарушение соотношения паренхимы и стромы;
изменение величины и формы тканевых структур;
клеточный атипизм:
полиморфизм (различная форма и величина) клеток и ядер;
увеличение ядерно-цитоплазматического соотношения;
увеличение количества ДНК, часто анеуплоидия (нечетное количество хромосом);
гиперхромия (более интенсивное окрашивание) ядер;
появление крупных ядрышек;
увеличение количества митозов, неправильные митозы.
II.Биохимический атипизм:
изменение метаболизма;
отклонения от нормального метаболизма, выявляемые с помощью гистохимических методов (гистохимический атипизм).
III. Антигенный атипизм – в опухолевых клетках могут выявляться 5 типов антигенов:
антигены опухолей, связанных с вирусами;
антигены опухолей, связанных с канцерогенами;
изоантигены трансплантационного типа – специфические для опухоли антигены;
онкофетальные (эмбриональные) антигены: карциноэмбриональный антиген (чаще определяется в колоректальных карциномах), альфа-фетопротеин (определяется в гепатоцеллюлярной карциноме и герминогенных опухолях);
гетероорганные антигены.
Иммуногистохимическое выявление различных антигенов используется в практической деятельности для верификации опухолей. IV. Функциональный атипизм – снижение или исчезновение
функции, свойственной зрелой ткани.
161
3.Вторичные изменения в опухоли
Квторичным изменениям опухолей относятся: некрозы, кровоизлияния, изъязвление, ослизнение, петрификация и т.д. Такие изменения развиваются в опухолях в результате расстройства гемодинамики, на фоне лучевой или химиотерапии.
4.Микроскопическое строение опухоли
Все опухоли состоят из стромы и паренхимы, развитых в различной степени. Паренхима – клетки, характеризующие данный вид опухоли, то есть ее гистогенез. Строма – соединительнотканный каркас.
При преобладании в опухоли паренхиматозных элементов ее называют гистиоидной. Такие опухоли отличаются высокой пролиферативной активностью и рано подвергаются некрозу. При преобладании стромы опухоль носит название фиброзного или скиррозного рака. Процесс избыточного роста фиброзной ткани в опухоли называется десмоплазия.
5. Метастазирование
Метастазирование – процесс образования вторичных очагов опухолевого роста (метастазов) в результате распространения клеток из первичного очага в другие ткани.
В процессе метастазирования выделяют следующие стадии (см. также рис. 37):
отделение опухолевой клетки от группы клеток первичного опухолевого узла;
инвазия в стенку кровеносного или лимфатического сосуда (интравазация);
тканевая эмболия;
вторичная интравазация и экстравазация – инвазия в окружающую ткань.
162
Рис. 37. Этапы метастазирования опухоли.
Пути метастазирования:
1. Лимфогенный путь – по лимфатическим сосудам в регионарные, а затем в отдаленные лимфатические узлы (более характерен для карцином).
2. Гематогенный путь –
распространени е с током крови (более характерен для сарком).
3. Имплантацион ный путь –
через
непосредственн ый контакт с опухолевой тканью (например, распространени е опухоли по брюшине).
4. Интраканалику лярный путь –
по естественным анатомическим каналам, щелям, пространствам.
6. Типы роста опухолей
Выделяют следующие типы роста опухолей:
1. Типы роста (зависят от степени дифференцировки опухоли):
163
экспансивный рост – опухоль растет "сама из себя", отодвигая окружающие ткани. Экспансивный рост опухоли медленный, он характерен для зрелых доброкачественных опухолей. Однако некоторые злокачественные опухоли (рак почки, рак щитовидной железы, фибросаркома и др.) могут расти экспансивно;
аппозиционный рост – происходит за счет неопластической трансформации нормальных клеток в опухолевые, что наблюдается в опухолевом поле (например, десмоидные опухоли);
инфильтрирующий (инвазивный) рост – клетки опухоли врастают в окружающие ткани и разрушают их (деструирующий рост). Границы опухоли четко не определяются. Инфильтрирующий рост быстрый, характерен для незрелых, злокачественных опухолей.
