- •Глава2.
- •Глава1.Современноесостояниепроблемылучевойдиагностикитравмышейногоотделапозвоночникаи
- •Фиксация
- •Полужесткая
- •Применениелучевыхметодовдиагностикивоценкетравмышейногоотделапозвоночника.
- •Глава2.Общаяхарактеристикапострадавшихиметодыобследования
- •2.1Общаяхарактеристикаобследованныхпострадавших
- •Некостныхструктуршейногоотдела позвоночника
- •Клинико-инструментальныеилучевыеметодыисследования
- •Глава3.Результатыкомпьютерной томографииупострадавшихстравмой шейного отделапозвоночникавпредоперационномпериоде
- •Глава4.Результатыкомпьютернойтомографииупострадавшихстравмойшейногоотделапозвоночникавоценке эффективностиихлечения
- •Видыосложненийвыявленныхв раннемпослеоперационномпериоде
Глава3.Результатыкомпьютерной томографииупострадавшихстравмой шейного отделапозвоночникавпредоперационномпериоде
Методомкомпьютернойтомографиивпредоперационномпериодеоб-следовано127пострадавшихстравмойшейногоотделапозвоночника.
Исследованиявыполнялинепосредственноприпоступлениибольноговстационар,в75%случаевбезпредварительнойрентгенографиишейногоотделапозвоночника.
СтруктураповрежденийшейногоотделапозвоночникаиколичествоКТ-исследований,выполненныхпострадавшимприпоступлении,представленывтаблице8.
СтруктураповрежденийшейногоотделапозвоночникаиколичествоКТ-исследований,выполненныхпострадавшим
Таблица8
Видыповрежденийшейногоотделапозвоноч-ника |
Количествовыпол-ненныхКТ-исследований |
Переломымыщелков затылочнойкости |
1 |
ПовреждениеСIпозвонка: |
11 |
Вывихи: |
3 |
ротационный |
2 |
транслигаментозный |
1 |
ПереломДжефферсона(оскольчатыепереломы |
|
дугСIпозвонка) |
5 |
Изолированныепереломыдуг |
2 |
Трансдентальныйпереломо-вывих |
1 |
ПовреждениеСIIпозвонка: |
28 |
Переломзубовидногоотростка |
12 |
Переломтела |
8 |
58 Продолжениетаблицы№ 8
Перелом «палача» (травматическийспондило- листез СIIпозвонка) |
8 |
ВывихииподвывихиСIII-СVIIпозвонков: |
84 |
Подвывихи |
31 |
Вывихи: |
53 |
-верховые |
21 |
-сцепившиеся |
26 |
-свысокимстояниемсуставныхотростков |
2 |
-тотальные |
4 |
опрокидывающиеся |
33 |
скользящие |
20 |
Компрессионныеикомпрессионно- оскольчатыепереломыСIII-СVIIпозвонков |
79 |
Изолированныепереломыдужекиотростков СIII-СVIIпозвонков |
3 |
Повреждениесвязок |
120 |
Повреждениемежпозвонковыхдисков |
98 |
Повреждениемягкихтканейшеи |
94 |
Изданныхтаблицы8следует,чтоубольшинстваобследованныхпостра-давшихстравмойверхнешейногоотделапозвоночникабылоповреждениеСIIпозвонка.Количествопострадавшихстравмойнижнешйногоотделапозвоноч-никапревалировало,чтовцеломкоррелируетслитературнымиданными.Вне-зависимостиоттипакостногоповрежденияувсехпострадавшихбыливыявле-нымножественныетравматическиеизменениямягкотканыхструктур,чтовочереднойразсвидетельствуетонецелесообразностивыполнениянизкоинфор-мативнойтрадиционнойрентгенографиипострадавшимстравмойшейногоот-делапозвоночникапривозможностивыполнениякомпьютернойтомографии.
Всепострадавшиебылираспределенывсоответствиисвидомповрежде-ниякостныхструктур,выявленнымприКТ-исследовании,чтоотраженовтаб-лице9.
