3 курс / Общая хирургия и оперативная хирургия / Кадыров_Б_А_Сравнение_результатов_чрескожных_коронарных_вмешательств

атеросклеротического поражения с кальцинозом окружающей стенки аорты

[27,29,68]. Кроме того, при ангиопластике сужений ствола ЛКА в значительной степени выражен эластический возврат благодаря более высокой концентрации гладкомышечных клеток и эластических волокон вокруг устья ствола ЛКА [55].

С внедрением в клиническую практику коронарных стентов и постоянным совершенствованием самой методики стентирования значительно повысились эффективность и безопасность рентгенэндоваскулярных вмешательств в лечении больных ИБС с поражением ствола ЛКА, что позволило значительно расширить показания для применения этого метода.

В 1996 г. Laham R. с соавт, впервые представили опыт успешного выполнения стентирования ствола ЛКА у двух пациентов [79]. В этом же году Garcia-Cantu E. с соавт, сообщили о первом случае имплантации стента в «незащищенный» ствол ЛКА на фоне острого инфаркта миокарда (ОИМ)

[56]. Позднее был опубликован целый ряд статей, посвященных сравнительной оценке результатов баллонной ангиопластики и стентирования ствола ЛКА, где было убедительно продемонстрировано преимущество стентирования как на непосредственном этапе, так и в отдаленном периоде[40]

Вмногоцентровом рандомизированном исследовании ULTIMA

(Unprotected Left Main Trunk Investigation Multicenter Assessment),

включавшем данные 25 центров, результаты которого были представленыв

1997 г. Ellis G.S. с соавт [52], выполнялся анализ результатов стентирования у 107 пациентов с поражением «незащищенного» ствола ЛКА, причем у 91

пациента вмешательства выполнялись в плановом порядке (1 группа), а у 16

пациентов выполнялись экстренные вмешательства по поводу острого

инфаркта миокарда (2 группа). В первой группе 27% больных имели высокий

21

риск выполнения операции АКШ, а 25% были признаны неоперабельными.

Стентирование было выполнено у 50% пациентов, атерэктомия с последующим стентированием – у 24%, а баллонная ангиопластика – у 26%

больных. Непосредственный успех в первой группе пациентов составил

98,8%, а у больных второй группы – 75% (p=0,003). Госпитальная летальность составила 5,9% у больных с низким риском выполнения операции АКШ и 30,4% – у больных с высоким риском. Кроме того, была выявлена зависимость значений госпитальной летальности и выживаемости пациентов от величины фракции выброса ЛЖ. Так, у больных с фракцией выброса ЛЖ более 40% госпитальная летальность составила 1,7%, а у больных с фракцией выброса ЛЖ менее 40% этот показатель равнялся 31,8%.

Выживаемость через 9 месяцев составляла 86±5,0% и 22±12,0%

соответственно [52,78].

В 2001 г. были опубликованы результаты многоцентрового исследования ULTIMA 2 [30], включавшего 279 больных с высоким риском выполнения операции АКШ, которым за период с 1993 по 1998 гг.

выполнялось стентирование «незащищенного» ствола ЛКА. Авторами была выделена контрольная группа из 89 пациентов с низким риском выполнения операции АКШ. По результатам исследования госпитальная летальность составила 13,8% в группе пациентов с высоким риском, а в контрольной группе этот показатель равнялся 0%. Летальность в отдаленном периоде наблюдения (до 19 месяцев) составила 24,2%, в то время как в контрольной группе больных с низким риском хирургического лечения – всего 3,4% (р<0,01). В ходе исследования были определены факторы, влияющие на летальность: возраст старше 75 лет; ФВ ЛЖ≤30% (p=0,001); митральная недостаточность III-IV степени (p=0,001); выраженный кальциноз (p=0,022);

наличие ОИМ и инсульта в анамнезе; уровень креатинина ≥ 2мг/дл (200

млмоль/л) (p=0,011).

22

В 2001 г. Boccalatte М. с соавт. представили серию наблюдений,

включавшую 168 пациентов, у которых было выполнено стентирование

«незащищенного» ствола ЛКА [31]. Были получены следующие результаты:

успех вмешательства составил 99,4%, количество осложнений на госпитальном этапе – 9,5%, из них летальность имела место в 4,7% случаев.

