4 курс / Лучевая диагностика / Ховрин_В_В_Рентгеновская_и_магнитно_резонансная_томография_аорты

187

купныхдан

ныхнаэтанализап,подготовких оценкерезультатовразли

чных

методовхирургическоголечения.Практическинеуделялосьвниманияпр мен

е-

ниютехнологическихразреконструкцийаботиз длябраженийпроведения

исслед,дающпоквлнуюаизмененийртинух

ипозволяющуюещебыстрее

проводитьисследованзначительноповыситьих агностия

ческуюзнач

и-

мость.

Вработеосвещенызультаты

1692исследоваМСКТМР,выпoлнeнныeий

1163пaциeнтaм,aхoдившихсянaбслeoaн лeчeниив

ФГБНУРНЦХ« им.

акад. ПетровскогоБ.В.

» с2001г.пoсeнтябрь2014года.Сразужеобращаетвн

и-

маниеросткoличeствaисслeдoвaнийМСКТМРТупaциeнтoвсзaбoлeвaн

иями

aoртызaуказанныйпериодвобъемесдо25320вгод,чтooвoритвысooкoй

пoтрeбнoсвтoчныхиисследованиях

стрeмлeниeмгрaoничитьприменения

бoлeeинвaзивныхмeтoдoдиaгнoстикиудaннoйгруппыбoльн. х

ПрoтoкoлиccлeдoвaнийМСКТМРТаортыобязательносостоялиз3

-х

основныхчастей:определенпротяженности,морфологиизменен й

количественногоанализапол

ученда.Чтонпныхзволяловключaтьбяce

дaнныeформеoирасполпатоизмеаортейженлогичв ,нaличиюских

урoвнейфeecтрaций.Рaзмeрыдиaмeтрoвртыaoнурoвнях5восходящей

аорте:

фибрoзнoeкльцoК,A

ceрдaинуcвВoaльcaльвы,

cинoтубул

ярныйгрeбeнь,

ceрдинaвocхдящeгoтдeлoaртыao,

ууcтьябрaхиoцeфaльнoгoтвoлac

Рaзмeрыдугиртыaoнурoвнях3

- пocлeтхoждoeниябрaхиoцeфaльнoгo

cтвoлa,

мeжду

лeвoй OCA

и пoдключичнoйртeриaeй,aурoвeуcтья

пoдключичнoй

арте.Иу7oвнрeйниииcхoдя

щeйaoрты:

пeрeшeйкa,

ВсвoeмтхнeскoмиoчлнспeнииМСКТ

мeтoдaиeксслдoвaнияртыaoдля

планирэндовмешательствскулярныхниянааорте

прaктичeскинeмнeч

oтличимa стaндoaрт

нoй СКТнa

гиoгрaфииртыao.Однаконамиуточнены

нeкoтoрыeтличияo

приисслeдoвaний

груднoйибрюш

нoйртыao,гдетребуется

оценбесконтрастныхисследований,

прo вeдeниe

кoнтрaстирoвaнияпри(тсуo

т-

ствиинaoмaлстри

oeния)ввeныпрaвoйруки,ввeaдeниeкoнтрaстнoгoвeщeствa

дoпoлняeтсяпoслeдующбoлюсoмфoилoгичмзиeскooрaствoрa,атакжеобяз

а-

тельновыпвсегообъемалнениеисслдоурдсимфовдляняанопределизая

е-

ниядопустимыхдиаметподвздошныхр.овПритей

тaкихрeжимaх

скaнирoвa устaняoвлeниeмaлoйтoлщисрeзaмeнee(ммы)птим2oaльнoй

дляцeнкиoтoлщиныстeнкиртыao,мысмoглисoздaтьптимoaльныйСКТ

прoтoкoлисслeдoвaниядляцeнкиoпaтoлoгичeскoooстoянияртыaoвыя

с-

нeниявoзмoжнoгoпримeнeнияэнд

оваскулярныхм

етодовлeчeния.

Ещеоднимобъяснениемширокогоиспользованияпр тяженногосегме

нтам

томографическогоисследованиявосходящей,груднбрюшной¼ртыди

а-

гностилуопраческих.аевдано

Приизучеклиничматнаериаласктого

я-

щегоисс

ледованвыявилимы,чтосредивсехбольныханевосходризмами

я-

щейаортыв72 (23

%)наблюдеотмесочетаниеалосьияхесколькихпротяже

н-

ныхпосегментамаорты,такжеразныхсопутствующихпатолог.Средних й

сочетанвосходящейаневридугизмыаорт

ы,аневрвосхитзмыодящейрак

о-

абдоминальнойаневризмы, корняаортыаневризмазмыбрюшнойаорты,

аневризмывосходящейао асслоениеты

III типапо

DeBakey, аневризмыво

с-

ходящейаори ткрытый

аортальныйпр

оток.

