Результаты лучевой диагностики

Анализируя рентгенологические и МРТ проявления остеохондроза по локализации, нами отмечено преимущественное поражение нижне-шейных позвоночных сегментов. По данным спондилографии, моносегментарный остеохондроз диагностирован в 29,1±4,5% случаях, по данным МРТ, моносегментарный остеохондроз выявлен в 8,7±2,8% случаях.

Изучение стандартных спондилограмм и МР-томограмм позволило выявить ряд аномалий и вариантов в шейном отделе позвоночника. Некоторые из них имеют определенное клиническое значение.

С целью изучения эффективности различных методов медицинской визуализации в диагностике остеохондроза шейного отдела позвоночника нами проведен анализ результатов лучевого исследования ШОП у 183 больных в возрасте от 24 до 56 лет, средний возраст которых составлял 42,40,6 лет.

Рентгенологическое исследование ШОП проведено у 122 больных. По результатам нашего анализа, РИ является ведущим в выявлении характера и протяженности дегенеративно-дистрофического процесса. В общеклинической практике рентгенодиагностика остеохондроза основывается на изучении рентгенограмм (РГМ), выполненных в двух взаимно перпендикулярных проекциях, а также в двух косых (под углом 45 градусов) проекциях.

Однако, в связи с развитием и внедрением новых технологий в лечении остеохондроза позвоночника, более жесткими требованиями к топической диагностике врачей вертеброневрологов информативность стандартной обзорной РГФ оказалась недостаточной. На смену ей пришел метод функциональной рентгеноспондилографии (ФРСГ). Для того, чтобы объективно оценить результаты ФРСГ, применяются рентгенопланиметрия и диагностические коэффициенты (индексы) (Михайлов А.Н., 2000,2002).

Комплексная оценка РГФ позвоночника и ФРСГ позволила четко дифференцировать два типа изменений, а именно: рентгено-функциональный и рентгено-структурный, что очень важно для определения тактики лечения и, особенно, мануальной терапии.

Тщательный анализ неврологических проявлений остеохондроза и сопоставление их с картиной лучевой визуализации ШОП дал нам основание выделить основные и отличительные признаки в стадиях остеохондроза шейного отдела позвоночника, которые характеризуют его патологическую биомеханику.

Так, в основном лучевом симптомокомплексе остеохондроза шейного отдела позвоночника (ОШОП) имеют место как функциональные, так и морфологические признаки. Причем, функциональные нарушения в медицинской реабилитации играют ведущую роль.

Нами определена диагностическая эффективность разных способов лучевой диагностики ОШОП:

• обзорная РГФ у 70,0±4,1% больных дает общую оценку и ориентировочную диагностику изменений в ШОП и выявляет симптомы нарушения амортизационной функции;

• ФРСГ у 90,5±2,6% лиц устанавливает характер двигательных нарушений (гипо- или гипермобильность), нарушения статики (изменение физиологических искривлений, наличие сколиоза) и динамики ШОП (изменение амплитуды и гармонизации движения);

• РКТ у 78,8±3,7% больных хорошо визуализирует костные, хрящевые и связочные структуры, паравертебральную область; определяет характер и распространенность ДДИ в позвоночнике, плотность костей. Недостатками РКТ являются исследование только в аксиальной проекции при значительных лучевых нагрузках;

• МРТ у 96,1±1,9% наблюдений позволяет выявлять ранние морфологические признаки остеохондроза. Она обладает многими достоинствами: неинвазивность, визуализация всех структур ПДС в любой плоскости, в т.ч. и содержимого спинно-мозгового канала и корешковых каналов, возможность визуализации сосудов.

При оценке выявленных симптомов должны использоваться разнообразные критерии:

• критерии фиксации ПДС – выпрямление физиологических искривлений или локальный угловой кифоз, гиперлордоз, сколиоз, смещение остистых отростков (торсия), локальный блок (симптом ”распорки“);

• критерии нарушения двигательной функции ПДС – патологическая подвижность или обездвиженность сегмента или нескольких сегментов;

• критерии нарушения амортизационной функции – снижение высоты МПД, субхондральный склероз, краевые остеофиты, унковертебральный артроз, обызвествление фиброзного кольца;

• критерий степени компрессии интрадурального пространства – коэффициент соответствия площади интрадурального пространства и спинного мозга, который при цервикальной миелопатии составляет около 5,93±0,78 (в норме более 6,94).

