Показания и противопоказания к проведению местной и общей анестезии

Абсолютным противопоказанием к проведению проводниковой и плексусной анестезии считается наличие загрязнения тканей в зоне блокады, тяжелые гиповолемические состояния, аллергические реакции на анестетик.

Абсолютных противопоказаний по проведению общей анестезии нет. При определении показаний следует учитывать характер и объем предполагаемого вмешательства, как в амбулаторной практике, так и в клинических условиях некоторые оперативные вмешательства могут быть выполнены в условиях местного обезболивания в клинике часто применяют метод эпидуральной анестезии.

К относительным противопоказаниям следует отнести те ситуации (при отсутствии ургентности в проведении операции), когда требуется стабилизировать состояние больного: устранить гиповолемию, анемию, корригировать электролитные нарушения.

Местная анестезия показана во всех случаях отсутствия противопоказаний к ее проведению и когда имеются противопоказания ко всем видам общей анестезии.

Общая анестезия показана в следующих случаях:

• при операциях, в том числе непродолжительных, когда весьма проблематично или невозможно обеспечить свободную проходимость дыхательных путей.

• больным с полным желудком, когда постоянно существует возможность регургитации и аспирации.

• больных, оперируемых на органах брюшной полости.

• больным, подвергшимся внутригрудным вмешательствам, сопровождающимся одно- или двусторонним операционным пневмотораксом.

• при оперативных вмешательствах, при которых затруднен контроль свободной проходимости дыхательных путей из-за положения на операционном столе (положение Фовлера, Тренделенбурга, Оверхолта).

• при операции на голове, лицевом скелете, шее.

• при большинстве операций с использованием микрохирургической техники.

• при операциях у больных, склонных к ларингоспазму (длительные цистоскопические исследования и манипуляции, геморроидэктомия).

• в педиатрической анестезиологии.

Осложнения местной анестезии.

Послеоперационные неврологические осложнения (асептический менингит, слипчивый арахноидит, синдром «конского хвоста», межостистый лигаментоз) встречаются редко (в 0,003%). Профилактика этих осложнений – использование только одноразовых спинальных игл, тщательное удаление антисептика с места пункции. Инфекционный менингит и гнойный эпидурит обусловлены инфицированием субарахноидального или эпидурального пространства чаще при их катетеризации и требуют массивной антибактериальной терапии.

Эпидуральная гематома. При длительной моторной блокаде после ЭА уместно выполнение КТ для исключения эпидуральной гематомы; при её выявлении необходима хирургическая декомпрессия.

Синдром конского хвоста связан с травмой элементов конского хвоста или корешков спинного мозга во время спинальной пункции. При появлении парестезий во время введения иглы небходимо изменить её положение и добиться их исчезновения.

Межостистый лигаментоз связан с травматичными повторными пункциями и проявляется болями по ходу позвоночного столба; специального лечения не требует самостоятельно разрешается к 5-7 дню.

Головная боль после спинальной анестезии. Возникает через 6-48 часов (иногда отсрочено через 3-5 дней) после субарахноидальной пункции и продолжается без лечения 3-7 дней. Это осложнение связано с медленной «утечкой» спинальной жидкости через пункционное отверстие в твёрдой мозговой оболочке, что ведёт к уменьшению объёма спинальной жидкости и смещению вниз структур ЦНС.

Использование тонких игл специальной заточки сводит к минимуму постпункционных головных болей.

Основным условием минимизации осложнений является высокая квалификация специалиста, и строжайшее соблюдение всех правил выполнения региональной анестезии:

• строгое соблюдение хирургического принципа атравматичности при пункции субарахноидального и эпидурального пространств, анестезии нервных стволов и сплетений;

• неуклонное соблюдение правил асептики и антисептики;

• использование только одноразовых наборов;

использование местных анестетиков с минимальной токсичностью и в безопасных концентрациях;

Осложнения общей анестезии. При проведении современной комбинированной анестезии, осложнения встречаются крайне редко, преимущественно в первые 15 мин наркоза (период индукции), во время пробуждения больного и в посленаркозном периоде, являясь в большинстве случаев результатом ошибок анестезиолога. Различают респираторные, сердечно-сосудистые и неврологические осложнения.

