Пальцевое исследоилние прямой кишки

Пальцевое исследование прямой кишки является одним из решающих методов диагностики, посредством которого распо­знается до 80—90% всех случаев рака прямой и нижнего отрезка сигмовидной кишок (С. П. Федоров, 1925; А. И. Савиц­кий, 1948; Г. М. Гуревич, 1948; В. Р. Брайцев, 1952; С. А. Хол-дин, 1955, 1967; И. Я. Дейнека, 1960, и др.). Проведение пальце­вого исследования прямой кишки при любых расстройствах функции кишечника, а особенно при подозрении на рак толстой кишки, является обязательным диагностическим приемом. Этот весьма ценный и простой метод исследования дает возможность обнаружить опухоли прямой кишки и нижнего отрезка сигмо­видной. При одновременном проведении пальцевого исследова­ния прямой кишки и ощупывании органов брюшной полости через брюшную стенку удается выявить наличие метастатиче­ских опухолей в дугласовом пространстве, ощупать опухоли сигмовидной кишки при провисании их в полость таза, опреде­лить переход опухоли сигмовидной и слепой кишок на женские половые органы и мочевой пузырь. Методика проведения паль­цевого исследования проста и доступна любому врачу в усло­виях амбулаторного приема. При подозрении на рак толстой кишки пальцевое исследование должно производиться в трех положениях: лежа на спине, в коленно-локтевом и на корточ­ках. В лежачем положении проводится бимануальное исследова­ние прямой кишки и органов таза. В коленно-локтевом положе­нии лучше удается ощупать стенки прямой кишки. В положении на корточках при натуживании больного удается прощупать высоко расположенные опухоли прямой кишки и нижнего от­резка сигмовидной. Обследование прямой кишки у женщин должно сочетаться с вагинальным исследованием.

Несмотря на значительную ценность анамнеза и объективных данных, полученных при физических методах исследования больного, нередко их оказывается недостаточно для распозна­вания заболевания, особенно в ранних стадиях рака толстой кишки. В этих случаях на помощь клиницисту приходят специ­альные методы исследования, которые являются наиболее на­дежными и достоверными диагностическими приемами.

Ректороманоскопия

Эндоскопический метод исследования прямой кишки и ниж­них отделов толстой кишки предложен, разработан и внедрен в практику С. П. Федоровым (1897). Созданный им ректоскоп в дальнейшем подвергся многочисленным усовершенствованиям в направлении улучшения освещения и видимости, удлинения и калибровки трубок, введения дополнительных деталей для электрокоагуляции, проведения биопсии и фотографирования слизистой (П. С. Чулков, 1952; Ш. Ходжаев, 1955; С. А. Холдин, 1955,1958). Современные ректороманоскопы просты по устрой­ству и удобны в употреблении.

Методика ректороманоскопии при известном опыте и навыке доступна врачу любой специальности. Для ректороманоскопии больной укладывается в колено-локтевое положение с приподнятым тазом или на левом боку. Ректоскоп с введенным внутрь трубки обтуратором густо сма­зывается вазелиновым маслом и легко вводится в заднепроход­ное отверстие за верхнюю границу сфинктера на глубину до 10 см. После этого обтуратор извлекается, на головку-держа­тель надевается крышка мандрены или лупа и пневматический нагнетатель, подключается осветительная система. Слегка раздувая кишку воздухом, под контролем глаза трубка ректо­скопа постепенно продвигается по кишечному просвету, обходя складки слизистой. При проведении ректоскопа в вышележащие отрезки кишечника обращается внимание лишь на грубые изме­нения стенок и просвета кишки. Детальный осмотр слизистой проводится при медленном извлечении трубки. Извлечение трубки вращательными винтообразными движениями создает благоприятные условия для осмотра просвета и слизистой кишки. При ректороманоскопии удается изучить прямую кишку и боль­шую часть или всю сигмовидную кишку, на протяжении до 40 см от заднепроходного отверстия. Изучается состояние сли­зистой, эластичность и подвижность стенок кишки. Выясняется характер патологических изменений слизистой и кишечной

стенки, определяется внешний вид опухоли, ее протяженность, консистенция и характер патологических изменений слизистой оболочки в окружности опухоли. Типичной ректоскопической картиной при экзофитных формах рака является обнаружение самой опухоли, выступающей в просвет кишки. Весьма харак­терны признаки раковой язвы с плотными валикообразными краями. Сосудистый рисунок слизистой в участке расположения опухоли значительно изменяется. Слизистая становится красно­ватой, отечной и кровоточит при малейшем дотрагивании.