2.Типы роста по отношению к просвету полого органа:
эндофитный рост – инфильтрирующий рост опухоли вглубь стенки органа;
экзофитный рост – экспансивный рост опухоли в полость органа.
3.В зависимости от числа очагов возникновения опухоли:
уницентрический рост (один очаг);
мультицентрический рост (множественные очаги).
КЛАССИФИКАЦИЯ ОПУХОЛЕЙ И ТЕРМИНОЛОГИЯ
В настоящее время имеется более 300 нозологических единиц опухолей. При классификации опухолей учитывают: особенности клинико-морфологического поведения опухоли, гистогенез (тканевое происхождение), степень злокачественности опухоли и стадию опухолевого процесса.
I) Классификация опухолей в зависимости от особенностей клинико-морфологического поведения
В соответствии с клинико-морфологическими особенностями (которые в основном определяются степенью дифференцировки) все опухоли подразделяются на:
доброкачественные (дифференцированные);
злокачественные (недифференцированные);
+группа опухолей с местно-деструирующим ростом (пограничные опухоли).
164
Названия опухолей:
название доброкачественных опухолей обычно имеет окончание "-ома" (липома, глиома, ангиома);
злокачественные мезенхимальные опухоли называются
саркомами;
злокачественные эпителиальные опухоли называются карциномами, или раком (нужно иметь в виду, что в зарубежной литературе под названием "рак – cancer" объединяются вообще все злокачественные опухоли);
опухоли, возникающие из зародышевых клеток и представленные тканевыми компонентами различных зародышевых листков, называются тератомами;
опухоли, возникающие из тканей плода или их производных,
называются бластомами.
Примечание: существуют многочисленные исключения из этих правил. Например, лимфома и семинома – злокачественные опухоли; многие опухоли названы именами авторов, их описавших: саркома Капоши (ангиосаркома), опухоль Вильмса (нефробластома), болезнь Ходжкина (одна из злокачественных лимфом) и др.
А) Доброкачественные опухоли
Растут преимущественно экспансивно в виде узла, окруженного соединительнотканной капсулой. Характеризуются медленным ростом. Обладают признаками тканевого атипизма. Клеточный атипизм, как правило, отсутствует: клетки зрелые, очень похожи на клетки нормальной ткани: Не метастазируют. Не рецидивируют.
Вторичные изменения возникают редко, обычно в больших опухолях, и чаще представлены петрификацией, ослизнением. Клинические проявления по отношению к общему числу опухолей возникают относительно редко, чаще на поздних стадиях.
1.Местные проявления доброкачественных опухолей
сдавление прилежащих тканей (например, менингиома сдавливает ткань мозга);
обструкция (например, обструкция бронха аденомой с развитием ателектаза, обструкция IV желудочка мозга эпендимомой с последующей гидроцефалией и пр.);
изъязвление и кровотечение из опухоли (например, из аденомы толстой кишки);
перекрут ножки опухоли (например, субсерозной миомы матки) с развитием некроза;
разрыв кистозных опухолей (например, цистаденомы яичника);
165
малигнизация (озлокачествление) опухоли (например, аденомы желудка или толстой кишки).
2.Общие проявления доброкачественных опухолей – связаны с продукцией гормонов опухолями эндокринных органов и APUDсистемы и развитием соответствующих эндокринных синдромов (например, акромегалия при соматотропной аденоме гипофиза).
Исход, как правило, благоприятный.
Б) Злокачественные опухоли
Обладают преимущественно инфильтрирующим ростом. Растут быстро. Имеют признаки как тканевого, так и клеточного атипизма. Степень дифференцировки клеток может быть различной (высокой, умеренной и низкой), но клетки не достигают полной зрелости. Метастазируют. Рецидивируют (появление опухоли на прежнем месте после хирургического удаления, лучевого или какого-либо другого лечения); источником опухоли являются оставшиеся опухолевые клетки либо расположенные вблизи лимфатические узлы с метастазами.