Таблица9Распределениепострадавшихповидамтравмышейногоотдела
позвоночника(n=127)
Видтравматическогоповреждения |
Количество |
|
Абс. |
% |
|
Переломымыщелков затылочнойкости |
1 |
0,8 |
ПовреждениеСIпозвонка: |
11 |
8,6 |
Вывихи |
3 |
2,4 |
ПереломДжефферсона |
5 |
3,9 |
Изолированныепереломыдуг |
2 |
1,6 |
Трансдентальныйпереломовывих |
1 |
0,8 |
ПовреждениеСIIпозвонка: |
28 |
22 |
Переломзубовидногоотростка |
12 |
9,4 |
Переломтела |
8 |
6,3 |
Перелом«палача» |
8 |
6,3 |
ВывихииподвывихиСIII-СVIIпозвонков |
84 |
66,1 |
Вывихи |
53 |
41,7 |
Подвывихи |
31 |
24,4 |
Компрессионныеикомпрессионно-оскольчатые переломыСIII-СVIIпозвонков |
79 |
62,2 |
Изолированныепереломыдужекиотростков СIII-СVIIпозвонков |
3 |
2,4 |
Изданныхтаблицы9следует,чтоунаибольшегоколичествапострадав-
шихвыявленоповреждениенижнешейногоотделапозвоночника(68,5%),изкоторыху62,2%пациентовотмечаласьсочетаннаятравмаввидекомпрессион-ныхикомпрессионно-оскольчатыхпереломовтелпозвонковсихвывихамиилиподвывихами.Аунаименьшегоколичества(0,8%)–переломмыщелковза-тылочнойкостиитрансдентальныйпереломовывихСIпозвонка.
Взависимостиотвидатравмыприпостпроцессорнойобработкеизобра-женийбылипроведеныизмерениясполучениемКТ-морфометрическихпока-зателейуказывающихнастабильностьилинестабильностьпозвоночника,чтопозволялонейрохирургамопределитьсясвыборомиобъемомоперативноговмешательства,видафиксации.
ПриповрежденииСIиСIIпозвонковвыполнялиизмерения,позволяю-щиеоценить:
целостностьпоперечнойсвязки,используя«правилоSpence»(суммар-ноесмещениелатеральныхмассСIпозвонкаотносительносуставныхповерх-ностейСIIпозвонкаболее7ммсвидетельствуеторазрывепоперечнойсвязки)(Рисунок3);
-ширинусуставаКрювелье(нормальнойширинойсуставасчитаетсярасстояниедо3мм,расстояниеот3до5ммсвидетельствуетонадрывепопе-речнойсвязки,аболее5-6ммополномразрывепоперечнойикрыловидныхсвязок)(Рисунок4);
асимметричноеположениелатеральныхмассСIпозвонкаотносительнозубовидногоотросткаCIIпозвонка(Рисунок5).
Рисунок3.ПострадавшийЗ.,28лет. ТравматическийподвывихСIIпо-звонка.Примеризмеренияпо«правилуSpence»(фронтальнаяреконструкция)
РассчитывалосьсуммарноесмещениелатеральныхмассСIпозвонкаот-носительносуставныхповерхностей:А+В(мм).
Рисунок4.ПострадавшийГ.,38лет. ПереломзубовидногоотросткаСIIпозвонка.ПримеризмеренияширинысуставаКрювелье(сагиттальнаяреконст-рукция).Ширинасрединногоатлантоосевогосустава(мм)-двойнаястрелка.
Рисунок5.ПострадавшийА.,37лет.ПереломДжефферсона.ВыявлениеасимметричногоположениязубовидногоотросткаCIIпозвонка.Примеризме-рениярасстояниямеждузубовиднымотросткомCIIпозвонкаилатеральнымимассамиСIпозвонкасвыявлениембольшегорасстояния(D>S,D<S,D=S)–двойныестрелки.
РаспределениепострадавшихповидамтравмыСIпозвонкавзависимостиотполученныхКТ-морфометрическихпоказателейпредставленовтаблице10.
Таблица10РаспределениепострадавшихповидамтравмыСIпозвонкавзависимости
отполученныхКТ-морфометрическихпоказателей(n=11)
Видповреждения |
Количест-воболь-ных(Абс.) |
Морфометрическиепоказатели |
||
Оценкацелостностипопе-речнойсвязкииспользуя «правилоSpence»(вели-чинаболее7мм) |
Измерениеширинысуста-ваКрювелье(величинаболее3-5мм,более5-6мм) |
Выявлениеасимметрично-гоположениязубовидногоотросткаCIIпозвонкаот-носительнолатеральныхмасс СIпозвонка (наличие) |
||
Ротационныйподвы- вих |
2 |
- |
- |
2 |
Транслигаментозный вывих |
1 |
- |
1 |
1 |
ПереломДжеффер- сона |
5 |
3 |
3 |
4 |
Изолированныепе- реломыдуг |
2 |
- |
- |
- |
Трансдентальный переломовывих |
1 |
- |
1 |
1 |
Всего |
11 |
3 |
5 |
8 |
Изданныхтаблицы10следует,чтоупострадавшихсвыявленнымпере-ломомДжефферсона(5человек)припроведенииКТ-морфометрическогоана-лизабыловыявленонаибольшееколичествопоказателейуказывающихнане-стабильностьшейногоотделапозвоночника:оценкацелостностипоперечнойсвязки,используя«правилоSpence»,расширениесуставнойщелисрединногоатлантоосевогосуставаивыявлениеасимметричногоположениязубовидногоотросткаCIIпозвонкаотносительнолатеральныхмассСIпозвонка.