К респираторным осложнениям относятся апноэ, бронхиолоспазм, ларингоспазм, неадекватное восстановление самостоятельного дыхания, рекураризация. Апноэ (остановка дыхания) бывает обусловлено гипервентиляцией, рефлекторным раздражением глотки, гортани, корня легкого, брыжейки, бронхиолоспазмом, действием миорелоксантов, передозировкой препаратов, угнетающих ц.н.с. (морфин, барбитураты и т.д.), неврологическими осложнениями (повышением внутричерепного давления) и т.д. Бронхиолоспазм (тотальный или частичный) может возникать у лиц с хронической легочной патологией (опухоли, бронхиальная астма) и склонных к аллергическим реакциям. Ларингоспазм развивается при скоплении секрета в гортани, в результате воздействия концентрированных паров общих ингаляционных анестетиков, пыли натронной извести, травмы ларингоскопом, грубой интубации (на фоне поверхностной анестезии).

Неадекватное восстановление самостоятельного дыхания отмечается после проведения общей анестезии на фоне тотальной миоплегии и связано с передозировкой миорелоксантов или общих анестетиков, гипервентиляцией, гипокалиемией, обширной хирургической травмой, общим тяжелым состоянием больного. Рекураризация — остановка дыхания после того, как оно уже полностью восстановилось у больного. Это осложнение появляется при недостаточной дозировке прозерина, после применения анти- деполяризирующих релаксантов.

Сердечно-сосудистые осложнения включают аритмии, брадикардию, остановку сердца. Аритмии развиваются при наличии гипоксии, гиперкапнии, раздражении трахеи интубационной трубкой, введении некоторых препаратов (адреналина, циклопропана). Брадикардия вызывается раздражением блуждающего нерва во время операций, введением ваготонических веществ (прозерина — для восстановления самостоятельного дыхания). Остановка сердца может наступить при сильном раздражении рефлексогенных зон, вследствие массивной кровопотери, гипоксии, гиперкапнии, гиперкалиемии.

К неврологическим осложнениям относятся дрожь при пробуждении, гипертермия, судороги, мышечные боли, регургитация, рвота. Дрожь возникает при низкой температуре в операционной, большой кровопотере, длительной операции на открытой грудной клетке или брюшной полости. Гипертермия может наблюдаться в послеоперационном периоде вследствие подъема уже до того повышенной температуры у больного, применения средств, нарушающих нормальное потоотделение (атропина); вследствие избыточной реакции после согревания больного при выполнении операций в условиях общей гипотермии или при развитии пирогенной реакции на внутривенное введение растворов.

Судороги — признак перевозбуждения ц.н.с. — могут быть обусловлены гипервентиляцией, гиперкапнией, передозировкой или быстрым введением общих анестетиков, наблюдаются при заболеваниях ц.н.с. (опухоль мозга, эпилепсия, менингит). Мышечные боли наблюдаются при использовании с целью миоплегии деполяризующих релаксантов (дитилина) после кратковременной общей анестезии. При спонтанной и искусственной вентиляции легких возможна аспирация или нагнетание жидкости в трахею в результате регургитации содержимого желудочно-кишечного тракта при кишечной непроходимости, обильном желудочно-кишечном кровотечении. Рвота часто развивается при проведении неадекватной премедикации, повышенной чувствительности некоторых больных к препаратам морфия, тяжелой интубации трахеи у неадекватно анестезированного больного. Имеется категория больных, у которых рвота наступает без каких-либо видимых причин.

5. Внутривенная анестезия

Кроме ингаляционного введения в организм пациента средств для наркоза, существуют ещё внутривенный, подкожный, внутримышечный, пероральный и ректальный способы. Однако широкое распро- странение получил только внутривенный способ. Следует отметить тот факт, что для обеспечения обезболивания внутривенно вводят препараты различных групп. Этот способ обезболивания получил название «внутривенная анестезия».