МР-ангиография и УЗ-допплерография у больных ОШОП выявляют начальные проявления недостаточности кровообращения в вертебро-базилярном бассейне. При УЗ-исследовании обнаруживаются дефекты картирования потоков в позвоночных артериях, снижение линейной скорости кровотока и его асимметрия.

Таким образом, комплексное лучевое исследование шейного отдела позвоночника у больных с НПШО дает возможность более точно оценить выраженность дегенеративно-дистрофических изменений позвоночника, прогнозировать неврологические осложнения и определять комплекс медицинских реабилитационных мероприятий и их эффективность.

Хроническая обструктивная болезнь легких: клиника и диагностика

Малевич Э.Е.

Кафедра лучевой диагностики ГУО «Белорусская медицинская академия последипломного образования», ГУ «Республиканская больница» Управление делами Президента Республики Беларусь

Хроническая болезнь легких (ХОБЛ) является одной из пяти лидирующих причин смерти в мире и занимает четвертое место после сердечно-сосудистых, онкологических и цереброваскулярных болезней. Многочисленными исследованиями в нашей стране и за рубежом установлено, что от 7 до 19% людей в общей популяции могут иметь этот диагноз.

Согластно современным представлениям, ХОБЛ – собирательное понятие, объединяющее хронические экологически опосредованные воспалительные заболевания респираторной системы с преимущественным поражением дистальных отделов дыхательных путей с частично обратимой бронхиальной обструкцией, которые характеризуются прогрессированием и нарастающей хронической дыхательной недостаточностью.

Клинические проявления ХОБЛ варьируют – типичный кашель и нарастающие симптомы одышки. Болезнь часто «проявляет» себя впервые во время острого инфекционного заболевания, хирургического вмешательства и т.д. Симптомокомплекс ХОБЛ своеобразный, физикальные находки очень вариабельны, особенно, в начале заболевания. Хрипы можно «спровоцировать» быстрым выдохом. Позже появляются влажные и сухие хрипы, имеют место удлиненный выдох, остабление тонов сердца и другое. «Бронхитический» и «эмфизематозный» варианты ХОБЛ имеют свои отличительные призднаки, что учитывается при лечении этого заболевания.

Рост заболеваний, сопровождающихся развитием бронхиальной обструкции (обратимой, необратимой или частично обратимой), требует привлечения современных методов объективной диагностики в целях раннего определения нозологических форм, стадирования заболеваний и проведения своевременного обоснованного лечения.

В настоящее время диагностические мероприятия при хронической обструктивной болезни легких состоят из применения рентгенологических методов исследования, включая компьютерную томографию высокого разрешения (КТВР), в сочетании с бронхологическим исследованием и результатами оценки функции внешнего дыхания.

Компьютерная томография (КТ) и КТВР с использованием функциональных проб позволяет получить дополнительные объективные данные о характере и степени нарушения вентиляционной функции легких.

Под нашим наблюдением находилось 138 пациентов (108 мужчин, 30 женщин). Возраст их колебался от 18 до 75 лет, длительность заболевания от 5 до 23 лет. Все пациенты предъявляли жалобы на длительно существующий кашель с мокротой, особенно по утрам, периодические подъемы температуры тела.

Среди больных ХОБЛ выделены группы в зависимости от степени изменения показателей функциональных легочных тестов (ФЛТ) – ЖЕЛ и ОФВ. При сравнении ЖЕЛ в пределах нормы – 74 человека, при снижении ЖЕЛ Iст. – 26 человек, снижении ЖЕЛ II ст. – 28 человек, снижении ЖЕЛ III ст. – 10 человек.

Всем больным производилась рентгенография органов грудной клетки со следующими техническими параметрами: напряжение – 125 (110 – 150) кВ, размер фокусного пятна – не более 0,6/1,0 мм, фокусное расстояние – 180 (150 - 200) см, время экспозиции – не более 0,002 сек (3,2 мАс), отсеивающая решетка – r 12 (8), система экран-пленка (класс чувствительности) – 400 (200).