Оптитомизацияографическихиссл

едованийпринеобходимостипозволяет

189

отказатьсясинхронногосбораинфопа маллелзпЭКГцисссиьною

о-

хранеточнойколичественнойиемдиагностики.

Уменьшение передачипульс

о-

войволнырасширеннойвосходящейаортепозвол

яет:во -первых,проводить

протяженныеСКТисслбпредварительнойдованиязсинхронизациисерде

ч-

нымритмом,аво

-вто,пналичиирыхотслойкиинтимысохраточнуювоять

з-

можностьеёдифференци

ацивыявления.

Намибыли

проанализгруппыпацизчислаентовмужчинрованы(

n=40),

женщин (n=33),состоящихизобследуповодуаневосмыхвризмыодящей

аортыигруппысравнен(n=12)пацбезпризнаковя товаличияаневризмы

расслоенияаортынавсемпротяжисслвосходящейниидования,грудной

с-

ходящейаорты.Прианализедиаметрнормал

ьнойВАаортывгруппесра

внения,

составляющий 34,3±5,7ммдостоверноотличал<0,0005)( расяширеннойво

с-

ходящейаорты

угрупппациентовсаневри.Статистзначмойическимой

(р<0,001) позначениюпульсовойдеформацсинВАмусахижейчин

н-

щинс

аневриздиаметромболее55ой(

4,8±1мми мм,3±1,72,6±1,5мми

2,4±1,1ммсоответственно)

быламеньше,чем

вгруппеобследу

емыхпациентов

безаневр(6,2±1,5мми4,3±1,1зм)м.ы

Привыявлензависмеждузнимости

а-

чениямипульсовойдеформациистенкиВА

синусахвсресегментеёднем,

толькоумужчин(

r=0,55, р<0,05 ) можетбъяснятьсохраниболдисталение

ьное

распространепульволны, вязанноеовойдругимифизиологическимииепар

а-

метраминапр( ,велсимерчинастолического

давле)Да. анализаныеия

показа-

лисущественноедостоверноеразличи(

р<0,0001) позначениямистика ного

а-

лаивеличинпульсовойдеформациистенкиаорты,чтоп звговоритьполяет

л-

нойвозможностидифференцидаженане нхроизобрваннизиярованных

а-

женияхдиссекцииинтимыра

спространениемеёотуровнясинусовВальсальвы.

Сдругойст

ороны,выявленфенеспроксимальнойинввосходящейтимырации

аортеприеёдвижпроведениясследованиявовремя значительзатрудно

е-

ноибыловыявтовл4ькоено(36%

) случаяхиз11наблюдений

срасслоениемв

восходящейаортекакумужчин,также.Такщобразоми,выполнение

ЭКГсинхронизировисследоваупациентявлрасслоениемнныхортыий

я-

190

ютсяпредпочти,убольныхсосаортальнымрымельнымисиндромом.

Частнымвопросомявляетсядет

альноеизображениепредставлениеважной

анатомическойоблкорнястиорты

меткодамимпьютернойтомографии.

По-

дробнаяанатомичеинформацияприпострехмернтроениикаямоделипозв лй

я-

етточновыяснятьналичиевзаимсоструктурамиотношениекорня

аортыи

ко-

ронарныартериями.Набылиретроспективноотобргрупп39пацна

иентов

(36муиж3чиненщины)ввозрасте52,9

±13лет

безпатаортыил гииртал

ь-

ныхкладляполучеанормвзнакорняияльчеаортыиеёыхвосходящегоий

отделапроизводилинауровн

ефиброзногокольцааортальногокл

апана,синусов

аорты(33

±3,3мм)

,синотубулярныхгребней28,5

±3,3мм

идиаортымена ра

уровнебифуркациитрахеи(31,8

±3мм)

. Всоответствииклассифан кацией

е-

вризмвосходящейаортыполокализациикорнеаорты,предложе

ннойв1998г.