Обычно выражены вторичные опухолевые изменения: некроз,
кровоизлияния.
Клинические проявления, как правило, возникают рано и связаны:
с местным действием первичной опухоли или метастазов (сдавление, деструкция окружающих тканей и органов с развитием их недостаточности, распадом, изъязвлением, сопровождающимся кровотечением, воспалением, обструкцией и др.);
с общим действием опухоли на организм:
кахексия (см. выше);
паранеопластический синдром.
Паранеопластический синдром – клинико-лабораторное проявление злокачественной опухоли, обусловленное не ее локальным или метастатическим ростом, а неспецифическими реакциями со стороны различных органов и систем или эктопической продукцией опухолью биологически активных веществ.
Паранеопластический синдром включает в себя:
1.Эндокринопатии – связаны с продукцией опухолью того или иного гормона, часто эктопического, т.е. не свойственного данной ткани (например, развитие синдрома Иценко-Кушинга при мелкоклеточном раке легкого, продуцирующем АКТГ);
166
2.Неврологические проявления (не связанные с метастазами) –
церебральные изменения с развитием деменции, периферические невропатии и пр.;
3.Кожные проявления – acanthosis nigricans (чаще при карциномах
–гиперпигментация подмышечных впадин, шеи, анальной области, паха; дерматомиозит и др.
4.Гематологические проявления:
повышение свертываемости крови (гиперкоагуляция):
флеботромбоз (часто мигрирующий – феномен Труссо), чаще связан с карциномой поджелудочной железы;
небактериальный тромбоэндокардит;
ДВС-синдром (чаще при раке предстательной железы, легкого, желудка, поджелудочной железы); могут развиваться подострые и хронические формы;
прочие проявления:
анемия;
тромбоцитопения;
полицитемия (при почечноклеточном раке).
Исход (при отсутствии адекватной терапии) – летальный.
В) Опухоли с местно-деструирующим ростом (пограничные) –
занимают промежуточное положение между доброкачественными и злокачественными опухолями: они имеют признаки инфильтрирующего роста, но не метастазируют.
Ключевые различия между доброкачественными и злокачественными опухолями представлены в таблице 12.
Таблица 12. Отличительные черты доброкачественных и злокачественных опухолей
|
ПРИЗНАКИ |
ДОБРОКАЧЕСТВЕННАЯ |
ЗЛОКАЧЕСТВЕННАЯ |
|
|
(ДИФФЕРЕНЦИРОВАННА |
(НЕДИФФЕРЕНЦИРОВАННА |
|
|
Я) |
Я) |
|
|
I. МАКРОСКОПИЧЕСКИЕ ПРИЗНАКИ |
|
1. |
Границы |
Инкапсулированная или |
Плохо отграниченная с |
|
|
хорошо отграниченная |
неправильными очертаниями |
2. |
Окружающие |
Часто сдавлены |
Обычно прорастает |
ткани |
|
|
|
3. |
Размер |
Обычно небольшая |
Часто большая |
4. |
Вторичные |
Встречаются редко |
Встречаются часто |
изменения |
|
|
167
II. МИКРОСКОПИЧЕСКИЕ ПРИЗНАКИ
1. |
Гомологичность |
Обычно напоминает ткань, |
Часто не похожа на исходную |
|
|
из которой развилась |
ткань |
|
|
опухоль |
|
2. |
Базальная |
Сохранена |
Часто нарушена |
полярность |
|
|
|
3. |
Полиморфизм |
Обычно отсутствует |
Часто присутствует |
4. |
Ядерно- |
Нормальное |
Увеличено |
цитоплазматическ |
|
|
|
ое соотношение |
|
|
|
5. |
Анизонуклеоз |
Отсутствует |
Обычно присутствует |
6. |
Гиперхромия |
Отсутствует |
Часто присутствует |
7. |
Митозы |
Могут присутствовать, но |
Количество митотических |
|
|
митозы всегда типичные |
фигур увеличено, они обычно |
