- •А.М.Ганичкин
- •Рак толстой кишки
- •Ленинград,1970
- •Анатомо-топографические особенности толстой кишки
- •Кровоснабжение
- •.Лимфатическая система
- •Иннервация
- •Функциональные особенности толстой кишки
- •Морфологическая характеристика рака толстой кишки
- •Формы макроскопического строения
- •Частота разновидностей рака правой половины толстой кишки в зависимости от локализации
- •Частота отдельных разновидностей рака левой половины толстой кишки в зависимости от локализации
- •Формы микроскопического строения
- •Рост и распространение рака толстой кишки
- •Распространение рака по длине кишечной стенки
- •Распространение рака в толшу кишечной стенки и переход за ее пределы
- •Распространение рака по лимфатическим путям
- •Зависимость частоты метастазирования от макроскопического строения опухоли
- •Зависимость частоты метастазирования от микроскопического строения опухоли
- •Зависимость частоты метастазов в лимфатические узлы от местного распространения рака
- •Распространение рака по венозным путям
- •Отдаленные метастазы
- •Определение степени злокачественности рака
- •Клиника рака толстой кишки
- •Статистические данные
- •Симптоматология рака толстой кишки
- •Функциональные признаки без кишечных расстройств
- •Кишечные расстройства
- •Нарушения кишечной проходимости
- •Патологические выделения
- •Патологические выделения при раке толстой кишки
- •Нарушения общего состояния больных
- •Пальпаторное определение опухоли
- •Особенности течения рака толстой кишки
- •Течение осложненных форм рака толстой кишки
- •Рак толстой кишки, осложнившийся воспалительным процессом.
- •Рак толстой кишки, осложнившийся перфорацией кишечной стенки
- •Рак толстой кишки, распространившийся на соседние ткани и органы.
- •Рак толстой кишки, осложнившийся кровотечением
- •Рак толстой кишки при язвенном колите и полипозе
- •Клинические формы рака толстой кишки
- •Токсико-анемическая форма
- •Энтероколитическая форма
- •Дпспептическая форма
- •Обтурационная форма
- •Псевдовоспалительная форма
- •Опухолевая (атипическая) форма
- •Классификация рака толстой кишки по стадиям заболевания
- •Диагностика рака толстой кишки методы обследования и распознавания
- •Физикальные методы исследования
- •Пальцевое исследоилние прямой кишки
- •Ректороманоскопия
- •Биопсия
- •Рентгенологическое исследование
- •Методы лабораторного исследования
- •Диагностическое чревосечение
- •Оценка методов обследования и распознавания рака толстой кишки на основании собственных клинических наблюдений
- •Дифференциальная диагностика
- •Дифференциальная диагностика энтеро-колитической формы
- •Дифференциальная диагностика диспептической формы
- •Дифференциальная диагностика обтурационной формы
- •Дифференциальная диагностика псевдовоспалительной формы
- •Дифференциальная диагностика опухолевой (атипической) формы
- •Лечение рака толстой кишки характеристика типов оперативных вмешательств
- •Одномоментные резекции с первичным восстановлением кишечной непрерывности посредством анастомоза
- •Одномоментные резекции с первичным восстановлением кишечной непрерывности анастомозпм с наложением разгрузочного свища
- •Двухмоментные резекции с наружным отведением кишечного содержимого
- •Двухмоментные резекции с предварительным внутренним отведением кишечного содержимого
- •Трехмоментные операции с предварительным наружным отведением кишечного содержимого
- •Методика радикальных оперативных вмешательств по данным наших наблюдений и исследований основные принципы радикальных оперативных вмешательств
- •Операбельность при pake толстой кишки
- •Зависимость операбельности рака толстой кишки от пола больных (1948—1964 гг.)
