3 курс / Общая хирургия и оперативная хирургия / Кадыров_Б_А_Сравнение_результатов_чрескожных_коронарных_вмешательств
.pdfа |
б |
в |
г |
Рисунок 17 Коронарошунтография в условиях отделения реанимации а) тромбоз шунта МКШ-ПМЖВ; б) стеноз ВШ-ВТК; в) коронарография нативной ЛКА.
Стеноз ствола; в) контрольная коронарография после имплантации стента в ствол ЛКА с переходом на ПМЖВ
После процедуры – отсутствие признаков ишемии миокарда на ЭКГ,
улучшение сократительной функции ЛЖ, постепенная стабилизация гемодинамики. Пациент был выписан из клиники после операции АКШ в удовлетворительном состоянии на 34 сутки после операции.
Данное клиническое наблюдение демонстрирует, как пациенту с тромбозом маммарокоронарного шунта к ПМЖВ, развившегося в первые сутки после операции АКШ, было проведено неотложное стентирование ствола ЛКА и ПМЖВ в условиях отделения реанимации, что позволило
111
нивелировать распространенную ишемию миокарда, вызвавшую развитие острой сердечной недостаточности, стабилизировать гемодинамику и спасти пациента.
Глава 4. Обсуждение.
Ишемическая болезнь сердца является одним из наиболее распространенных заболеваний сердечно-сосудистой системы во всех экономически развитых странах мира. В Российской Федарации в 2011 году сердечно-сосудистые заболевания были причиной более половины всех случаев смерти (753 случая из 1347 в расчете на 100000 населения, или
55,9%). Летальность, обусловленная ишемической болезнью сердца,
составила 52,8% (397,4 случая в расчете на 100000 населения) от общего числа смертей, вызванных патологией системы кровообращения (Бокерия Л.А., Гудкова Р.Г., 2012г).
Причиной ИБС в большинстве случаев является атеросклеротическое поражение коронарного русла. Чем проксимальнее локализуется бляшка,
суживающая просвет артерии, тем выраженнее клинические симптомы ИБС и обширнее зона ишемического повреждения миокарда [40, 42, 49, 54].
Проблеме лечения больных ИБС с поражением «незащищенного» ствола ЛКА на протяжении длительного времени уделяется большое внимание.
Учитывая большую зону кровоснабжения миокарда левого желудочка,
поражениествола ЛКА обусловливает тяжелую симптоматику и неблагоприятный прогноз заболевания[42,52, 53].
Хирургическая реваскуляризация миокарда улучшает клиническое состояние и прогноз у пациентов с поражением ствола ЛКА.Однако у некоторых больных с тяжелыми сопутствующими заболеваниями операция АКШ может привести к чрезмерному увеличению риска серьезных операционных осложнений (летальность, нарушение мозгового
кровообращения, почечная недостаточность и др.), суммарная частота
112
которых колеблется от 3,3% до 17,8% [28,30,34,52]. Вероятность развития осложнений возрастает у пациентов пожилого возраста, больных с наличием выраженной сопутствующей кардиальной и экстракардиальной патологии,
находящихся в нестабильном состоянии [40,52,56].
Эндоваскулярные методы лечения все чаще используются в лечении больных с поражением «незащищенного» ствола ЛКА. С внедрением в клиническую практику коронарных стентов с лекарственным покрытием,
совершенствованием самой методики стентирования, значительно повысились эффективность и безопасность ЧКВ в лечении больных ИБС с поражением «незащищенного» ствола ЛКА, что позволило значительно расширить показания для применения этого метода. В последние годы эндоваскулярные методы лечения все чаще используются в лечении больных с поражением «незащищенного» ствола ЛКА[33,96]. При этом результаты стентирования «незащищенного» ствола ЛКА зависят от многих факторов:
исходного клинического состояния, анатомического варианта поражения ствола ЛКА, наличия или отсутствия поражения других венечных артерий,
наличия сахарного диабета, от типа имплантируемых стентов
[30,93,95,103,111].
