3 курс / Общая хирургия и оперативная хирургия / Кадыров_Б_А_Сравнение_результатов_чрескожных_коронарных_вмешательств

выступать из нее в ствол. После этого выполняется финальная постдилатация по методике целующихся баллонов, затем - при необходимости -

постдилатация стентированного сегмента ствола ЛКА (в зависимости от его диаметра).

При выполнении стентирования по классической методике «crush» в

области бифуркации исходно позиционируются два стента: первый стент - из ствола с переходом на ПМЖВ, второй стент - также из ствола с переходом на ОВ, однако его выступание в ствол не должно превышать 3-5 мм - оно должно обеспечивать полное армирование устье ОВ. Вначале имплантируется стент в ОВ, после чего проводник из нее выводится в проводниковый катетер. Затем выполняется имплантация стента в ствол с переходом на ПМЖВ, который «отжимает» стент, ранее имплантированный в ОВ. Первоначально описанная Colombo A. с соавт. методика допускала завершение вмешательства на данном этапе. Тем не менее, большинством авторов в настоящее время признается необходимость выполнения завершающей постдилатации по методике «целующихся» баллонов.

Поэтому, после имплантации стента в ствол с переходом на ПМЖВ,

необходимо повторно провести коронарный проводник в ОВ. Для этого можно использовать проводник, находящийся в ПМЖВ, выведя его назад к устью ОВ, либо провести другой проводник. Это может потребовать достаточно длительного времени, так как необходимо провести проводник через 3 слоя каркасов стентов (через одну стенку стента, имплантированного в ствол с переходом на ПМЖВ и через 2 стенки стента, имплантированного в ОВ). После этого выполняется либо предилатация устья ОВ баллоном меньшего диаметра, либо сразу выполняется постдилатация по методике

«целующихся» баллонов. В завершении, при необходимости, выполняется постдилатация проксимального сегмента стента, имплантированного в ствол.

Методика поэтапного «crush» - стентирования, заключается в том, что

51

первоначально позиционируется стент в ОВ, а вместо второго стента используется баллон, который после имплантации стента в ОВ «отжимает» его. После этого баллон удаляется, а вместо него проводится и имплантируется в ствол с переходом на ПМЖВ стент. Преимуществом этой методики является возможность использования проводниковых катетеров диаметром 7F и даже 6F.

Методика V-стентирования при данном варианте поражения ствола не выполняется из-за необходимости избыточного (до полного покрытия бляшки дистального отдела ствола) выведения двух стентов в ствол.

При II типе бифуркационного поражения ствола ЛКА (вариант 1,1,0 по классификации Medina A с соавт) после проведения двух проводников в основные ветви (ПМЖВ и ОВ) выполняется имплантация стента в ствол с переходом на ПМЖВ (при необходимости с предилатацией), при этом проводник в ОВ также остается «зажатым» под стентом. После повторного проведения проводника в ОВ выполняется дилатация по методике

«целующихся» баллонов с оценкой состояния устья ОВ. При необходимости,

при выраженном сужении устья ОВ вследствие дислокации атеросклеротической бляшки выполняется имплантация стента в ее устье по методике Т-стентирования.

При III типе поражения (вариант 1,0,0) возможно выполнение имплантации стента не затрагивая собственно области бифуркации, однако вследствие высокого риска аксиального смещения бляшки с развитием сужения устья ПМЖВ или ОВ чаще всего стент имплантируется в ствол с переходом на ПМЖВ с защитой ОВ с помощью проводника. Затем, по изложенной выше методике, выполняется дилатация по методике

«целующихся» баллонов с целью раскрытия армированного стентом устья ОВ. Затем, при необходимости, возможно выполнение стентирование устья ОВ по методике Т-стентирования.

52

При IV типе бифуркационного поражения ствола ЛКА (вариант 0,1,1)

возможно выполнение имплантации двух стентов в устье ПМЖВ и в устье ОВ либо с минимальной протрузией в ствол, либо по классической «V»

методике с формированием нового «киля» в области бифуркации.

Имплантировать стенты можно как последовательно (в этом случае вмешательство завершается выполнением дилатации по методике

«целующихся» баллонов), так и одномоменто. Также при этом типе поражения возможно выполнение вмешательства по методике «Т» стентирования или «crush».

Резюме.

Таким образом, подводя итог, можно сказать, что имеющиеся данные мировой литературы и собственный опыт свидетельствуют о высокой эффективности эндоваскулярной хирургии в лечении больных с поражением основного ствола ЛКА. Применение стентов с лекарственным антипролиферативным покрытием позволило значительно улучшить отдаленные результаты рентгенэндоваскулярного лечения данной группы больных ИБС. Разработанные к настоящему времени методики стентирования позволяют выполнять эндоваскулярные вмешательства с высокой частотой непосредственного успеха и низкой частотой осложнений практически при всех вариантах поражения ствола ЛКА.

Поражение «незащищенного» ствола у пациентов с высоким хирургическим риском, при подходящей для стентирования анатомии, могут рассматриваться в качестве показаний к эндоваскулярному лечению.

Изолированное поражение ствола ЛКА также может выступать в качестве возможного показания к проведению эндоваскулярного лечения.

Тем не менее, необходимо дальнейшее накопление клинического опыта,

проведение рандомизированных исследований, изучение эффективности и

безопасности применения стентов с антипролиферативным покрытием у

53

данной группы больных. Только результаты этих исследований позволят окончательно определить роль и место рентгеноэндоваскулярной хирургии в лечении больных ИБС с поражением основного ствола ЛКА.

54

Глава 2 Материал и методы исследования.