- •Предоперационная подготовка больного при pake толстой кишки
- •Bыбор оперативного доступа
- •Техника радикальных операций при pake толстой кишки
- •Ведение больных в послеоперационном периоде
- •Непосредственные результаты радикальных оперативных вмешательств при pake толстой кишки
- •Послеоперационная летальность
- •Осложнения после радикальных оперативных вмешательств при pake толстой кишки
- •Частота осложнений в зависимости от типа оперативного вмешательства и локализации рака толстой кишки
- •Паллиативные операции при pake толстой кишки
- •Отдаленные результаты хирургического лечения рака толстой кишки
- •Зависимость пятилетних отдаленных результатов лечения от макроскопического строения рака толстой кишки
- •Зависимость пятилетних отдаленных результатов лечения от микроскопического строения рака толстой кишки
- •Пятилетние отдаленные результаты лечения в зависимости от распространенности рака толстой кишки в регионарные лимфатические узлы
- •Отдаленные пятилетние результаты лечения рака толстой кишки в зависимости от типа радикального оперативного вмешательства
- •Оглавление
Иннервация
Первые сообщения о двух нервных центрах, расположенных у чревной и нижней брыжеечной артерий, участвующих в иннервации кишечника, сделаны Vesalius (1543) ч Fallopio (1561) (цит. по Н. П. Гундобину). О существовании нервных сплетений в кишечной стенке впервые указали в своих работах Meiss-ner (1857) и Auerbach (1864). Значительный вклад в мировую науку по изучению иннервации кишечника внесли наши соотечественники В. М. Бехтерев и Н. А. Милославский (1889), Н. П. Гундобин (1891), А. С. Догель (1895), А. В. Вишневский (1903) и др. Наиболее полные данные по иннервации кишечника относятся к советскому периоду и разработаны иейрогистологами школы Б. И. Лаврентьева и анатомической шкОлой В. П. Воробьева (Н. Д. Довгялло, 1926; Ф. А. Волынский, 1940;Н. С. Кондратьев, 1941; Р. Д. Синельников, 1948, Е. П. Мель-ман, 1952, и др.). Согласно работам этих авторов, иннервация толстой кишки обеспечивается за счет верхнего и нижнего чревных сплетений.
Правая половина толстой кишки обеспечивается нервами за счет солнечного сплетения, в состав которого входят блуждающие нервы, оба чревных нерва, 6—8 верхних ганглиев и 2—3 нижних ганглия грудного отдела пограничного симпатического ствола. От солнечного сплетения отходят многочисленные ветви к внутренним органам, которые в свою очередь образуют сплетения по ходу кровеносных сосудов. У места отхождения верхней брыжеечной артерии образуется верхнее брыжеечное нервное сплетение (Plexus mesentericus superior), от последнего отходят многочисленные нервные ветви по ходу сосудов к тонкой кишке, в частности к конечному отделу подвздошной кишки и к правой половине толстой кишки. Симпатические волокна к органам брюшной полости в основном подходят из большого и малого чревных нервов, а парасимпатические—за счет блуждающих нервов. Твердо установлен факт неодинакового распределения порций симпатических и парасимпатических проводников для различных участков пищеварительного тракта. Так, в области червеобразного отростка, в слепой кишке и в илеоцекальном запирательном аппарате преобладают симпатические проводники. Блуждающие нервы усиливают тонус и перистальтику, а раздражение чревных нервов понижает тонус и перистальтику кишок. Однако до настоящего времени в вопросе об иннервации кишечника нет единства мнений.
Блуждающий нерв, начиная с грудной своей части, содержит большое количество симпатических волокон, кроме того, в области диафрагмы в него вступают симпатические аксоны. В ряде случаев может существовать однозначная иннервация со стороны симпатических и парасимпатических проводников. В таких случаях моторные и тормозные импульсы могут идти по одному и тому же проводнику, например через блуждающий нерв. Такой тип проводимости нервных импульсов, по мнению Б. И. Лаврентьева (1921, 1939, 1947), возможно, наиболее простой и филогенетически наиболее древний.
