- •Глава2.
- •Глава1.Современноесостояниепроблемылучевойдиагностикитравмышейногоотделапозвоночникаи
- •Фиксация
- •Полужесткая
- •Применениелучевыхметодовдиагностикивоценкетравмышейногоотделапозвоночника.
- •Глава2.Общаяхарактеристикапострадавшихиметодыобследования
- •2.1Общаяхарактеристикаобследованныхпострадавших
- •Некостныхструктуршейногоотдела позвоночника
- •Клинико-инструментальныеилучевыеметодыисследования
- •Глава3.Результатыкомпьютерной томографииупострадавшихстравмой шейного отделапозвоночникавпредоперационномпериоде
- •Глава4.Результатыкомпьютернойтомографииупострадавшихстравмойшейногоотделапозвоночникавоценке эффективностиихлечения
- •Видыосложненийвыявленныхв раннемпослеоперационномпериоде
Клинико-инструментальныеилучевыеметодыисследования
Всепострадавшиесподозрениемнатравматическиеизмененияшейногоотделапозвоночникадопроведениялучевыхисследованийбылиосмотренынейрохирургомсоценкойневрологическогостатуса.
Компьютернуютомографиювыполнялинааппаратах«SOMATOMEMOTIONDUO»(SIEMENS),«VOLUMEZOOM»(SIEMENS),AQUILLION64
(TOSHIBA)относящихсякчетвертомупоколениюспиральныхкомпьютерныхтомографов.
Физико-техническиеусловияисследованиянааппаратахSIEMENS:на-пряжениегенерированиярентгеновскогоизлучения–130кВ,экспозиция–85мАс;толщинатомографическогосрезаишагастола-2,0мм;коллимация–1,5мм,времяротации–1,0с,ядрареконструкции–H40smediumиB70sverysharp.Физико-техническиеусловияисследованиянааппаратахTOSHIBA:напряже-ниегенерированиярентгеновскогоизлучения–120кВ,экспозиция–182мАс;толщинатомографическогосрезаишагстола–2мм,коллимация–2мм,времяротации–0,5с,ядрареконструкции–3и30.
Вначалеисследованиявыполнялицифровуютопограммушейногоотде-лапозвоночникавбоковойпроекцииприукладкенашейномподголовнике.
Далеевыбирализонусканирования,котораявключалаобластьотоснованиячерепадоуровняThIпозвонка.
СтандартноеисследованиепроводилипопрограммеC-SPINE(длятомо-
графовSiemens)ипопрограммеCERVICALSPINE(длятомографовToshiba)столщинойтомографическогосреза2мм.Исследованиявыполняливаксиаль-нойплоскостиспоследующимпостроениемреформацийизображенийвсагит-тальной,фронтальнойикосойплоскостях.Исследованиепрималойширинеколлимациипозволиловпоследующемвыполнятьпостроениекачественныхреформаций,чтопомогалополучитьболееобъективноепредставлениеохарак-терепоражения,важномприпланированииоперативноговмешательства.
ВсемпациентамприКТ-исследованиибылипроведеныизмеренияспо-лучениемморфометрическихпоказателей,указывающихнастабильностьилинестабильностьшейногоотделапозвоночника,степенькомпрессииспинногомозга.Этимиизмерениямиявились:-определениецелостностипоперечнойсвязки,путемиспользования«правилаSpence»(суммарноесмещениелате-ральныхмассСIпозвонкаотносительносуставныхповерхностейСIIпозвонкаболее7ммсвидетельствуеторазрывепоперечнойсвязки),-ширинасуставаКрювелье(нормальнойширинойсуставасчитаетсярасстояниедо3мм,рас-стояниеот3до5ммсвидетельствуетонадрывепоперечнойсвязки,аболее5-6ммополномразрывепоперечнойикрыловидныхсвязок),-асимметричноепо-ложениелатеральныхмассСIпозвонкаотносительнозубовидногоотросткаCIIпозвонка,-процентсмещенияпозвонков,используя«методMeyerding»(отно-шениерасстоянияотзаднегокраятеланижележащегопозвонкадозаднегокраятелавышележащегосмещенногопозвонкакдлинетеласмещенногопо-звонкаумноженноена100-смещениетелапозвонкаболее25%свидетельству-етонестабильностишейногоотделапозвоночника),-угловаядеформациятелапозвонкапривыявлениитравматическогоповрежденияпереднихотделов(приугловойдеформациипозвонкаболее11оповреждениеявляетсянестабильным).
КТ-исследованияпроводиливдооперационном,раннемпослеоперацион-ном(втечениесутокпослеоперации)ипозднемпослеоперационном(развме-сяцвтечение3-4месяцев).