2.1. Клиническая характеристика больных.

Критериями включения в исследование являлись: больные ИБС с поражением “незащищенного” ствола ЛКА – изолированное или в сочетании с поражением других коронарных артерий, которым выполнялось стентирование или операция АКШ (АКШ с ИК или на работающем сердце).

В ФГБНУ Научном Центре сердечно-сосудистой хирургии им. А.Н.

Бакулева с 2005 по 2010 гг. реваскуляризация миокарда при поражении ствола левой коронарной артерии была выполнена 258 пациентам. В

зависимости от метода выполненной реваскуляризации миокарда, пациенты разделены на две группы:

1группа (158 больных) - пациенты, которым выполнялось АКШ;

2группа (100 больных) – пациенты, которым выполнялось ЧКВ.

2.1.1.Клиническая характеристика пациентов I группы.

Вданную группу вошли 158 пациентов, возраст которых колебался от

43 до 78 лет, составляя в среднем 61.5±18.3 года. Соотношение мужчины/женщины составило 4:1 (127 мужчин и 31 женщина).

Распределение пациентов в зависимости от функционального класса стенокардии представлено на рисунке 3.

У подавляющего большинства пациентов отмечались тяжелые проявления коронарной недостаточностинестабильная стенокардия или стабильная стенокардия IIIIV ФК. Доля пациентов с нестабильной стенокардией в группе больных АКШ составила 10 (6.3%), стенокардия напряжения IV ФК имела место у 19 (12.1%) пациентов, III ФК - 119 (75.3%),

55

II ФК - у 10 (6.3%) пациентов. Пациентов со стенокардией напряжения 1

функционального класса в данной группе не было.

Рисунок 3. Распределение пациентов группы АКШ в зависимости от функционального класса

стенокардии

Инфаркт миокарда в анамнезе у 84 пациентов. Ранее выполненная реваскуляризация – 17 пациентов: в 2 случаяхаортокоронарное шунтирование, в 15 – ЧКВ.

Данные о сопутствующей патологии, которая могла оказать влияние на результаты проводимого лечения, представлены в таблице4. Дислипидемия отмечалась у 118 пациентов. Артериальной гипертензией страдали 77

пациентов. Сахарный диабет имел место у 17 пациентов. Сочетаное поражение других артериальных бассейнов, т.е. мультифокальный характер поражения артериального русла, отмечен у 38 пациентов, при этом у 30

пациентов отмечалось поражение сонных артерий, а у 8 – синдром Лериша.

56

Наличие такой вредной привычки, как табакокурение, отмечено у 71

пациента, что привело к развитию хронической обструктивной болезни легких у 28 больных.

Таблица 4

Клиническая характеристика пациентов

Сократительная функция миокарда и объемные показатели ЛЖ.

Фракция выброса левого желудочка колебалась от 30% до 78%, составляя в среднем 53.6±5.1%. Распределение пациентов в зависимости от фракции выброса представлено в таблице 5.

Таблица 5

Распределение пациентов в зависимости от фракции выброса

Как видно из представленных в таблице данных, наиболее многочисленной была группа пациентов с сохранной фракцией выброса –

110 (69.6%) пациентов. У 45 (28.5%) пациентов фракция выброса оставалась относительно удовлетворительной и колебалась в пределах от 30 до 50%, в то время как у 1 (0.6%) фракция выброса составляла 30%. Еще в двух (1.3%)

случаях фракция выброса левого желудочка превышала 75% и составляла

77% и 78% соответственно.

Линейные и объемные показатели ЛЖ до операции были умеренно увеличены, средние значения по группе составили: КСР- 3,7±0,12см, КДР-

6,2±0,91см, КДО141,1±2,8мл, КСО71,6±5,2мл предаставлено в таблице 6.

58

Таблица 6

Линейные и объемные показатели ЛЖ в группе АКШ до операции.

Характеристика поражения коронарных артерий. В зависимости от распросраненности поражения коронарного русла все пациенты были разделены на четыре группы (таблица 7):

Пациенты с изолированным поражением ствола ЛКА;

Пациенты с поражением ствола ЛКА в сочетании с поражением одной коронарной артерии;

Сочетание поражения ствола ЛКА с поражением 2-х коронарных артерий;

Сочетанное поражение ствола ЛКА с тремя ветвями.

Согласно представленным в таблице даным, наиболее часто поражение ствола ЛКА сочеталось с поражением 3-х коронарных артерий – 61.3%

случаев. У 36 пациента (22,8%) поражение ствола ЛКА сочеталось с распространением процесса на 2 коронарные артерии. Сочетание поражения ствола ЛКА и одной коронарной артерии было зафиксировано у 16 (10.1%)

пациентов. У 9 (5.7%) пациентов было выявлено изолированное поражение ствола левой коронарной артерии.

59

Таблица 7

Распределение пациентов в зависимости от распространенности поражения коронарного

русла

Левый тип коронарного кровоснабжения отмечался у 14 (8.8%)

больных. В 17.7% случаев была выявлена окклюзия правой коронарной артерии. По данным коронарографии в группе больных АКШ был выявлен

601 значимый стеноз эпикардиальных артерий. Таким образом, среднее значение количества пораженных коронарных артерий в расчете на 1

пациента составило 3.8±1.2.

Как следует из представленных в таблице 7 данных, в группе АКШ у большинства больных отмечалось распространенное поражение коронарного русла. Высокая комплексность по шкале SYNTAX наблюдалась в 28,5%. У

большинства пациентов в группе АКШ (56,3%) наблюдалась средняя комплексность по классификации SYNTAX. (таблица 8).

60