Для простоты изложения условно во всей внутривенной анестезии можно выделить собственно внутривенный наркоз, центральную аналгезию, нейролептаналгезию и атаралгезию. Достоинствами внут- ривенной анестезии, безусловно, являются техническая простота и достаточная надёжность.

Внутривенный наркоз(основные препараты)

Внутривенный наркоз, как и другие виды анестезии, редко применяют самостоятельно в виде мононаркоза.

Несмотря на разнообразие свойств препаратов для внутривенного наркоза, главным и непременным проявлением их действия слу- жит выключение сознания, а подавление реакции на внешние раздражители, то есть развитие общей анестезии как таковой происходит вторично на фоне глубокой наркотической депрессии ЦНС.

Исключением является кетамин - мощное аналгетическое средство, действие которого проявляется при частично или полностью сохранённом сознании.

Барбитураты (гексобарбитал, тиопентал натрий) до сих пор являются основными препаратами для внутривенного наркоза. Их используют для вводного наркоза и кратковременного наркоза при небольших операциях. Через 1-2 мин после внутривенного введения препаратов снимается психическое возбуждение, наступает некото-

рое речевое возбуждение, но фаза двигательного возбуждения практически отсутствует. Спустя 1 мин наступают помутнение и потеря сознания, чуть позже развивается гипорефлексия.

Оксибат натрия - наиболее «мягкий» анестетик. Применяют у тя- жёлых больных, так как обладает крайне малой токсичностью, а также оказывает умеренное антигипоксическое действие. Однако препарат не вызывает полной аналгезии и миорелаксации, что делает необходимым сочетать его с другими препаратами.

Кетамин. Нейрофизиологические механизмы действия препарата своеобразны и основаны на диссоциации связей между различными субстанциями мозга, что не позволяет его ставить в один ряд с другими средствами. Кетамин обладает большой терапевтической широтой действия и малой токсичностью, что делает его одним из самых популярных средств для внутривенной анестезии.

Аналгезия наступает через 1-2 мин после введения препарата. Иногда при этом не происходит потери сознания, что делает возможным словесный контакт, о котором больные потом не помнят вследствие развивающейся ретроградной амнезии. Кетамин можно рассматривать как истинный анальгетик. После операции аналгезия сохраняется ещё достаточно долго. Характерной особенностью препарата является его галлюциногенность.

Пропофол - один из новых препаратов для внутривенного наркоза. Обладает коротким действием, является одним из препаратов выбора для вводного наркоза. Обычно требует дополнительной аналгезии.

Центральная аналгезия

В основу комплекса методик центральной аналгезии положен принцип многокомпонентности общей анестезии. При этом аналге- зии отводят доминирующую роль. За счёт выраженной аналгезии, достигающейся введением наркотических анальгетиков, выключаются или становятся менее выраженными соматические и вегетативные реакции на боль.

Высокие дозы наркотических средств ведут к угнетению дыхания, в связи с чем на операции и после неё необходима ИВЛ. При подобном обезболивании, кроме наркотических анальгетиков, используют средства для вводного наркоза, миорелаксанты.

Метод центральной аналгезии не может рутинно применяться в клинической практике, его применение требует конкретных клини- ческих ситуаций.

Основными препаратами для центральной аналгезии являются морфин, тримеперидин.

Нейролептаналгезия

Нейролептаналгезия - метод внутривенной анестезии, основанный на комбинированном применении мощного нейролептика дро- перидола и наркотического анальгетика фентанила.

Преимуществами метода является своеобразное действие на организм больного, характеризующееся быстрым наступлением безраз- личия к окружающему, отсутствием двигательного беспокойства, снижением выраженности вегетативных и метаболических реакций на хирургическую агрессию. Нейролептаналгезию обычно применяют в качестве компонента комбинированного наркоза или в сочетании с местной анестезией. Наиболее часто нейролептаналгезию проводят на фоне ИВЛ смесью закиси азота и кислорода.