ОбъемвыполненныхКТ-исследованийвдооперационномпериодепред-ставленвтаблице6.
КТ-исследования,выполненные пострадавшимвдооперационномпериоде
Таблица6
Видыповрежденийшейногоотделапозво-ночника |
Количествовыполнен- ныхКТ-исследований |
Переломымыщелков затылочнойкости |
1 |
ПовреждениеСIпозвонка |
11 |
Вывихи: |
3 |
ротационный |
2 |
транслигаментозный |
1 |
ПереломДжефферсона |
5 |
Изолированныепереломыдуг |
2 |
Трансдентальныйпереломо-вывих |
1 |
ПовреждениеСIIпозвонка |
28 |
Переломзубовидногоотростка |
12 |
Переломтела |
8 |
Перелом «палача» |
7 |
52 Продолжениетаблицы№6
ВывихииподвывихиСIII-СVIIпозвонков |
84 |
Подвывихи |
31 |
Вывихи |
53 |
-верховые |
21 |
-сцепившиеся |
26 |
-свысокимстояниемсуставныхотростков |
2 |
-тотальные |
4 |
опрокидывающиеся |
33 |
скользящие |
20 |
Компрессионныеикомпрессионно- оскольчатыепереломыСIII-СVIIпозвонков |
79 |
Изолированныепереломыдужекиотростков СIII-СVIIпозвонков |
3 |
Повреждениесвязок |
120 |
Повреждениемежпозвонковыхдисков |
98 |
Повреждениемягкихтканейшеи |
94 |
Изтаблицы6следует,чтовсем127пострадавшимдляверификацииди-агноза был выполненомалоинвазивноелучевое исследование-КТ.
РаспределениевыполненныхКТ-исследованийвраннемпослеопераци-онномпериодевзависимостиотвыполненногометодалеченияпредставленывтаблице7.
КТ-исследования,выполненные пострадавшимвпослеоперационномпериодевзависимостиотвыполненногометодалечения
Таблица7
Методыиэтапылечения |
Количество КТ- исследований |
Количество больных |
Гало-фиксация |
4 |
2(100%) |
Воротник«Филадельфия» |
13 |
4(50%) |
Окципитоспондилодез |
83 |
19(90,4%) |
Трансдентальнаяфиксациявинтом |
40 |
8(66,6%) |
Межтеловойкорпородез припомощи Mesh |
232 |
58(81,7%) |
Фиксациявинтовойсистемой |
44 |
11(68,7%) |
Фиксациякрючковойсистемой |
300 |
72(90%) |
Фиксацияпластиной |
200 |
40(88,8%) |
Изтаблицы7следует,чтовраннемипозднемпослеоперационныхпе-риодах,наразныхуровняхшейногоотделапозвоночника,дляоценкиэффек-тивностивыполненноголечения127пациентамвыполнено916КТ-исследований.
Такимобразом,намиусовершенствованаметодикаКТупострадавшихстравмойшейногоотделапозвоночникавдо-ипослеоперационномпериодах,заключающаясявпроведенииизмеренийсполучениемморфометрическихпо-казателейприпостпроцессинговойобработкеизображений,атакжепроведениеКТ-контролявраннемпослеоперационномпериоде(втечениесутокпослеопе-рации)иежемесячновтечение3-4месяцев.Данныеметодическиеусовершен-ствованияпозволилиполучитьполнуюкартинутравматическихизмененийуказывающихнастабильностьилинестабильностьшейногоотделапозвоноч-ника,степенькомпрессииспинногомозга,четкодиагностироватьвидиуро-веньповреждения,авпослеоперационномпериодеоценитьсостояниеметал-
локонструкций,консолидациювминимальныесрокиреабилитацииивыявитьсоответствующиеосложнения.
Статистическиеметоды.
Дляввода,храненияиобработкиинформациибыласозданареляционнаябазаданныхвпрограммеMicrosoftAccess97изпакетаMicrosoftOffice97.
Статистическийанализполученныхрезультатовосновывалсянасопос-тавленииданныхклинического, неврологического,КТиМРТ-исследований.
Намибылииспользованыметодыописательнойидоказательнойстати-стики(РеброваО.Ю.,2003;ЮнкеровВ.И.,ГригорьевС.Г.,РезванцевМ.В.,2011).
Входеисследованияприменялиследующиепроцедурыиметодыстати-стическогоанализа:определениечисловыххарактеристикпеременных;провер-кугипотезыопроисхождениигрупп,сформированныхпокачественномупри-знаку,изоднойитойжепопуляции,проводиласьнаосновепостроениятаблицсопряжённостинаблюдаемыхиожидаемыхчастот;использовалсядвусторон-нийточныйтестФишера(Fisherexacttest)инепараметрическийкоэффициенткорреляцииКендалла.