Было выявлено статистически значимое различие по показателю летальности у больных с ФВ менее 40% (14,7%) и пациентов с ФВ более 40% (2,5%) (р=0,004). Был сделан вывод о высокой эффективности стентирования в лечении пациентов с высоким риском выполнения операции АКШ, особенно если сохранена систолическая функция ЛЖ, в то время как стентирование ствола ЛКА у больных с ФВ ЛЖ менее 40% следует выполнять только в случае абсолютных противопоказаний к проведению АКШ [31].

В исследовании Silvestri M. с соавт. проводилось изучение результатов планового стентирования у 140 пациентов с «незащищенным» стволом ЛКА

[115]. Были выделены две группы больных: 1–я группа (n=47) с высоким риском операции АКШ и 2–я группа (n=93) - с низким риском. Частота ангиографического и клинического успеха составила 100%. В отдаленном периоде через 12 месяцев выживаемость в первой группе составила 89%, во второй - 93%, частота выполнения повторных вмешательств составила 34% и

28% соответственно, а рестеноз был выявлен у 23% больных (р<0,05). Таким образом, авторы показали, что стентирование «незащищенного» ствола ЛКА у больных с низким риском операции АКШ является безопасным и эффективным методом и имеет благоприятный ближайший и отдаленный прогноз [109].

В таблице 2 приведены результаты стентирования «незащищенного» ствола ЛКА, опубликованные Black А. с соавт. [30], Bayet G. с соавт. [27],

Park S. с соавт. [94], Кosuga с соавт. [77], Silvestri M. с соавт. [115] и Cammeau P. с соавт. [35].

23

Таблица 2.

Результаты стентирования ствола ЛКА у пациентов с высоким риском (ВР) и

низким риском (НР) выполнения операции АКШ.

Как следует из представленных в таблице 2 данных, результаты стентирования у больных с высоким риском операции АКШ были значительно хуже, чем у пациентов с низким риском. Сообщения о хороших результатах стентирования ствола ЛКА были опубликованы в 2001 и 2002 гг.

Sheiban I. с соавт. [106,107] (число пациентов 19 и 48) и Sharma K.S. с соавт.

[111] (124 пациента), в которых приводились результаты проведения

24

эндоваскулярных вмешательств у самых тяжелых групп пациентов, чей средний возраст был старше 80 лет, имелась выраженная сопутствующая патология и дисфункция ЛЖ. Частота непосредственного ангиографического и клинического успеха в этих публикациях составляла 100%. Сердечно-

сосудистая летальность в отдаленном периоде в сроки наблюдения до одного года составляла 5,2%, 4,2% и 5,6%, соответственно. В повторной реваскуляризации нуждались 10,5%, 14,6% и 12% пациентов, соответственно.

В качестве независимых предикторов рестенозирования были выявлены:

локализация поражения непосредственно в месте бифуркации ствола ЛКА и наличие сахарного диабета [111,113,114].

В исследовании Кosuga K. с соавт. были представлены результаты выполнения рентгеноэндоваскулярных вмешательств у 107 пациентов с поражением ствола ЛКА, из которых у 24 больных имел место острый коронарный синдром, а у 83 – стабильная стенокардия [78]. Частота непосредственного ангиографического успеха составляла 92,9% и 96,4% в

каждой из групп соответственно. Госпитальная летальность была выше в группе больных с острым коронарным синдромом и составляла 37,9%, тогда как у больных со стабильной стенокардией этот показатель равнялся 3,6%

случаев. В отдаленном периоде в сроки наблюдения от 3 до 12 месяцев рестеноз был выявлен в 53,8% случаев в группе больных с острым коронарным синдромом и в 40,3% случаев у больных со стабильной стенокардией. Пятилетняя выживаемость в первой группе составила 49,1%, а

во второй – 77,5% (р<0,05) [72].

Saito S. с соавт. [22] сообщили о результатах стентирования у 38

пациентов, также разделенных на две группы – 15 пациентов со стабильной стенокардией и 23 больных с острым коронарным синдромом.

Ангиографический успех был достигнут в 97% случаев. Госпитальная летальность в группе больных со стабильной стенокардией отсутствовала, а в

25

группе с острым коронарным синдромом достигла 21% (5 больных). Рестеноз в отдаленном периоде (в сроки 6 месяцев) был отмечен у 32% больных.