|
|
|
атипичные |
8. |
Опухолевые |
Могут присутствовать, но |
Присутствуют с ядерной |
гигантские клетки |
без ядерной атипии |
атипией |
|
9. |
Цитоплазма |
Может быть нормальная |
Нормальные компоненты |
|
|
структура |
цитоплазмы редуцированы или |
|
|
|
отсутствуют |
10. Функция |
Обычно сохранена |
Может быть сохранена или |
|
|
|
|
потеряна или извращена |
III. РОСТ |
Обычно медленный |
Чаще быстрый |
|
IV. ЛОКАЛЬНАЯ |
Часто сдавливает или |
Обычно прорастает |
|
ИНВАЗИЯ |
отодвигает окружающие |
окружающие ткани |
|
|
|
ткани без их инвазии |
(инфильтрирующий рост) и |
|
|
(экспансивный рост) |
разрушает их (деструирующий |
|
|
|
рост) |
П) Классификация опухолей по гистогенезу
Классификация ВОЗ предусматривает выделение 7 групп опухолей:
1.Эпителиальные опухоли без специфической локализации (органонеспецифические).
2.Опухоли экзо- и эндокринных желез, а также эпителиальных покровов (органоспецифические).
3.Мезенхимальные опухоли.
4.Опухоли меланинобразующей ткани.
5.Опухоли нервной системы и оболочек мозга.
6.Опухоли системы крови.
7.Тератомы.
Прогноз опухоли
Для определения прогноза в настоящее время необходимо учитывать морфологическую степень злокачественности опухоли и стадию опухолевого процесса к моменту диагностики.
168
А) Степень злокачественности опухоли
Данный показатель, как правило, зависит от степени дифференцировки опухоли, которая определяется выраженностью признаков клеточного атипизма. Выделены три степени злокачественности (Grading): высокая (G3), умеренная (G2) и низкая
(G1):
опухоли низкой степени злокачественности – обычно высокодифференцированные опухоли с минимально выраженными признаками клеточного атипизма (G1);
опухоли умеренной степени злокачественности – умеренно дифференцированные опухоли (G2);
опухоли высокой степени злокачественности –
низкодифференцированные опухоли с резко выраженными признаками клеточного атипизма (G3).
Б) Стадия опухолевого процесса
Стадия опухолевого процесса определяется:
степенью прорастания (инвазии) первичного опухолевого узла в органе и окружающих тканях;
выраженностью метастатического процесса.
Для определения стадии большинства опухолей, как
клиницистами, так и морфологами используется классификация TNM (от латинских слов: Tumor – опухоль, Nodulus – лимфатический узел, Methastases – метастазы), которая учитывает размеры и распространение опухоли (Т), наличие метастазов в регионарных лимфатических узлах (N), отдаленные метастазы (М):
Тх – первичная опухоль не может быть оценена; Т0 – нет признаков первичной опухоли; Tis – карцинома in situ; T1 – Т4 – соответственно увеличение размеров опухоли и/или местное распространение первичного узла в органе и окружающих тканях;
Nх – наличие метастазов в регионарных лимфатических узлах неясно, N0 – метастазы в регионарные лимфатические узлы отсутствуют, N1 – N3 – выраженность регионарного метастазирования;
Мх – наличие отдаленных метастазов неясно; М0 – отдаленные метастазы отсутствуют, M1 – имеются отдаленные метастазы.
Вкаждом конкретном случае могут быть различные сочетания TNM. Разработана унифицированная система оценки стадии опухолевого процесса (для каждой конкретной локализации опухоли). Все карциномы in situ рассматриваются как опухоли I стадии, любая