Ближайшими источниками нервного сплетения для левой половины толстой кишки служат нижнее брыжеечное н под-чревные нервные сплетения.
Нижнее брыжеечное нервное сплетение (Plexus mesentericus inferior) формируется из узловых нервных скоплений, окружающих начальный отдел брыжеечной артерии (Е. П. Мсльмаи, 1952). В состав нижнего брыжеечного сплетения входят нервные Ветви от левого почечно-аортального и верхнего брыжеечного сплетении, а также ветви от верхних (2—4) ганглиев поясничного отдела пограничных симпатических стволов.
От нижнего брыжеечного сплетения по ходу артериальных стволов и в промежутках между ними веерообразно отходят многочисленные нервные ветви к селезеночной кривизне, нисходящей ободочной и сигмовидной кишкам. На своем протяжении эти нервные ветви переплетаются между собой и в свою очередь образуют петлистую сеть сплетений. На уровне артериальной аркады первого порядка от нервных сплетений отходят нервные веточки, которые вступают в стенку кишки параллельно кровеносным и лимфатическим сосудам.
В состав подчревных нервных сплетений, кроме нервных ветвей от ганглиев пограничного ствола и ветвей от нижнего брыжеечного сплетения, входят ветви передних корешков II-III-IV крестцовых нервов, гомологичные ветвям блуждающих нервов (В. Р. Брайцев, 1910, 1952; Н. Г. Колосов, 1935; Н. Г. Колосов и А. М. Мещеряков, 1939, и др.). От подчревных сплетений отходят восходящие веточки, участвующие в образовании сплетения сигмовидной кишки,
Внутриорганный нервный аппарат толстой кишки представлен подсерозиым, мышечным и подслизистым нервными сплетениями. Наиболее выражены нервные сплетения в подслизистом и мышечных слоях, содержащих большое количество нервных
элементов.
Внутриорганные нервные сплетения толстой кишки связаны между собой и с нервными веточками, входящими в кишечную стенку из брыжеечных нервных сплетений, и, по существу, являются периферической частью нервной системы.
В толще стенки кишки заложены многочисленные нервные окончания, которые являются разнообразными интерорецепторами. Особенно сложен интерорецептивный аппарат в органах, составляющих илеоцекальный угол,—в слепой и восходящей ободочной кишках, червеобразном отростке и концевом отделе подвздошной кишки. Все это создает условия высокой чувствительности интерорецепторов илеоцекального угла ко всевозможным химическим, механическим и другим раздражителям. Илеоцекальный отдел кишечника имеет нервнорефлекторную связь с пилорическим отделом желудка (И. И. Греков, 1927;Ф. И. Валькер, 1930; В. Н. Розанов и И. В. Юрасов, 1927, 1929;Г. М. Давыдов, 1933; А, М. Трофимов, 1949; А. В. Риккль, 1949;Г. В. Николаева, 1953); по данным К. М. Быкова и Г. М.Давыдова (1935), К. М. Быкова (1947) и его сотрудников, доказана несомненная рефлекторная связь илеоцекального отдела с моторной функцией всего желудочно-кишечного тракта.
Экспериментальными исследованиями показано существование рефлекторного влияния со стороны слепой кишки на функциональное состояние сердечно-сосудистой и дыхательной
систем (Э. Ш. Айрапетянц и соавт., 1950); доказана нервнорефлекторная спяль функции илеоцекального угла и поджелудочной железы ( Джексон, 1914), а также рефлекторное влияние с различных отделов толстой кишки на функцию слюнных желез, печени, почек и состав периферической кропи (Г. Ф. Фо-ни, 1952; Е. П. Кучинский, 1953; А. И. Гот-Лопокова и М. М. Павлов, 1955; А. А. Писанова, 1955, и др.) неопровержимыми данными физиологической школы И. П. Павлова доказана взаимообусловленность функции органов желудочно-кишечноготракта и их зависимость от функции центральной нервной системы.