Fajadet J. с соавт. [53] на основании опыта клиники Пастера в Тулузе,

где за период с 1994 по 2001 год было выполнено стентирование

«незащищенного» ствола ЛКА у 164 пациентов, представили следующие результаты: непосредственный успех вмешательства равнялся 100%,

госпитальная летальность – 4,8%. На госпитальном периоде наблюдения большие кардиальные осложнения имели место в 9,7% случаев, а в отдаленном периоде в сроки наблюдения в среднем 550±350 дней в 23%

случаев (суммарная частота серьезных кардиальных осложнений составила

31,7%). В группе больных с ФВ ЛЖ менее 40% летальность составила 22,8%,

а в группе больных с ФВ ЛЖ более 40% – 7% (р=0,03). На основании анализа полученных результатов исследователи сделали вывод о том, что ФВ ЛЖ была важнейшим предиктором летальности (р=0,0001) [47].

Большой интерес представляют сообщения о стентировании при острой окклюзии ствола ЛКА, когда ЧКВ является эффективным и оправданным методом и, возможно, единственным шансом выживания у данной категории больных [56,62,87,98,119]. Следует отметить, что наилучшие результаты ЧКВ при инфаркт-зависимом поражении ствола ЛКА,

когда пациенты находятся в крайне тяжелом состоянии (кардиогенный шок,

ФВ ЛЖ <35%), достигаются при использовании метода внутриаортальной баллонной контрпульсации (ВАБК). В исследовании Hendle A c соавт.

проводилось сравнение результатов коронарной ангиопластики (51 пациент)

и хирургического лечения (35 пациентов) при остром инфаркте миокарда,

причиной которого являлось поражение ствола ЛКА [62]. Частота серьезных кардиальных и неврологических осложнений к 12 месяцам наблюдения составила 6% у больных после эндоваскулярного лечения и 17% - после операции АКШ [62].

26

Несмотря на высокую частоту непосредственного успеха и низкую частоту кардиальных осложнений на госпитальном этапе при выполнении ЧКВ у больных ИБС с поражением ствола ЛКА, отдаленные результаты были менее благоприятны из-за высокой частоты развития рестеноза,

требующего проведения процедур повторной реваскуляризации миокарда и влияющего на повышение частоты неблагоприятных кардиальных осложнений [48,67,102,115]. В таблице 3 суммирована частота рестенозирования после выполнения стентирования ствола ЛКА по данным ряда исследований.

Таблица 3.

Результаты непосредственных и отдаленных результатов ЧКВ у больных с поражением основного ствола ЛКА.

Большинство исследователей, анализируя случаи развития рестеноза ствола ЛКА после ЧКВ на основании данных контрольной коронарографии,

показали, что частота рестенозирования зависит от локализации поражения в стволе ЛКА. Так, наибольшее количество рестенозов было выявлено в области бифуркации ствола ЛКА и по различным данным варьировало от

41,9% до 90,0% случаев [47,67]. Park S. с соавт. отметили высокую частоту рестеноза (28%) у больных, перенесших бифуркационное стентирование

27

ствола ЛКА [97].

1.4.1. Результаты применения стентов с лекарственным

антипролиферативным покрытием при поражении ствола ЛКА.

В последние годы появились обнадеживающие результаты клинического применения стентов с антипролиферативным покрытием в лечении больных с поражением ствола ЛКА, в которых было продемонстрировано существенное уменьшение частоты рестенозирования в отдаленном периоде наблюдения [23,42,53,67,73,99,120,122,].

Так, Arampatzis C. с соавт. [25] представили результаты ЧКВ ствола ЛКА у 16 пациентов с имплантацией стентов с антипролиферативным покрытием “Cypher”. Все больные были со стабильной стенокардией, 7

пациентов имели «защищенный» ствол ЛКА, у 10 (63%) пациентов было бифуркационное поражение ствола ЛКА. Ангиографический успех был достигнут во всех случаях. Был отмечен 1 случай не Q-образующего ОИМ. В

отдаленном периоде (6 месяцев) контрольная коронарография была выполнена 12 (75%) пациентам, а рестеноз был выявлен лишь у 1 (8%)

больного [25].