РаспределениепострадавшихстравмойСIпозвонкавзависимостиотпо-лученныхКТ-морфометрическихпоказателейпредставленовтаблице11.
Таблица11РаспределениепострадавшихстравмойСIпозвонкавзависимостиот по-
лученныхКТ-морфометрическихпоказателей(n=11)
Морфометрическиепоказатели |
Количество больных |
|
Абс. |
% |
|
Оценкацелостностипоперечнойсвязкииспользуя«пра- вилоSpence»(величинаболее7мм) |
3 |
27,3 |
Измерениеширинысустава Крювелье(величинаболее 3-5мм/более5-6мм) |
3/2 |
27,3/18,2 |
Выявлениеасимметричногоположениязубовидногоот- росткаCIIпозвонкаотносительнолатеральныхмассСIпозвонка(наличие) |
8 |
72,7 |
Изданныхтаблицы11следует,чтоубольшинстваобследованныхпо-страдавшихстравмойСIпозвонка(72,7%)быловыявленоасимметричноепо-ложениезубовидногоотросткаCIIпозвонкаотносительнолатеральныхмассСIпозвонка.
Дляиллюстрацииприводимклиническоенаблюдение.ПострадавшийК.,1983г.р.,припоездкенаавтомобиле(водитель)попалвавтомобильнуюаварию(лобовойудар).ПорезультатамобследованияверифицировантравматическийспондилолистезСIIпозвонка(перелом«палача»)cосмещениемтелакпереди(до2мм).ОтмечаетсяасимметричноеположениезубовидногоотросткаCIIпо-звонкаотносительнолатеральныхмассСIпозвонка(D>S).Смещениялатераль-ныхмассСIпозвонкаотносительносуставныхповерхностейСIIпозвонкаииз-мененияширинысуставаКрювельенеотмечалось(Рисунок6).Такимобразом,данноеповреждениесчитаетсястабильнымиприняторешениеовозможностипроведенияконсервативноготипалечения–фиксацияприпомощиГало-аппарата(Рисунок6).
а) б)
в) г)
Рисунок6.ПострадавшийВ.,28лет.ТравматическийспондилолистезСIIпозвонка.ПрикомпьютернойтомографииопределяетсясмещениемтелаСIIкпереди(до2мм)-в)MPR-реконструкция,сагиттальнаяпроекция)сналичиемлиниипереломавобластителаCIIпозвонкасраспространениемвобластьпра-вогомежпозвонковогоотверстия(стрелки)-б)аксиальныйсрез).ОтмечаетсяасимметричноеположениезубовидногоотросткаCIIпозвонкаотносительнола-теральныхмассСIпозвонка(D>S)(стрелки)-а)аксиальныйсрез);смещениелатеральныхмассСIпозвонкаотносительносуставныхповерхностейСIIпо-звонкаиизмененияширинысуставаКрювельенеотмечается(стрелки)–в);г)состояниепослефиксацииГало-аппаратом(аксиальныйсрез).Прикомпьютер-нойтомографиинафонекрестообразногоартефактаотметаллоконструкцииотмечаетсяудовлетворительнаярепозициякостныхотломковсуменьшениемдиастаза междуними(стрелки).
РаспределениепострадавшихповидамтравмыСIIпозвонкавзависимо-стиотполученныхКТ-морфометрическихпоказателейпредставленовтаблице12.
Таблица12РаспределениепострадавшихповидамтравмыСIIпозвонкавзависимо-
сти отполученныхКТ-морфометрическихпоказателей(n=28)
Видповреждения |
Количествобольных(Абс.) |
Морфометрическиепоказатели |
||
Оценкацелостностипоперечнойсвязкииспользуя«правилоSpence»(величинаболее7мм) |
ИзмерениеширинысуставаКрювелье(величинаот3до5мм/более5-6мм) |
Выявлениеасиммет-ричногоположениязубовидногоотрост-каCIIпозвонкаотно-сительнолатераль-ныхмассСIпозвонка(наличие) |
||
Переломзу- бовидногоотростка |
12 |
- |
1/- |
11 |
Переломтела |
8 |
- |
- |
1 |
Перелом«па- лача» |
8 |
- |
- |
6 |
Всего |
28 |
- |
1 |
18 |
Изданныхтаблицы12следует,чтоупострадавшихсвыявленнымпере-ломомзубовидногоотростка(11человек)припроведенииморфометрическогоанализабыловыявленонаибольшееколичествопоказателейтакихкак:увели-чениеширинысуставаКрювельеот3до5ммиасимметричноеположениезу-бовидногоотросткаCIIпозвонкаотносительнолатеральныхмассСIпозвонка.У10человексоотношениябылиненарушены.