Выбор метода реваскуляризация у пациентов с поражением
«незащищенного» ствола ЛКА является сложной проблемой, так как метод должен обеспечивать достижение оптимального клинического результата с наименьшим риском и наибольшим комфортом для пациента
[4,24,45,56,78,114]. Подход к выбору метода реваскуляризации миокарда у пациентов с поражением «незащищенного» ствола ЛКА различен и остается дискутабельным, зависит от опыта клиники. Еще остается дискутабельным вопрос о необходимом обьеме реваскуляризации миокарда. Важным является вопроскаких результатов стоит ожидать в отдаленном периоде наблюдения при использовании хирургического или эндоваскулярного методов
113
реваскуляризации (частота больших кардиальных осложнений,
необходимость повторых процедур реваскуляризации)? Важно отметить, что результаты ЧКВ находятся в тесной взаимосвязи с комплексностью поражения коронарного русла (по шкале SYNTAX), в отличие от операции АКШ.
На сегодняшний день накоплен уже значительный опыт применения АКШ и ЧКВ при лечении больных с поражением «незащищенного» ствола ЛКА. Возникла потребность проведения сравнительной оценки результатов ЧКВ и АКШ у больных ИБС с поражением «незащищенного» ствола ЛКА.
Опубликован ряд рандомизированных исследований и мета-анализов по сравнительному анализу применения АКШ и ЧКВ при поражении ствола ЛКА, представившие данные о сопоставимой эффективности хирургического и эндоваскулярного методов реваскуляризации в лечении больных с поражением «незащищенного» ствола ЛКА [28,88,91,92,93,96,105].
В основу данной диссертационной работы положен опыт хирургического и эндоваскулярного лечения больных ИБС с поражением
«незащищенного» ствола ЛКА в НЦ ССХ им.А.Н.Бакулева за шестилетний период (с 2005 по 2010 гг.).
Целью данного исследования было показать сравнительную эффективность применения ЧКВ и АКШ у больных с поражением
«незащищенного» ствола ЛКА.
Критерии включения:
1.Поражение “незащищенного” ствола ЛКА – изолированное или в сочетании с поражением других коронарных артерий.
2.Наличие клиники стабильной стенокардии напряжения или нестабильной стенокардии (острого коронарного синдрома без подъема
сегмента ST).
114
3.Выполнение стентирования с имплантацией стентов с антипролиферативным покрытием или выполнение хирургической коррекции (АКШ с ИК или на работающем сердце).
Критерии исключения:
1.Острый инфаркт миокарда
2.Осложнения острого инфаркта миокарда (постинфарктная аневризма ЛЖ, постинфарктный ДМЖП).
3.Клапанная патология и аневризма восходящей аорты, требующих хирургической коррекции.
Всоответствии вышеизложенным критериями в исследование было включено 258 пациентов сИБС с поражением «незащищенного» ствола ЛКА,
проходивших лечениеза период с января 2005 г. по декабрь 2010 г. в
Научном Центре сердечно-сосудистой хирургии им. А.Н. Бакулева.100 (38,8%) пациентам выполнены чрескожные коронарные вмешательства
(ЧКВ) с имплантацией стентов с антипролиферативным покрытием, 158 (61,2%) - операция АКШ.
Возраст пациентов в группе АКШ колебался от 43 до 78 лет (в среднем
61,5+18,3 года), в группе ЧКВ - от 46 до 91 года (в среднем 63,1+19,8 лет). В
обеих группах у подавляющего большинства пациентов отмечались тяжелые проявления коронарной недостаточности: число пациентов с нестабильной стенокардией было примерно равным и составило в группе больных АКШ и ЧКВ 6,3% и 8,0% пациентов соответственно. Стенокардия напряжения IV ФК имела место у 12,1% пациентов из группы АКШ и у 17,0% больных из группы ЧКВ, III ФК – у 75,3% и у 54,0% пациентов, а II ФК - у 6.3% и у
21,0% больных, соответственно.
Сахарный диабет чаще сопутстствовал у пациентов группы ЧКВ –
38,0%, в сравнении с 10,8% в группе АКШ (р<0,05); поражение
115
брахиоцефальных сосудов также чаще определялось в группе ЧКВ – 38,0% и
18,9%, соответственно (р<0,05).
Фракция выброса (ФВ) левого желудочка в обеих группах существенно не различалась, средние значения составили - 59,2±7,3% и 54,8±10,6%,
соответственно. Фракция выброса ЛЖ менее 40% имела место у 8,9%
пациентов из группы АКШ и у 17% - из группы ЧКВ (р<0,05).
Высокий хирургический риск (показатель EuroScore>5) отмечался у
7,6% больных группы АКШ и у 16% - группы ЧКВ (р<0,05).