Компьютерная томография выполнялась в режиме шагового сканирования с толщиной выделяемого слоя 1,5 мм в фазах максимального вдоха и максимального выдоха на 3-х уровнях, рассчитывался градиент плотности (ГП), как разница показателей плотности легочной ткани в фазе максимального вдоха и максимального выдоха по полям и среднее его значение по легким. Проводилось сопоставление показателей ФЛТ с полученными данными.

В группе больных ХОБЛ при снижении ОФВ по 3-м степеням наблюдалось нарастающее снижение показателя среднего ГП от 95,5 до 2,0 ед. Аналогичные данные получены при оценке среднего ГП в зависимости от степени снижения ЖЕЛ – от 86,8 ед. до 5,54 ед.

Достоверное снижение показателя среднего ГП, соответствующее по степени выраженности различным степеням обструктивных и рестриктивных нарушении, позволяет объективно расценивать количественные характеристики функциональной КТВР.

Анализ полученных результатов исследований выявил преимущества рентгенографии и компьютерной томографии в диагностике ХОБЛ.

При постановке диагноза решающую роль играют данные протокола рентгенологического исследования. Формирование архива рентгенологических обследований у больных ХОБЛ значительно облегает постановку диагноза и выявление осложнений болезни.

Возможности КТВР в выявлении морфологических изменений легочной ткани в комплексе с проведением функциональной КТВР, определением градиентов плотности, позволяет не только выявить обструктивные и рестриктивные нарушения вентиляционной функции легких, но может дать трактовку причин возникших нарушений.

Показатели качества компьютерно-томографических изображений

Хоружик С.А., Тарутин И.Г, Михайлов А.Н.

ГУ «Научно-исследовательский институт онкологии и медицинской радиологии им. Н.Н.Александрова», ГУО «Белорусская медицинская академия последипломного образования»

Рентгеновская компьютерная томография (КТ) была введена в клиническую практику в 1972г. и стала значительным шагом в лучевой диагностике, впервые позволив прижизненно получить поперечные срезы тела человека. Основным преимуществом КТ в сравнении с рентгенологическим исследованием является способность разделить объекты в соответствии с их расположением в направлении хода луча, т. е. избежать пространственного наложения. Второе важное преимущество – количественное измерение плотностей тканей, что позволяет дифференцировать даже незначительно отличающиеся по плотности объекты. Недостатком КТ является более высокая доза облучения. Так, доля КТ-исследований среди всех рентгенодиагностических процедур не превышает 4%, однако их вклад в коллективную дозу облучения населения в некоторых странах достигает 40%. Поэтому действующий в традиционной рентгенодиагностике принцип ALARA (As Low As Reasonably Achievable) – доза облучения должна быть настолько низкой, насколько это возможно – еще более актуален для компьютерной томографии.

В КТ существует еще одно положение: доза облучения и качество изображения напрямую связаны друг с другом. При повышении дозы облучения качество КТ-изображения улучшается, при снижении – ухудшается. Поэтому для КТ выше приведенный принцип можно сформулировать так: доза облучения должна быть настолько низкой, насколько это возможно без снижения качества изображений ниже приемлемого уровня. Тогда возникает вопрос: какой уровень качества КТ-изображений является приемлемым?

У каждого врача существует свое восприятие качественности КТ-изображения, основанное на собственном опыте и критерии «нравится – не нравится». Такая оценка является субъективной. Поэтому необходимо определить перечень параметров качества КТ-изображений и оценить их количественно.

Основными показателями качества КТ-изображения являются:

• уровень шума,

• однородность,

• отсутствие артефактов,

• пространственная разрешающая способность,

• контрастная разрешающая способность.

Под шумом КТ-изображения понимается изменение плотности в пределах определенного участка (зоны интереса) в однородной среде. Шум не несет полезной информации. Количественно уровень шума оценивается по стандартному отклонению КТ-чисел в зоне интереса на изображении однородного вещества, обычно водного фантома.

Различают следующие виды шума:

• квантовый – зависит от количества принятых детектором фотонов,

• электронный – обусловлен техническими моментами, невелик в сравнении с квантовым,

• структурный – обусловлен процессом реконструкции изображений (артефакты).

Факторы, влияющие на шум:

• мАс,

• толщина среза,

• время сканирования,

• фильтр (алгоритм реконструкции).