В многоцентровом исследовании, которое было опубликовано в 2007

году, изучались результаты ЧКВ при поражениях устья и среднего сегмента ствола ЛКА, не затрагивающих область бифуркации [97]. В исследование было включено 147 больных, 107 (72,8%) из которых имплантировались стенты Cypher, а 40 (27,2%) - стенты Taxus. Частота непосредственного ангиографического успеха составила 99,0% (в 1 случае резидуальный стеноз после имплантации стента в устье ствола превышал 30%). Серьезных кардиальных осложнений на госпитальном этапе не было. В отдаленном периоде наблюдения (сроки изучения в среднем составляли 886+308 дней)

летальность составила 4,7% (5 пациентов), 5 (4,7%) больным выполнялись

28

повторные эндоваскулярные вмешательства, а 2 (1,9%) - операция АКШ.

Рестеноз стентированного ствола ЛКА развился только у 1 (0,9%) пациента.

Полученные данные позволили сделать заключение о крайне благоприятных результатах применения стентов с антипролиферативным покрытием при поражениях ствола ЛКА, не затрагивающих область бифуркации [48].

В работе Khattab A. с соавт. было проведено сравнение результатов применения стентов с антипролиферативным покрытием Cypher у 82

пациентов с «незащищенным» стволом ЛКА и у 118 больных с поражением

«защищенного» ствола [75]. Частота ангиографического успеха равнялась

98,5% в обеих группах. Через 6 месяцев наблюдения частота серьезных кардиальных осложнений составляла 14,1% у больных после стентирования

«незащищенного» ствола в сравнении с 13,1% - у пациентов после стентирования «защищенного» ствола ЛКА (р=0,8). К 3 годам наблюдения частота комбинации летальности и ИМ составляла 11,8% и 20,2%

соответственно (р=0,2). Было сделано заключение о высокой эффективности применения стентов с антипролиферативным покрытием Cypher в лечении больных с поражениями «незащищенного» и «защищенного» ствола ЛКА

[75].

В исследованиях RESEARCH и T-SEARCH проводился сравнительный анализ результатов применения стентов Cypher (n=55) и стентов Taxus (n=55)

при поражении «незащищенного» ствола ЛКА [78,121,122,123]. Обе группы пациентов были сопоставимы по своим клиническим и анатомо-

морфологическим характеристикам. В отдаленном периоде наблюдения, в

среднем через 660 дней после выполнения вмешательств (от 428 до 885 дней)

комбинированный показатель летальности и ИМ составлял 16% у больных после имплантации стентов Cypher и 18% - у пациентов после имплантации стентов Taxus, частота повторных процедур реваскуляризации равнялась 9%

и 11%, а суммарный показатель серьезных кардиальных осложнений - 25% и

29

29% соответственно (р=0,74) [125,126,127]. Это позволило сделать заключение о сопоставимой эффективности применения стентов Cypher и Taxus в лечении данной группы больных [81,127]. В рамках этих исследований проводилось сравнение результатов вмешательств в зависимости от методики стентирования - бифуркационного (n=46) или простого (n=48) [125]. В отдаленном периоде, в среднем через 587 дней,

частота серьезных кардиальных осложнений составила 31% и 28% в каждой из групп соответственно (р=0,92). Показатели летальности, ИМ и повторных процедур реваскуляризации также не различались. Полученные результаты продемонстрировали отсутствие различий между методиками стентирования

«незащищенного» ствола при использовании стентов с антипролиферативным покрытием [125]. Тем не менееналичие дистального бифуркационного поражения было определено в качестве фактора риска развития серьезных кардиальных осложнений - их частота составила 30% в

сравнении с 11% у больных без поражения бифуркации (р=0,07), причем частота повторных вмешательств составляла 13% и 3% соответственно

(р=0,02) [78,121,123].

В исследовании, опубликованном Park S. с соавт. в 2004 г. был включен

131 пациент [98]. Высокий риск выполнения операции АКШ имели более половины пациентов – 67 (51%). Бифуркационное поражение отмечалось у

96 (73%) больных. Ангиографический успех вмешательства составил 100%.

Кардиальные осложнения на госпитальном этапе отсутствовали. В

отдаленном периоде наблюдения контрольная коронарография была выполнена 66 (50,4%) больным, а рестеноз был выявлен у 3 (4,5%) пациентов

[92]. В 2005 г. Park S с соавт. было опубликовано исследование, посвященное сравнительной оценке результатов стентирования основного ствола ЛКА с имплантацией «непокрытых» стентов (n=121) и стентов с лекарственным антипролиферативным покрытием Cypher (n=102) [98]. В группе больных,

30