Ведение послеоперационного периода

• вспомогательная вентиляция легких не менее 24 часов;

• ежедневное рентгенологическое исследование грудной клетки для исключения плеврального выпота, при сомнении - УЗИ;

• при плевральном выпоте более 300 мл показана плевральная пункция;

• на 7-10 дни рентгенологический контроль состоятельности анастомоза путем приема контрастного вещества через рот;

• при состоятельности цервикального анастомоза, подтвержденого рентгенологическим исследованием, на 7-10 сутки возможно питание через рот.

Послеоперационные осложнения

Buess G. et al. [14] из 17 оперированных больных у 3 чел отметил развитие плеврита, 1 больной умер от ТЛА. Brahetto et al. [13] опериро­вал одну больную, у которой развилась пневмония с плевритом, успеш­но разрешившихся.

Из-за малого числа больных раком пищевода (Т1,Т2,ТЗ), опери­рованных этим способом, и недостаточного срока наблюдения авторы не делают заключений о целесообразности этой операции при раке пищевода. Следует полагать, что метод может быть использован при заболеваниях пищевода, без вовлечения в патологический процесс па-раззофагеальной клетчатки и медиастинальной плевры.

Рис. 2.2 Трансцервикальная эндоскопическая диссекция пищевода (Из: Cuschieri A., Buess G., Perissat J. Operative Manual of Endoskopic Surgery.1992)

Рис. 2.3 Одновременное выделение пищевода через цервикальный доступ

И брюшную полость (Из: Cuschieri a., Buess g., Perissat j. Operative Manual

of Endoskopic Surgery. 1992)

2.2. Лапаро-трансхиатальное удаление пищевода под контролем лапароскопа

Имеются отдельные сообщения о небольшом числе больных, оперированных этим способом. Так Sadanaga N. et al. [47] распола­гают опытом одной подобных операции, DePaula A.L. et. al. [23] - 12, Swanstrom L.L. et Hansen P. [51] - 9,Yahata H et. al. [55]- 6, М.А.Алиев и соавт. [1] - 16 больных.

Сущность операции заключается в лапаротомии, медиастинотомии с абдомино- трансхиатальным выделением пищевода под контролем лапароскопа, цервикального доступа для формирования пишеводно-же-лудочного (кишечного) анастомоза на шее. Sadanaga N. et al. [47] через лапаротрансхиатальный доступ под контролем лапароскопа выделяют нижнюю и среднюю трети пищевода, а из цервикального доступа так же под контролем лапароскопа с помощью форцепса проводят диссекцию верхней трети пищевода (Рис. 2.4.).

Гемостаз осуществлялся клипированием крупных сосудов (ветвей бронхиальных артерий) и электорокоагуляцией сосудов небольшого диаметра [47,55]. По данным Swanstrom L.L.et al. [51] продолжитель­ность всей операции в среднем составляла 6,5 часов, кровопотеря этапа трансхиатального удаления пищевода - от 290 мл до 400 мл [47,51]. Од­ним из частых интраоперационных осложнений является перфорация медиастинальной плевры. DePaula A.L.et al. [23] наблюдал это у 3 из 12 оперированных больных, В.И.Чиссов и соавт. [11] у 2 из 5 подверг­шихся операции пациентов. Послеоперационный койко-день по данным

Swanstrom L.L. et Hansen P. [51] в среднем составлял 6.4 дня (от 4 дней до 9 дней). По сведениям этих же авторов из 6 больных со злокачественными опухолями пищевода у 2 чел соответственно через 13 мес. и 33 мес. после операции наступил рецидив заболевания. Авторы высказываются о преждевременности выводов целесообразности выполнения этой операции при раке пищевода. Cushieri H. [18,19] недостатками этой операции считал невозможность удаления опухолей, выходящих за пределы стенки пищевода, опасность повреждения непарной вены и возвратных нервов, нарушение сердечного ритма при выделении ретроперикардиального ретроперикардиального отдела пищевода, недоста­точный объем лимфаденэктомии.

Рис. 2.4. Лапаро-трансхиатальная диссекция пищевода под контролем лапаросопасного выделении.

(Из: В.И.Корепанов. Новые методы ви деоэндоскопической хирургии. М., 1996)

Sadanaga N. et al. [47] при удалении лимфоузлов средостения трудностей не встречал. В.И.Чиссов и соавт. [11] надежность медиастинальной лимфодиссекции контролировали интраоперационной ультрасонографией. Благоприятные результаты получены у больных с пищеводом Баррета, стенозирующим рефлюксэзофагитом с вторичным укорочением пищевода, ахалазией пищевода.

Предпринятые нами попытки выполнить лапаро-трансхитальную эзофагэктомию у 3 больных с послеожоговым рубцовым стенозом пищевода оказались безуспешными. Наличие выраженных периэзофа-геальных сращений создавало непреодолимые трудности дифференцировки окружающих пищевод тканей и органов, что создавало угрозу их повреждения (Рис. 2.5).