РаспределениепострадавшихстравмойСIIпозвонкавзависимостиотполученныхморфометрическихпоказателейпредставленовтаблице13.
Таблица13РаспределениепострадавшихстравмойСIIпозвонкавзависимостиот
полученныхморфометрическихпоказателей(n=28)
Морфометрические показатели |
Количествобольных |
|
Абс. |
% |
|
Оценкацелостностипоперечнойсвязкииспользуя «правилоSpence»(величинаболее7мм) |
- |
- |
Измерениеширинысустава Крювелье(величина3- 5мм/более5-6мм) |
1/- |
3,5/- |
Выявлениеасимметричногоположениязубовид- ногоотросткаCIIпозвонкаотносительнолатераль-ныхмассСIпозвонка(наличие) |
18 |
64,2 |
Изданныхтаблицы13следует,чтоубольшинстваобследованныхпо-страдавшихстравмойСIIпозвонка(67,9%)быловыявленоасимметричноепо-ложениезубовидногоотросткаCIIпозвонкаотносительнолатеральныхмассСIпозвонка(Рисунки7и8).
Вкачествеиллюстрацииприводимклиническиенаблюдения.Постра-давшийВ.,1979г.р.,упалприспускесгорыналыжах.Бригадойскоройпомо-щибылдоставленвклиникунейрохирургииВоенно-медицинскойакадемииим.СМ.Кирова.ПонеотложнымпоказаниямвыполненаКТшейногоотделапозвоночника.ПорезультатамобследованияопределеноскольчатыйпереломзубовидногоотросткаCIIпозвонка(IIтип)cосмещениемотломкакзади(до6мм).ОтмечалосьасимметричноеположениезубовидногоотросткаCIIпозвонкаотносительнолатеральныхмассСIпозвонка(D<S)ирасширениесуставнойщелисуставаКрювельедо4,5мм(Рисунок7).СмещениялатеральныхмассСIпозвонкаотносительносуставныхповерхностейСIIпозвонканебыловыявлено.Такойвариантповреждениясчиталиусловностабильным,посколькуизмене-ниеширинысрединногоатлантоосевогосуставаот3до5ммсвидетельствова-лоонадрывепоперечнойсвязки.Этиданныепозволилинейрохирургампро-
вестипереднюювнутреннююфиксациюзубовидногоотросткаканюлирован-нымвинтом.
а) б)
в)
Рисунок7.ПострадавшийВ.,32г.Оскольчатыйпереломзубовидногоот-росткаCIIпозвонка.Прикомпьютернойтомографииопределяетсяпереломзу-бовидногоотросткаCIIпозвонкаcосмещениемотломкакзади(до6мм)(IIтип).АсимметриязубовидногоотросткаCIIпозвонка(D<S)ирасширениесуставнойщелисуставаКрювельедо4,5мм(стрелки):а)–аксиальныйсрез,б)–MPR-реконструкция,сагиттальнаяпроекция.в)–состояниепослепереднейвнут-реннейфиксацииканюлированнымвинтом(стрелка)(MPR-реконструкция,са-гиттальнаяпроекция)–отмечаетсяправильноестояниевинта,устранениедиа-стазамеждуотломками.
ВдругомклиническомнаблюдениипострадавшаяК.,1980г.р.,приката-ниисгорына«ватрушке»упала,ударившисьзатылочнойобластьюолед.Бри-
гадойскоройпомощибыладоставленавклиникунейрохирургии.Понеотлож-нымпоказаниямвыполненакомпьютернаятомография.Порезультатамобсле-дованияопределенпереломзубовидногоотросткаCIIпозвонка(типIII)cне-значительнымсмещениемотломков(до3мм).Отмечаетсяасимметричноепо-ложениезубовидногоотросткаCIIпозвонкаотносительнолатеральныхмассСIпозвонка(D>S).СмещениялатеральныхмассСIпозвонкаотносительносустав-ныхповерхностейСIIпозвонкаиизмененияширинысуставаКрювельенеот-мечалось(Рисунок8).Такойвидповреждениясчиталистабильным,чтодаловозможностьосуществитьпереднюювнутреннююфиксациизубовидногоотро-сткаканюлированнымвинтом.
а) б)
в) г)
Рисунок8.ПострадавшаяК.,33года.ПереломзубовидногоотросткаCIIпозвонка.ПрикомпьютернойтомографииопределяетсяпереломзубовидногоотросткаCIIпозвонкаIIIтипаcосмещениемотломковдо3мм.АсимметричноеположениезубовидногоотросткаCIIпозвонка(D>S)(стрелки)(а),б)аксиаль-ныесрезы,в)MPR-реконструкция,сагиттальнаяпроекция).г)состояниепослепереднейвнутреннейфиксацииканюлированнымвинтом(стрелка)(MPR-реконструкция,сагиттальнаяпроекция)–отмечаетсяправильноестояниевин-та.