Шум обратно пропорционален корню квадратному от значений силы тока в рентгеновской трубке, толщины среза и времени сканирования. При снижении этих параметров в 2 раза шум повысится на 40%. С другой стороны, чтобы снизить шум в 2 раза, надо повысить дозу облучения в 4 раза. Использование мягкого фильтра реконструкции изображений снижает уровень шума, повышает контрастную разрешающую способность и одновременно снижает пространственную разрешающую способность. Уровень шума в однородной среде как правило не должен превышать 15 единиц Хаунсфилда.

Под однородностью понимается равенство измеренных значений КТ-чисел в различных участках однородного объекта. Причиной неоднородности служит сама природа рентгеновского излучения, которое не является моноэнергетическим. По мере прохождения через объект средняя энергия излучения возрастает, так как мягкое излучение поглощается поверхностно расположенными тканями. Для определения однородности необходимо измерить плотность в центре и в 4 периферических участках водного фантома. Разница между измеренными значениями не должна превышать 4 единицы Хаунсфилда.

Артефакты – это элементы КТ-изображения, не соответствующие внутренней структуре объекта. Причинами артефактов являются:

• ошибки измерений – обусловлены несовершенством работы техники: электроники, усилителя (недостаточность потока фотонов), детекторов (артефакт-кольцо), изменение параметров электропитания, несовершенный алгоритм спиральной интерполяции (спиральный артефакт, артефакт конусного угла, артефакт-зебра);

• геометрические неточности – обусловлены недостаточностью проекций для реконструкции изображений (артефакт вне поля обзора, артефакт частичного объема), геометрическими несоответствиями (при несовпадении центра ротации и центра реконструкции появляются кольца и круги), толстыми срезами (ступенчатый артефакт);

• системная нелинейность – при отклонении физических параметров от ожидаемых (артефакт повышения жесткости лучей);

• внешние факторы – движения пациента во время исследования (двигательный артефакт), движения внутренних органов (артефакт неполной регистрации, артефакт «приставной лестницы»), наличие инородных тел высокой плотности в зоне сканирования (метал, барий, высокая концентрация контрастного вещества при внутривенном введении).

Артефакты по внешнему виду (форме) бывают:

• линейные (полоски): артефакт вне поля обзора, артефакт повышения жесткости лучей, двигательные артефакты, артефакты от инородных тел, артефакт частичного объема, артефакт неполной регистрации, артефакт недостаточности потока фотонов, артефакт-зебра;

• кольцевидные: от ошибки калибровки конкретного детекторного элемента, при несовпадении центра ротации и центра реконструкции;

• деформации: спиральный артефакт, артефакт конусного луча.

Пространственная разрешающая способность характеризует возможность раздельной визуализации деталей КТ-изображения, плотность которых отличается более чем на 100 единиц Хаунсфилда. Поэтому она также называется разрешающей способностью при высокой контрастности, или высококонтрастной разрешающей способностью. Пространственная разрешающая способность выражается в парах линий в см (пл/см) и ограничивается размером минимального элемента изображения – пикселя. Различить детали изображения менее размера пикселя при КТ-исследовании невозможно. Современные КТ-сканеры обладают разрешающей способностью 10-30 пл/см, в то время как рентгеновская пленка – 10-12 пл/мм.

Контрастная разрешающая способность характеризует возможность раздельной визуализации деталей КТ-изображения, плотность которых незначительно отличается от окружающего фона. Поэтому она также называется разрешающей способностью при низкой контрастности, или низкоконтрастной разрешающей способностью. Контрастная разрешающая способность в значительной степени определяется уровнем шума и лишь незначительно зависит от энергии рентгеновского излучения. Она ухудшается при увеличении шума и улучшается при увеличении размера объекта и дозы облучения. Для искусственного повышения контрастной разрешающей способности используют внутривенное введение контрастных веществ.

В основной массе КТ-исследований (90%) большее значение имеет высокая контрастная разрешающая способность. Высокая пространственная разрешающая способность важнее примерно в 10% случаев (таблица).

Важнее контрастная разрешающая способность	% *	Важнее пространственная разрешающая способность	%
Брюшная полость, таз	26	Паренхима легких	6
Головной мозг	22	Ортопедия	3
Позвоночник	20	Внутренне ухо	1
Средостение	7
Травма	5
Педиатрия	3

* Примерная доля КТ-исследований в многопрофильной клинике

Для количественной оценки пространственной и контрастной разрешающей способности используются специальные фантомы.