Известные трудности встречает выявление инфильтративных форм рака при целости слизистой, но и в этих случаях видна перестройка последней, стенка кишки становится уплотненной и менее эластичной. Заметным оказывается сужение просвета на определенном участке кишки.

При одноразовой ректороманоскопии могут быть просмот­рены начальные формы рака, когда они располагаются за складкой слизистой. Но и эти опухоли становятся видимыми при изменении ширины кишечного просвета, достигаемого на­гнетанием и выпусканием воздуха из кишечника.

Проведение ректороманоскопии затрудняется плохой подго­товкой кишечника. У больных с неосложненным течением рака подготовка кишечника достигается повторными очистительными клизмами на протяжении 1—2 дней. При расстройствах эва­куации (длительные запоры, вздутия кишечника) приходится подготовку проводить на протяжении 4—6 дней. С этой целью больным назначается высококалорийная пища с малым количе­ством белков и отсутствием грубой клетчатки. Весьма полезным оказывается назначение кислого молока и простокваши по од­ному стакану утром и вечером. Иногда приходится прибегать к назначению послабляющих средств. Лучше всего 10—15% раствор сернокислой магнезии по 8—10 столовых ложек в сутки.

Хорошая подготовка кишечника создает благоприятные условия для обнаружения опухоли при пальпации живота и пальцевом исследовании прямой кишки, которые обязательно должны предшествовать ректороманоскопии. Данные ректоро­маноскопии после хорошей подготовки кишечника будут более точными и убедительными, а сама манипуляция—безопасной.

В отечественной и зарубежной литературе среди осложнений, связанных с ректороманоскопией, указывается на возможность перфорации стенки кишки, кишечные кровотечения и обострения воспалительных процессов (В. Р. Брайцев, 1952; П. С. Чулков, 1952; С. А. Холдин, 1955; И. В. Федоров, 1960; Andersen, 1947;Bacon, 1949; RanKin a. Graham, 1950, и др.).

Обострение воспалительного процесса встречается редко и едва ли может быть связано с исследованием. Кишечные кровотечения постоянно сопутствуют ректороманоскопии, но интенсивность их незначительна. Они самостоятельно прекращаются и угрозы не представляют. Перфорация кишки как ос­ложнение ректороманоскопии обычно заканчивается развитием перитонита с высокой летальностью даже при своевременном оперативном вмешательстве. С целью предотвращения этого грозного осложнения следует с известной осторожностью раз­дувать кишечник воздухом и не прибегать к насилию при про­движении ректоскопической трубки в местах сужения просвета. Практическая вероятность перфорации кишки при ректоромано­скопии невелика. Примером этому является то обстоятельство, что за последние двадцать лет в отечественной литературе не описано случаев перфорации кишки при ректороманоскопии, хотя этот метод широко внедрен в медицинскую практику.

При ничтожной опасности метод ректороманоскопии является весьма ценным в распознавании рака прямой и сигмовидной кишок. К сожалению, опухоли других отделов толстой кишки недоступны осмотру при ректороманоскопии. Однако при широ­ком свище слепой, поперечно-ободочной или сигмовидной кишок. наложенном с целью разгрузки при кишечной непроходимости, можно осмотреть опухоль со стороны просвета кишки посред­ством ректоскопа, введенного в свищ. Именно этим способом в одном случае нам удалось распознать туберкулез сигмовид­ной кишки, ранее принятый за раковую опухоль.

Проведение ректороманоскопии нужно считать обязательным при любой локализации рака толстой кишки. Во избежание просмотра одновременного существования опухоли толстой и прямой кишок (множественный рак, полипоз) необходимо во всех случаях применять пальцевое исследование прямой кишки и ректороманоскопию.

Нужно признать ошибочной практику хирурга, когда он ограничивается наружным осмотром, пальцевым исследованием прямой кишки и ректороманоскопией, даже при убедительности полученных объективных данных о наличии раковой опухоли. При отсутствии противопоказаний необходимо дополнить исследование биопсией с последующим гистологическим иссле­дованием. Как указывает С. А. Холдин, «...осторожность в по­становке диагноза выдвигает требование биопсии и микроскопи­ческого исследования даже в клинически бесспорных случаях»

( Злокачественные новообразования прямой кишки. М., 1955, стр. 142.)

.