Распределениепострадавшихстравмойверхнешейногоотделапозвоноч-никавзависимостиотполученныхКТ-морфометрическихпоказателейпред-ставленовтаблице14.
Таблица14Распределениепострадавшихстравмойверхнешейногоотделапозвоноч-
никавзависимостиотполученныхКТ-морфометрическихпоказателей(n=39)
Морфометрическиепоказатели |
Количествобольных |
|
абс. |
% |
|
Оценкацелостностипоперечнойсвязки,используя «правилоSpence»(величинаболее7мм) |
3 |
7,7 |
Измерениеширинысустава Крювелье(величина более3-5мм/более5-6мм) |
3/2 |
7,7/5,1 |
Выявлениеасимметричногоположениязубовид- ногоотросткаCIIпозвонкаотносительнолатераль-ныхмассСIпозвонка(наличие) |
27 |
69,2 |
Изданныхтаблицы14следует,чтоубольшинстваобследованныхпо-страдавшихстравмойверхнешейногоотделапозвоночника(69,2%)быловыяв-леноасимметричноеположениезубовидногоотросткаCIIпозвонкаотноситель-нолатеральныхмассСIпозвонка.У4пострадавшихсоотношениянебылина-рушены.
ПриповрежденииCIII–CVIIпозвонковвыполнялиследующиеизмерения:
-процентсмещенияпозвонков,используя«методMeyerding»(отношениерасстоянияотзаднегокраятеланижележащегопозвонкадозаднегокраятелавышележащегосмещенногопозвонкакдлинетеласмещенногопозвонкаумно-женноена100.Смещениетелапозвонкаболее25%свидетельствуетонеста-бильностишейногоотделапозвоночника)(Рисунок9);
угловуюдеформациюпривыявлениитравматическогоповрежденияпе-реднихотделовпозвоночника(приугловойдеформациипозвонкаболее11овшейномотделепозвоночникаповреждениеявляетсянестабильным)(Рисунок10).
d
D
Рисунок9.ПострадавшийЮ.,58лет.ТравматическийспондилолистезСVпозвонка.Примеризмеренияпроцентасмещенияпозвонков,используя«методMeyerding»(Х=d/Dx100)(%)
Х–процент смещениятелапозвонка
d–расстояниеотзаднегокраятеланижележащегопозвонка дозаднегокраятелавышележащего смещенногопозвонка;
D–длинателасмещенногопозвонка.
Рисунок10.Этотжепострадавший.Примероценкиугловойдеформациителапозвонка.Определяетсяуголмеждулинией,проведеннойповерхнейза-мыкательнойпластинкеилиниейпроведеннойпонижнейзамыкательнойпла-стинкедеформированногопозвонка.
РаспределениепострадавшихповидамтравмыCIII–CVIIпозвонковвза-висимостиотполученныхКТ-морфометрическихпоказателейпредставленовтаблице15.
Таблица15РаспределениепострадавшихповидамтравмыCIII–CVIIпозвонковвза-висимостиотполученныхКТ-морфометрическихпоказателей(n=87)
Видповреждения |
Количествобольных(Абс.) |
Морфометрическиепоказатели |
|
Измерениепроцен- тасмещенияпо-звонков(величинасмещения более25%) |
Оценкаугловой деформациите-лапозвонка(ве-личинаболее11о) |
||
Вывихи |
53 |
30 |
18 |
верховыевывихи |
21 |
- |
6 |
сцепившиесявывихи |
26 |
25 |
10 |
свысокимстояниемсуставныхотростковвывихи |
2 |
1 |
1 |
тотальныевывихи |
4 |
4 |
1 |
oопрокидывающиеся вывихи |
33 |
20 |
18 |
oскользящиевывихи |
20 |
10 |
- |
Подвывихи |
31 |
27 |
8 |
Компрессионныеи компрессионно-оскольчатыепереломытелпозвонковвсочета-ниисвывихамии под-вывихами |
79 |
57 |
26 |
Изолированныеком- прессионныеиком-прессионно-оскольчатыепереломытелпозвонков |
5 |
- |
3 |
Изолированныепе- |
3 |
- |
- |
73 Продолжениетаблицы№15
реломыдужекиотро- стковпозвонков |
|
|
|
Всего |
87 |
57 |
29 |
Изданныхтаблицы15следует,чтоупострадавшихсвыявленнымиком-прессионнымиикомпрессионно-оскольчатымипереломамителпозвонковвсочетаниисвывихамииподвывихами(79человек)припроведенииКТ-морфометрическогоанализабыловыявленонаибольшееколичествопоказате-лейуказывающихнанестабильностьшейногоотделапозвоночника:величинасмещениятелпозвонковсоставилаболее25%иугловаядеформациятелпо-звонков былаболее11о.