Атаралгезия

Под термином «атаралгезия» объединён комплекс методик, при которых благодаря действию седативных средств, транквилизаторов и анальгетиков достигается состояние атараксии («обездушивания») и выраженной аналгезии.

Атаралгезию используют как компонент комбинированной анестезии. К основному её эффекту для угнетения сознания обычно добавляют гипнотическое действие закиси азота, для нейровегетативной защиты - дроперидол, а для снижения мышечного тонуса - миорелаксанты.

Тотальная внутривенная анестезия

В последнее время всё чаще стал употребляться термин «тотальная внутривенная анестезия». Под этим термином подразумевают метод общей анестезии, включающий одновременное применение различных средств для внутривенной анестезии (транквилизаторы, нейролептики, гипнотики, анальгетики и пр.), способных оказывать суммирующее или потенцирующее действие по отношению друг к другу. Феномены суммации и потенцирования позволяют достигнуть необходимого результата при введении небольших, часто субнарко- тических доз препаратов для анестезии. При этом возможны самые различные их сочетания: пропофол и кетамин, пропофол и фентанил, пропофол и морфин, кетамин и тримеперидин и др.

Миорелаксанты

Миорелаксанты (курареподобные вещества) - препараты, изолированно выключающие напряжение мускулатуры за счёт блокады нервно-мышечной передачи. Миорелаксанты применяют в следующих ситуациях:

•  для расслабления мышц при наркозе, что позволяет уменьшить дозу анестетика и глубину наркоза;

•  для проведения ИВЛ;

•  для снятия судорог, мышечного гипертонуса и пр.

Отсутствие или резкое снижение мышечного тонуса - обязательный компонент для обеспечения обезболивания при полостных травматичных операциях.

Следует помнить о том, что введение миорелаксантов обязательно ведёт к прекращению работы дыхательной мускулатуры и прекращению спонтанного дыхания, что требует проведения ИВЛ.

Виды миорелаксантов

По механизму действия выделяют антидеполяризующие и деполяризующие релаксанты. По длительности: релаксанты короткого и длительного действия.

Антидеполяризующие миорелаксанты

Механизм действия - блокада ацетилхолиновых рецепторов постсинаптической мембраны, что не позволяет ацетилхолину вызвать процесс деполяризации мембраны и передачу импульса. Антагонистом препаратов этой группы является неостигмина метилсульфат. Практически все препараты обладают длительным (до 30-40 мин) действием.

Основные препараты: панкурония бромид, пипекурония бромид.

Для устранения действия миорелаксантов длительного действия в конце операции возможно проведение декураризации - введения антихолинэстеразных препаратов (неостигмина метилсульфат).

Деполяризующие миорелаксанты

Механизм действия - длительная деполяризация постсинаптической мембраны, препятствующая передаче возбуждения. Все препа- раты обладают коротким (до 7-10 мин) эффектом.

Основные препараты: суксаметония йодид, суксаметония хлорид.

Современный комбинированный интубационный наркоз

В настоящее время наиболее надёжным, управляемым и универсальным способом общей анестезии является комбинированный интубационный наркоз. При этом происходит комбинация действия различных общих анестетиков, миорелаксантов и средств нейролептаналгезии.

Последовательность проведения

•  Премедикация. Осуществляют в соответствии с изложенными выше общими принципами.

•  Вводный наркоз. Проводят с помощью барбитуратов (внутривенно). В конце вводного наркоза может наступить угнетение дыхания, что требует начала ИВЛ с помощью маски.

•  Интубация трахеи. Перед интубацией вводят миорелаксанты короткого действия (суксаметония йодид). При этом продолжают адекватную ИВЛ через маску, прекращаемую лишь при начале самой процедуры интубации, на которую отводится 30-40 с (в это время дыхание отсутствует). Производят интубацию.

•  Основной наркоз осуществляют ингаляционными анестетиками (смесь закиси азота и кислорода, галотан и пр.).

•  Комбинация препаратов. Для уменьшения токсичности общего анестетика дополнительно используют препараты из других групп:

- миорелаксанты (для выключения мышечного тонуса);

- нейролептики (для обеспечения нейро-вегетативной блокады).