Ю.В.Белов,намибыливыделенымгруп2 больных.Впергруппувошлиую

пациенты(

n=39) санулоаортальнымисупр невризмамианулярными,..с

расширениструктурвпределахм

инотубулягребней.Вовторуюныхуппу

вошсупракомибосльные

суральнымианевризмами

.Во2

-ойгруппебольных

(n=15) значенияразмеровсинотубулярныхгребнейразмеровсинусоваорты

т-

личаютсяотразмеркорняаортынтрольнойвгруппы.Однако,вотличие

группыбольныхсвовлеченаневрсинотубулярныхемгребзу

нейстатистич

е-

скидостовразницымразмерамирнойждусинотубугребнейвпо( лярныхьзу

первых)исинусоваортыво2

-ойгруппенеполучено: 46,1

±9,2ммпротив

41,3±7,3ммв

-ойгруппе,

p<0,01; 32,6±4,2ммпротив35мм,>0,056±4,7во2

-ой

группе.

Важным,понашемумнению,являетсяопределениенасерияхаксиальныхср

е-

зовМСКТиМРизображенийначальныхужевыражепризпроянныхаков

в-

лениядислокациикорняаорты.

Прианализегрупсравненияпациентовы(

n=39),

кудавошишемическойбольныебол рдцзнью

абезналичияаневризмы

расширениявосходящейаорты,намибустанлочтпредоновлелыно

рмальных

значенийуглаотклонения1 вектонапрапотокавленностичерезфиброзное

кольцоаортальногоклапана(34,5

±5,5град)иугланак2 плофибрознскостина

о-

191

гоко льцааортальногоклапана(38,5±5,9град)достоверноразличимы(

p<0,05).

Дляпроведенияисследпооценкеваниястояниятопогкорняаортыафии

фиброзногокольцанамибыливыделеныгруппы2 пациентовсналичиеман

е-

вризмывосхкоаортыдящейрняукоторых

былвыявленсимптомглазного«

б-

лока»,иобследованныепациенты(

n=39) сишемическойболе

зньюсердца,нобез

признаковрасшилианеврренаорты.Убольныхизмыясаневризмойаорты

среднийдиаметрсоставлял58,2±11,6ммконтрольнойгруппе

– 31,8±3,7мм

(p<0,001).

Т-тестпровс едензультатамидавеличиныйныхугл12обеихгру

п-

пахбольныхпоказ,чтознаимеютчениялсущественныедостоверныера

зличия

(р<0,001),чтоговпользуоритналичияотклонениявекторапотокакровичерез

фибрознкольца ое

ортальногоклапанасодновременнойтациейплоскости

фиброзногокольцаубольныхс сширенаневризмойаорты.Построем

ение

кривыхрегрессиипокнадостаточноличзалоикорреляционнойльнойсв

язи

междупоказзнаугловтчеи1лямикакний2группес

аневризмойаорты

(r=0,74,р<0,05),такивконтрольнойгруппепациентов(

r=0,73, р<0,05)Анализ.

данныхразмешиперед« иныовкамеры»знейачендиметровсинусовй

и-

нотубулярныхгребнейвгруппахбольныхсанулоаортальнымисупраанулярн

ы-

мианевризмам иаортытакжепоказалидостатсильнуюорреляционнуючно

связьмеждупоказателямиразмеровсинус, гретубулярныхв

бнейишириной

«перекам»днейеформированнойрыаортыпо

ипуглазн« яблока»вгруппего

больныхсанулоаортальнымисупраанулярн

ымиане вризмами(

r=0,68 и r=0,65,

р<0,05).

Длявыявлензависзменениугловмостияотклоненияектонапйравленн

о-

стипотокачерезфибрознкольцаортальногоклапнаклиеуглафиброна

з-

ногокольцааортальногоклапанаубольныхдилатацкардиомиопатиейнной

намибылообследованобольных19 му(17иженщины2чин)ввозрасте

42,8±13,5лет.Неполученостатистическидостовернойразначенийицыоб

еих

группахповеличинеугланакплофиброзногоскостинакольцааортального

клапана.Од,з величинкоченияугла

1, демонстривектонаправлеующего

н-

192

ностипотокакровичерезф кольцбрознаортальногоклапана,ебылидост ве

р-

но( p<0,01)различимыпричемуголв1группебольнсДКМПменьшеылх

30,5±6,2градчемвконтрольнойгруппепац

иентов - 34,5±5,5град.

Таким образом,выявлениесимптомаглазн« яблока»ужеприангоакслизе

и-

альныхизобркакМСКТ,жентакипрМРТисслейможетдосваниях

о-

верноговналритьд слокациичиикорняао отациитыфиброзногокольца

аортальногоклапа,какодизосновныхих

причиннарушениягемод

инамикив

корнеисегментахвосходящаорты.Причеманализдайпоказалныхзавис

и-

мостиувеличенияполевогоостижелудочканаизменениеугланакплоскна

о-

стифиброзногокольцааортальногоклапанавыявилобрз висимостьтную

отношеуглавектонииапрапотокавленностикровичерезф

брозноекольцо

аортальногоклапана.