Распределениепострадавшихстравмойнижнешейногоотделапозвоноч-
никавзависимостиотполученныхКТ-морфометрическихпоказателейпред-ставленовтаблице16.
Таблица16Распределениепострадавшихстравмойнижнешейногоотделапозвоноч-
никавзависимостиотполученныхКТ-морфометрическихпоказателей(n=87)
Морфометрическиепоказатели |
Количествобольных |
|
абс. |
% |
|
Процент смещениятелапозвонка«методом Meyerding» (более25%) |
57 |
65,5 |
Оценкаугловойдеформациителапозвонка(более 11о) |
29 |
33,3 |
Изданных,приведенныхвтаблице16,видно,чтоубольшинства(65,5%)пострадавшихстравмойнижнешейногоотделапозвоночникабылвыявленпроцентсмещениятелCIII-CVIIпозвонковболее25%(Рисунок11),у33,3%по-
страдавшихбылавыявленаугловаядеформациятелапозвонкаболее11о.
Приводимклиническоенаблюдение.ПострадавшийД.,1984г.р.приныря-ниивводувбассейнеударилсяголовойобдно.Былдоставленвклиникувоен-но-полевойхирургииВМедА.Клиническиотмечалисьинтенсивныеболив
шее,симптомымиелопатии.Выполненакомпьютернаятомография.Приис-следованиибылопределенкомпрессионно-оскольчатыйпереломтелаCVпо-звонкасосмещениемегокзадина10ммсформированиемцентральногоилате-ральногостенозапозвоночногоканалаикомпрессиейструктурпозвоночногоканала.Приизмеренииморфометрическихпоказателейбылвыявленпроцентсмещенияпозвонков,используя«методMeyerding»–50%,угловаядеформациятелаCVпозвонка–более11о(Рисунок11).Такимобразом,данноеповреждениеявлялосьнестабильным,чтоповлиялонапринятиерешениянейрохирургомокомбинированномлеченииввидефиксациишейногоотделапозвоночникаспредшествующейкорпорэктомиейCVпозвонкаивыполнениеммежтеловогокорпородеза.
а) б)
в)
Рисунок11.ПострадавшийМ.,28лет.Компрессионно-оскольчатыйпере-ломтелаCVпозвонка.Прикомпьютернойтомографииопределяетсякомпрес-сионно-оскольчатыйпереломтелаCVпозвонкасосмещениемегокзадина10ммсформированиемцентральногоилатеральногостенозапозвоночногока-налаикомпрессиейструктурдуральногомешка(стрелки)(а)-MPR-реконсрукция,сагиттальнаяпроекция,б)аксиальныйсрез).в)состояниепослеоперативноговмешательства:корпорэктомияCVпозвонка,межтеловойкорпо-родезприпомощиMeshипереднейвнутреннейфиксацииметаллическойпла-стинойнауровнеCIV-CVI(стрелка).
ВдругомклиническомнаблюдениипострадавшийВ.,1971г.р.,упалсвы-
соты.Былдоставленвклиникунейрохирургии.Прикомпьютернойтомографиибыливыявленыкомпрессионно-оскольчатыепереломытелCIII,CIVпозвонковсосмещениемкостныхотломковвпозвоночныйканална3ммскомпрессиейструктурдуральногомешка.Приизмеренииморфометрическихпоказателейбыловыявлено:смещениетелапозвонкаменее25%,угловаядеформациятелапозвонка-более11о(Рисунок12).Такимобразом,данноеповреждениесчиталинестабильнымибылоприняторешениеокорпорэктомииCIVпозвонкаивы-полненмежтеловойкорпородез.
а) б)
Рисунок12.ПострадавшийВ.,41год.Компрессионно-оскольчатыепере-ломытелCIII,CIVпозвонков.Прикомпьютернойтомографииотмечаютсяком-прессинно-оскольчатыепереломытелCIII,CIVпозвонковсосмещениемкост-ныхотломковвпозвоночныйканална3ммскомпрессиейструктурдуральногомешка(стрелка).
Приоценкеповреждениямягкотканыхструктуроценивалиизменениевысотымежпозвонковыхдисковиналичиеразрывов,грыжмежпозвонковыхдисков(Рисунок13),утолщениепереднейизаднейпродольныхсвязок(Рису-нок14),утолщениепаравертебральныхмягкихтканей,наличиегематомывпо-звоночномканале(Рисунки15и16).
Рисунок13.ПострадавшийВ.,62года.Автотравма(пассажир).РазрывмежпозвонковогодискаCIV-CV.ПрикомпьютернойтомографииотмечаетсяразрывмежпозвонковогодискаCIV-CV(неравномерноеуменьшениееговысотысналичиемвакуум-феноменавпереднихотделах)стравматическимповрежде-ниемобызвествленныхпереднейизаднейпродольныхсвязок(стрелки).