Преимущества комбинированного интубационного наркоза

1. Быстрый вводный наркоз без фазы возбуждения.

2. Преимущества эндотрахеального способа введения наркозной смеси: возможность чёткого дозирования анестетика, быстрое управление наркозом, надёжная проходимость дыхательных путей, предуп- реждение аспирационных осложнений, возможность санации трахеобронхиального дерева.

3. Снижение токсичности наркоза достигается за счёт использования миорелаксантов и нейролептиков, что позволяет оперировать на стадии наркоза, а иногда и на стадии аналгезии. Это значительно снижает необходимую дозу общего анестетика и, соответственно, риск осложнений.

Указанные преимущества делают комбинированный интубационный наркоз методом выбора при обширных травматичных операциях.

Комбинированные методы общей анестезии, показания и противопоказания

Комбинированная общая анестезия: виды, показания, противопоказания, преимущества и недостатки.

Слово «анестезия» происходит от греческого «avaiagnoia», что означает нечувствительность или паралич чувствительности. Под анестезией понимают отсутствие всех видов чувствительности: тактильной, болевой и температурной. Понятие «аналгезия» означает утрату лишь болевой чувствительности.

Цель анестезиологического пособия — обеспечить безболезненное выполнение вмешательств с нарушением целостности тканей тела (как классических открытых хирургических операций, так и минимально-инвазивных), а также инвазивных диагностических исследований и получающих все большее распространение вмешательств, относящихся к области так называемой интервенционной медицины (лечебное воздействие под контролем визуализационных методов исследования).

Основная цель анестезиологического пособия — обезболивание — может быть достигнута двумя путями — с помощью классического наркоза и регионарной анестезии. Синонимом наркоза является общее обезболивание. Оно отличается от регионарной анестезии, помимо прочего, тем, что подразумевает выключение сознания больного.

Наркоз подразумевает анестезию всего тела и всегда проводится при выключенном или по крайней мере угнетенном сознании. Используемое иногда выражение «полный наркоз» является плеоназмом и применяться, во всяком случае специалистами, не должно.

Для проведения общего обезболивания в распоряжении анестезиологов имеются ингаляционные (поступают в кровь через легкие) и внутривенные анестетики. Точкой приложения этих средств является центральная нервная система (ЦНС), т.е. головной и спинной мозг. Теоретически следует выделять ингаляционную, внутривенную и сбалансированную анестезию, под которой понимают обезболивание, достигаемое сочетанным применением ингаляционных и внутривенных анестетиков.

Поскольку общие анестетики, как правило, угнетают дыхание, то для поддержания его необходимы аппараты искусственной вентиляции легких (ИВЛ).

При проведении регионарной анестезии ограничиваются обезболиванием определенной части тела («местная» анестезия). Различают центральнуюрегионарную (спинномозговая, перидуральная и каудальная, или сакральная) и периферическую (блокада плечевого сплетения, блокада отдельных нервов) анестезию. Для регионарной анестезии используют специальные препараты, называемые местными анестетиками.

Их вводят не системно, а в область нервных проводников, чтобы блокировать возбудимость и проведение нервных импульсов. Сознание и дыхание больного при этом сохраняются.

Комбинированная анестезия

В некоторых случаях и при определенных хирургических вмешательствах можно сочетать общее обезболивание и регионарную анестезию (комбинированная анестезия). Этот метод анестезии особенно целесообразен в тех случаях, когда катетер для регионарной анестезии как части пери-операционного обезболивания необходимо использовать для «избирательной» аналгезии в послеоперационном периоде.

Комбинированную анестезию не следует путать с комбинированным наркозом, под которым подразумевают сочетанное применение препаратов центрального действия, относящихся к различным фармакологическим группам, таких как:

— вводимые внутривенно анестетики для вводного наркоза и ингаляционные анестетики для поддержания анестезии;

— вводимые внутривенно снотворные для поддержания сна, опиаты для поддержания аналгезии и миорелаксанты для расслабления скелетных мышц.