Измерениеинформационногосодержанияразличныхспособовизображе-нияпроводилосьнаосновеиспользованиясерийистинноположительных(ИП),истинноотрицательных(ИО),ложноположительных(ЛП)иложноотрицатель-ных(ЛО)диагнозов,полученныхэтимидиагностическимиметодами.
Уровеньистинноположительныхответов(ИП)определяли,какотноси-тельнуювеличинучастотыположительныхответоввгруппесистиннойпато-логией.Отражаетвероятностьраспознатьпатологиюсиспользованиемданнойметодики.
Уровеньистинноотрицательныхответовопределяли,какотносительнуювеличинучастотыотрицательныхответоввгруппебезпатологии.Отражаетве-роятностьраспознатьотсутствиепатологиисиспользованиемданнойметоди-ки.
Уровеньложноотрицательныхответовопределяли,какотносительнуювеличинучастотыотрицательныхответоввгруппесистиннойпатологией.От-ражаетвероятностьнераспознатьпатологиюсиспользованиемданнойметоди-ки(ошибкапервогорода).
Уровеньложноположительныхответовопределяли,какотносительнуювеличинучастотыположительныхответоввгруппебезпатологии.Отражаетвероятностьнераспознатьотсутствиепатологиисиспользованиемданнойме-тодики(ошибкавторогорода).
Указанныесериизаносилисьввидечисловыхзначенийвспециальнораз-работаннуюбазуданныхспомощьюпрограммыMicrosoftExcelизпакетапри-кладныхпрограммMsOffice XP ProfessionalEdition.
Дляоценкидиагностическойэффективностииспользовалиследующиепоказатели:
Показательчувствительности,определяемый,какотносительнаявели-чиначастотыположительныхответоввгруппесистиннойпатологией.Исполь-зованиеданногопоказателяпозволяетохарактеризоватьспособностьметодикираспознатьпатологиюприеёналичии.Показательрассчитываетсяпоследую-щейформуле:
Чувствительность=ИП/(ИП+ЛО)х100
Показательспецифичности,определяемый,какотносительнаявеличи-начастотыотрицательныхответоввгруппебезпатологии.Использованиедан-ногопоказателяпозволяетохарактеризоватьспособностьметодикидаватьот-рицательныйрезультатприотсутствиипатологии.Показательрассчитываетсяпоследующейформуле:
Специфичность=ИО/(ИО+ЛП)х100
Показательточности,определяемый,какотносительнаявеличиначас-тотыправильныхответоввобщемколичественаблюдений.Использованиеданногопоказателяпозволяетоценитьдиагностическуюэффективностьмето-дики. Показатель рассчитываетсяпоследующейформуле:
Точность=(ИП+ИО)/(ИП+ИО+ЛО+ЛП)х100
Когдачислоложноотрицательныхилиложноположительныхслучаевбы-лоравно0,вычисляемыезначениячувствительности,специфичностииточно-стипризначенияхабсолютныхчастотменее10квалифицировалисьслучайнымиитребующимикоррекциинапоправку,обоснованнуюЙетсом:
100
p 2n(в%).
Корректировкапроводилась следующимобразом:
-причислеЛП=0иИО<10специфичность оценивалась:
Специфичность
100
100
;
2*ИО
-причислеЛО=0иИП<10чувствительностьоценивалась:
Чувствительность
100
100
;
2*ИП
-причислеЛП=ЛО=0,атакже(ИО+ИП)<10точность оценивалась
100
Точность
100
2*(ИП
ИО)
Оценказначимостиразличияпоказателейдиагностическойэффективно-стидлясравниваемыхметодовдиагностикипроводиласьсиспользованиемточногокритерияФишера(двустороннийтест).Гипотезаоботсутствиизначи-мостиразличияотвергаласьприуровнезначимостиp<0,05.
Всепроцедурыстатистическогоанализапроводилисьсиспользованиемпакетаприкладныхпрограмм:StatisticaforWindows8.0.
Врезультатевыполненныхисследованийусовершенствованаметодикаком-пьютернойтомографииубольныхпослетравмышейногоотделапозвоночникавдо-ипослеоперационномпериодах.Внедренныеусовершенствованиявбазовыеметодикипозволяютболееэффективнопроводитьтопическуюдиагностикупато-логическихизменений.Отработанывопросыинтерпретацииполученныхизобра-жений(получениеморфометрическихпоказателей,указывающихнастабиль-ностьилинестабильностьшейногоотделапозвоночника,степенькомпрессииспинногомозга).