Следует обратить внимание на то что в отличие от опубликованных рандомизированных исследований, обязательным условием включения в которые является возможность выполнения как АКШ, так и стентирования
[28, 88, 91, 96], в нашем исследовании группа больных, которым были выполнены эндоваскулярные вмешательства, были тяжелее по исходному статусу, чем пациенты, которым выполнялась операция АКШ. Так, высокий риск хирургической коррекции в соответствии с системой EuroScore имел место у 7,6% больных из группы АКШ и у - 16,0% из группы ЧКВ. Сахарный диабет, поражение сонных артерий, хроническая обструктивная болезнь легких чаще сопутствовали у пациентов, подвергнутых эндоваскулярному лечению. У четверти больных группы ЧКВ выполнение хирургической коррекции ассоциировалось с высоким риском, что и послужило основанием для выполнения стентирования коронарных артерий.
В зависимости от морфологии поражения ствола ЛКА пациенты распределялись следующим образом: в группе АКШ устьевое поражение ствола имело место лишь у 5,1 % пациентов, а в группе ЧКВ - у 9,0%.
Бифуркационное поражение с вовлечением устья ПМЖВ и устья ОВ в группе АКШ наблюдалось в 87,3% случаях, а в группе ЧКВ – в 84,0%. Левый тип коронарного кровоснабжения отмечался у 8,8% больных в группе АКШ
116
и у 12,0% - в группе ЧКВ. Всего у пациентов обеих групп по данным коронарографии было выявлено 1080 гемодинамически значимых стенозов основных эпикардиальных артерий (в группе АКШ – 601; группе ЧКВ – 479).
Среднее число пораженных артерий в расчете на 1 пациента составило
2,8±1,7 в группе АКШ и 2,7±1,4 - в группе ЧКВ, среднее количество гемодинамически значимых стенозов в расчете на 1 больного составило
3,8±1,2 в группе АКШ и 3,1±1,8 - в группе ЧКВ. Средняя протяженность пораженного сегмента составила 64,5 15,8 мм в группе АКШ и 76,6 28,9мм
– в группе ЧКВ.
Число пациентов с изолированным поражением ствола ЛКА составило
9,0% в группе ЧКВ и 6,2 % - в группе АКШ; с поражением ствола и одной артерии – 10,0% и 10,7%; с поражением ствола и двух артерий – 30,0% и 22.7% больных соответственно. Поражение ствола ЛКА и трех эпикардиальных артерий имело место у 51,0% пациентов из группы ЧКВ и у
61,3% - из группы АКШ. Окклюзия ПКА и поражение ствола ЛКА имели место у 17,7% больных из группы АКШ и у 25,0 - из группы ЧКВ.
В обеих группах преобладало распространенное поражение коронарного русла, средняя комплексность по классификации SYNTAX
имела место у 89 (56,3%) больных из группы АКШ и у 72 (72,0%) из группы ЧКВ (р>0,05), а высокая комплексность наблюдалась у 45 (28,5%) и 20 (20,0%) больных соответственно (р>0,05). Число пациентов с низкой комплексностью поражения было больше у пациентов, подвергнутых хирургическому лечению – 15,2% в группе ЧКВ, в сравнении с 8,0% в группе АКШ.
Изолированное стентирование ствола ЛКА выполнялось в 9,0%
случаях. Стентирование ствола левой коронарной артерии с переходом на одну из ветвей выполнялось в 23 случаях: в 20,0% случаях с переходом на
117
ПМЖВ и в 3,0% – с переходом на ОВ. Бифуркационное стентирование ствола выполнялось по следующим методикам: «сrush»-стентирование, V-
стентирование и Т-стентирование. По методике «сrush» стентирование выполнялось в 14,0% случаях, V-стентирование -в 5,0% а Т-стентирование – в 49,0% случаев. Всего стентированию было подвергнуто 196 артерий, было имплантировано 378 стентов с антипролиферативным покрытием, 3,8±1,7
стента в среднем в расчете на 1 пациента. Средняя протяженность стентированного сегмента составила 76,6±39 мм. У 2,0% пациентов с исходно нестабильной гемодинамикой вмешательства выполнялись на фоне внутриаортальной баллонной контрпульсации (ВАБК).
АКШ с использованием искусственного кровообращения выполнялось у 96 (60,7%) пациентов, на работающем сердце - у 62 (39,3%) пациентов.