Рисунок14.ПострадавшаяМ.,37лет.Принырянииподводуудариласьоднореки.ТравматическийспондилолистезСIIпозвонка.ПрикомпьютернойтомографииотмечаетсятравматическийспондилолистезСIIпозвонка(перелом
«палача»)сутолщениемзаднейпродольнойсвязки(стрелка).
Рисунок15.ПострадавшаяК.,36лет.Автотравма(водитель).Травмати-ческийспондилолистезСIIпозвонка.Прикомпьютернойтомографиивизуали-зируетсятравматическийспондилолистезСIIпозвонка(перелом«палача»)сна-личиемсубарахноидальногокровоизлияния(стрелка).
Рисунок16.ПострадавшаяЛ.,25лет.Падениесвысоты(воздушнаягим-насткавцирке).ТравматическийспондилолистезСIIпозвонка.Прикомпьютер-нойтомографиивизуализируетсятравматическийспондилолистезСIIпозвонка(перелом«палача»)сналичиемэпидуральнойгематомывпозвоночномканале(стрелка).
Длявыделениянаиболеедостоверныхморфометрическихпоказателей,свидетельствующихонестабильностиповреждения,определяемыхприкомпь-ютернойтомографии,былвыполненкорреляционныйанализсиспользованием
непараметрическогокоэффициентакорреляцииКендалла().Результатыана-лиза приведенывтаблице17.
Таблица17
Анализ определяемыхморфометрическихпоказателей, свидетельствующихонестабильностиприповреждениишейногоотделапозвоночника
Анализируемыеморфометрическиепоказатели |
Коэффициент корреляцииКендалла() |
Достоверность полученныхрезультатов |
СуммарноесмещениелатеральныхмассСI |
0,68 |
p =0,064 |
позвонка,используя«правилоSpence»: |
||
-менее7мм |
||
-более7мм |
0,94 |
p <0,001 |
Ширинасустава Крювелье: |
0,62 |
p =0,071 |
-от3до5мм |
||
-более6мм |
0,88 |
p <0,001 |
Асимметричноеположениелатеральных массСIпозвонкаотносительнозубовид-ногоотросткаCIIпозвонка(наличие) |
0,54 |
p =0,078 |
Процентсмещениятелапозвонка«мето- |
0,31 |
p >0,08 |
домMeyerding»: |
||
-менее25% |
||
-более25% |
0,81 |
p <0,05 |
Оценкаугловойдеформациителапозвон- |
0,54 |
p =0,074 |
ка: |
||
-менее11о |
||
-более11о |
0,82 |
p <0,05 |
Асимметричноеположениелатеральных массСIпозвонкаотносительнозубовид-ногоотросткаCIIпозвонка(наличие)+ |
0,82 |
p <0,05 |
СуммарноесмещениелатеральныхмассСI позвонка,используя«правилоSpence»,менее7мм+ШиринасуставаКрювельеот3до5мм |
|
|
Анализполученныхрезультатоввтаблице17позволилвыявитьнаиболеесильныекорреляционныесвязимеждуморфометрическимипоказателями,ха-рактеризующимитравматическиеизмененияприповреждениишейногоотделапозвоночника,и,такимобразом,определитьнаиболееинформативныепризна-ки,характерныедлянестабильностиповреждения.Приэтомнекоторыеот-дельныепризнакинемоглисамипосебеуказыватьнанестабильность,однакоихкомбинацияпоказаласильнуюкорреляционнуюсвязь.Такимобразом,былаопределенаморфометрическаяКТ-семиотика,соответствующаянестабильномуповреждению. Еёосновнымихарактеристикамиявились:
суммарноесмещениелатеральныхмассСIпозвонка,используя«правилоSpence», указывающеенацелостностьпоперечнойсвязкиболее7мм;
ширинасустава Крювельеболее6мм;
процент смещениятелапозвонка«методомMeyerding»более25%;
угловаядеформациятелапозвонкаболее11о;
сочетаниетакихпоказателейкак:асимметричноеположениелатеральныхмассСIпозвонкаотносительнозубовидногоотросткаCIIпозвонка(наличие)+суммарноесмещениелатеральныхмассСIпозвонка,используя«правилоSpence»,менее7 мм+ширинасустава Крювельеот3до5мм.
Распределениепострадавшихповидамтравматическихизменениймяг-котканныхструктурвзависимостиотвидаповреждениякостныхструктуршейногоотделапозвоночникапредставленовтаблице18.
Таблица18Распределениепострадавшихповидамтравматическихизменениймягкотканныхструктурвзависимостиотвидаповреждениякостных
структуршейногоотделапозвоночника(n=127)
Видповреждениякостныхструктур |
Видтравматическихизменений мягкотканныхструктур |
||
Связок |
Межпозвон- ковыхдис-ков |
Паравертеб- ральныхмяг-кихтканей |
|
Переломымыщелковза- тылочнойкости |
- |
- |
- |
ПовреждениеСIпозвонка: |
5 |
- |
2 |
Вывихи |
|
|
|
ПереломДжефферсона |
1 |
- |
1 |
Изолированныепереломы |
3 |
- |
1 |
дуг |
|
|
|
Трансдентальныйперело- |
- |
- |
- |
мо-вывих |
|
|
|
1 |
- |
- |
|
ПовреждениеСIIпозвонка: |
4 |
11 |
4 |
Переломзубовидногоотро- |
|
|
|
стка |
1 |
4 |
1 |
Переломтела |
|
|
|
Перелом «палача» |
1 |
4 |
1 |
2 |
3 |
2 |
ВывихииподвывихиСIII- |
3 |
38 |
2 |
СVIIпозвонков: |
|
|
|
Вывихи |
2 |
27 |
2 |
Подвывихи |
1 |
11 |
- |
Компрессионныеиком- прессионно-оскольчатыепереломыСIII-СVIIпозвон-коввсочетаниисвывиха-ми иподвывихами |
3 |
38 |
2 |
Изолированныекомпрес- сионныеикомпрессионно-оскольчатыепереломыСIII-СVIIпозвонков |
1 |
2 |
- |
Изолированныепереломы дужекиотростковСIII-СVIIпозвонков |
- |
- |
- |
Всего |
13 |
51 |
8 |
82 Продолжениетаблицы№18
Изданныхтаблицы18следует,чтодляпострадавшихсвыявленнымикомпрессионнымиикомпрессионно-оскольчатымипереломамителСIII-СVIIпо-звонковвсочетаниисвывихамииподвывихами(79пострадавших)характерносочетаниесповреждениеммежпозвонковыхдисков(38пострадавших),повре-ждениесвязочногоаппаратавбольшинствеслучаевхарактернодлятравмыСIпозвонка(5пострадавших)иповреждениепаравертебральныхтканейшеи–притравме СIIпозвонка(4пострадавших).
Всебольныебылираспределенывсоответствиисвидомповреждения
мягкотканныхструктур, выявленнымприКТ-исследовании(таблица19).
Таблица19Распределениепострадавшихповидамповреждениямягкотканных
структуршейногоотделапозвоночника(n=127)
Видтравматическогоповреждения |
Количествобольных |
|
Абс. |
% |
|
Повреждениесвязок |
13 |
10,0 |
Повреждениемежпозвонковыхдисков |
51 |
40,2 |
Повреждениепаравертебральныхмягкихтканей шеи |
8 |
6,3 |
Изданныхтаблицы19следует,чтоиз127пострадавшиху72отмечалосьповреждениемягкотканныхструктуршейногоотделапозвоночника.Уболь-шинствапострадавших(40,2%)быловыявленотравматическоеповреждениемежпозвонковыхдисков.
Пострадавшиебылиразделеныповидамгематомпозвоночногоканала(таблица20).
Таблица20Распределениепострадавшихповидамгематомпозвоночногоканала(n=11)
Видтравматическогоповреждения |
количествобольных |
|
Абс. |
% |
|
Субарахноидальноекровоизлияние |
6 |
54,5 |
Эпидуральнаягематома |
4 |
36,3 |
Гематомавобластиповрежденныхсвязок |
1 |
9,0 |
Изданныхтаблицы20видно,чтоиз127пострадавшиху11быливыяв-леныразличныевидыкровоизлиянийвпозвоночномканалешейногоотделапозвоночника,убольшинствапострадавших(54,5%)этобылосубарахноидаль-ноекровоизлияние.
Такимобразом,уточненаКТсемиотикапритравмешейногоотделапо-звоночника.Применениеморфометрическогоанализаприкомпьютернойтомо-графииубольныхстравмойшейногоотделапозвоночникапозволяетопреде-
литьстабильностьилинестабильностьперелома,эффективновлияянарешениеовидефиксацииповрежденногоотделапозвоночника.Компьютернаятомогра-фиясвысокойточностьюпозволяетвыполнитьоценкуповреждениямягкотка-ныхструктурправильноопределитьход,объемивозможныеосложненияопе-ративноговмешательства,атакжеподготовкубольноговдооперационномпе-риоде.Привозможностикомпьютернуютомографиюнеобходимовыполнятьвсемпострадавшимстравмойшейногоотделапозвоночникабезпредваритель-ноговыполнениятрадиционнойрентгенографииввидунизкойинформативно-стипоследнейи сцелью соблюденияиммобилизациипострадавшего.