Внутренняя грудная артерия в качестве маммарокоронарного кондуита использовалась у 128 (81,0%) пациентов, а общее число шунтированных артерий составило436.Таким образом, среднее количество наложенных шунтов в расчете на 1-го пациента составило 2,3±0,8. Продолжительность искусственного кровообращения в среднем составила 64,5±25 мин. В
послеоперационном периоде ВАБК использовалась у 18 (11,4%) пациентов, а
у 4 (2,5%) больных выполнялась гемодинамическая поддержка с применением ЭКМО.
При планировании обьема вмешательства одной из важнейших задач было достижение наиболее полного обьема ревакуляризации миокарда.
Частота достижения полной реваскуляризации миокарда была сопоставимой в обеих группах: в группе AKШ составила 72,5%(шунтирование всех пораженных эпикардиальных артерий), в группе ЧКВ - 71,0%
(стентирование всех гемодинамически значимых стенозов эпикардиальных артерий) (р>0,05).
118
В группе ЧКВ ангиографический успех составил 99% случаев,
летальность – 1 (1,0%) случай. В группе АКШ летальность на госпитальном этапе составила 8 (5,0%) случаев (р<0,05 в сравнении с группой ЧКВ).
В группе ЧКВ на госпитальном этапе повторная реваскуляризация не выполнялась ни одному пациенту, в то время как в группе АКШ 7 (4,4%)
пациентам потребовалось выполнение экстренной повторной реваскуляризации миокарда (а именно ЧКВ).
Инфаркт миокарда в раннем послеоперационном периоде развился в группе АКШ у 3.7% больных (из них Q-волновой – 1,2%, не Q-волновой – в
2,5%); в группе ЧКВ-ОИМ Q-волновой у 2% больных.
Комбинированный показатель(Смерть/ОНМК/ИМ) на госпитальном этапе составил12,0% в группе АКШ и 4,0% - в группе ЧКВ (р<0,05), частота больших кардиальных осложнений – 13,3% и 3,0%соответственно (р<0,05).
Летальность при выполнении ЧКВ составила- 1,0% , а в группе АКШ –
5,0%, тогда как вероятность неблагоприятного исхода при выполнении АКШ,
рассчитанная по системе EuroScore, равнялась 7,6% и 16,0% соответственно.
Несмотря на то, что больше половины пациентов группы ЧКВ относились к пациентам высокого хирургического риска, это не отразилось отрицательно на непосредственных результатах лечения. Группу АКШ преимущественно составляли пациенты с низким хирургическим риском (92,8% пациентов имели показатель EuroScore«0-5»; 7,6% пациентов имели показатель
EuroScore«> 5»).
Таким образом, на основании анализа непосредственных результатов можно заключить, что клинические результаты в группе ЧКВ были более благоприятными в сравнении с группой хирургического лечения. По показателям летальности, частоте развития острой сердечной недостаточности, ОИМ, ОНМК и необходимости проведения экстренной повторной реваскуляризации миокарда имелись статистически значимые различия в пользу эндоваскулярного метода коррекции. Несмотря на то, что
119
пациенты из группы ЧКВ имели более высокий риск хирургического лечения, частота осложнений в этой группе была ниже. Это позволяет сделать заключение о том, что у пациентов с высоким риском хирургического лечения стентирование может быть более предпочтительным.
Результаты нашего исследования согласуются с данными других исследований [28,33,88,96,105], показывающих, что частота кардиальных и цереброваскулярных осложнений при эндоваскулярном методе лечения больных ИБС с поражением ствола ЛКА прямо коррелирует с комплексностью поражения коронарных артерий по классификации
«SYNTAX», в то время как в группе АКШ такая зависимость отсутствует [28, 88,105].
Одной из задачнашего исследования было изучение отдаленных результатов применения хирургического и эндоваскулярного методов при лечении больных ИБС с поражением «незащищенного» ствола ЛКА.В
отдаленном периоде мы анализировали как клинические (возврат стенокардии, частотабольших (острый инфаркт миокарда, летальность,
повторная реваскуляризация миокарда)кардиальных осложнениий), так и ангиографические данные(частота рестенозов, прогрессирование атеросклероза).При проведении анализа результатов мы ориентировались на данные мировой литературы, по которым максимальная частота больших кардиальных осложнений после ЧКВ наблюдается в первые 12 месяцев
[28,30,88,96, 105].
В отдаленном периоде оценены результатылечения у 85,9% пациентов из группы АКШ и у 93,9% из группы ЧКВ. Сроки наблюдения пациентов группы АКШ колебались от 8 до 72 месяцев (в среднем 28,6±13,4 месяцев). В
120