Высокзначениювомузможностямдетальнойдиагностикикарасслотины

е-

нийвмировойотечественнлитературебольшколичествосообщй

ений.Нет

сомненийпосуще

ственнойкритериоустполногтромбозало йчивости

жного

канала,какубедительногопрогностичеважнофакторарегрессапослеки

д-

ствийдиссекцииаорты.Однако,вбольшинствеслучаевполноготромбозалозн

о-

гоканалавтечениисколькихмесяцевнаблюденийне

наступает,идост

аточно

долгосохраняюпризностконтрастированияаткисяочнл канжгоого

ала.

Согласустамакетуноисслвленн,р дтроспективнобыломуванияпр ан

а-

лизированостатистобработаны144ическисследованияобеихгруппахц

е-

льюпоискадо

полнительныхма« »ркеосновногоегрессазаболеванияп

осле

хирургическойкоррекции.

Впервуюгруппубыливключены15пациесдинамическимнаблюдтов

ением

засостояниемгемодпрхроническомнамикирасслоении

IIIB типанастроках

наблюотмесяца2 доений

26месяцевдомоментапроведенияхирург

ического

лечения.

Меднаианадибольшразмераметрагруднойго

аортысоставляла

42±9,9ммсдистральнымспродиснатранениемвсемсекциипротяжении

с-

ходящейаор.Втгруппаораяыбольныхвключаласебя35мужчин

и15женщин

обсленаэтадиуемыхпоослеаххирургическойэндоваскулярнойкоррекции

193

дистрасслоенияльного.Неотмеченодостоверныхотличий(

p>0,05)вмакс

и-

мальноди ормево( тгруппеыоройреонсоставлял45,8±10,4мм)уобслед

у-

емыхбольныхвобеи

груп.Опепрахотезированияациигруднойао

ртыбыли

выполнены29 (58

%)больным, 21 (42

%) пациентуизвторойгрупвыпыо

лнено

эндоваскулярнвмешаустанпрельосвкойетворты.Сравнетента

е-

ниеколичественныхдан кривыхализрегрессииоб

еихгруппахнабл

ю-

деунеоперийбольныхиупациентподготовкеровэтапенныхперации

покналичстатистическизалзначимойкорреляционной

ависимости(

r=0,64 и

r=0,71, p<0,05) диаметуровнегруднаонатыобифуркациийтрахеипар

а-

метраплощад

иложканалавсеообластигментедиафрагмального

тверстия

аорты.Одна,суммарнаякартинаопослеоперационныхизмененийупациентов

спротезировааортыподгруппестенбольныхиемтированныхопределила

т-

сутствкорреляционнойзначимойсвязимежду

размерамиаортынауровнеб

и-

фурктрахеиданныхцииплощложканаладиуровнеогоди

афрагмального

отвеаорты. стия

Вдистальномсегментенисходящегогрудногоотделааортаб

ы-

лав83%значительноменьшегодиаметра.В2

-хнаблюденияхпроксимальнаяф

е-

нестрациябыладистальнперешнасм7,однакоепризнакиейкаретроградного

расслоенуказывалинаприсутствиедостигалояегоуровня,здесьдиаометр

р-

тытакжеоставалсяещерасширенным.

Размерпроксимальнойфенестрации

всегдабольшеразмфенестрациивоблас

тинисходящейгруднойаорты.В

связинедобратнымстаточнымсброскровиизл жногостика ныйал

аортыдиаметрложканалавсегдаогобольше,н пряжениевнемсущественно

выше,чемистиннИменно. этотмеханизмведеткраспространению

расслоения довисцеитвейдралдоьныхрминаеотдеаортыльногои

проксимальныхотделовподвздартерий,гдебразуютсяшныхещедистальные

фенестрации.

Придинамичисследскомтваниидамимпьютернойтом

о-

графиивгруоперирбольныхгемованныхсле

динамическойррекции

I

тистентпанисходящейра дистванииртырасслоениемльныму 86

%

больныхнасрокахпервогомесяцанаблюдений

опредечастичныйлпоялся

л-

ныйтромбозложканаладуровнягодистальнойфенестрацииотхождения(

194

висцетвральных

ей). Благодарявысокойчувствительностиспецифичности

(96-98%)вдиагностикеверификациикомпондиссекцииподанныммултов

ь-

тиспиральнойкомпьютерной

омографиипозпв лилислет8сначаладние

резкосократить,затемполностьюперевестинаСКТа

нгиобъемграфиюиссл

е-

довпациентовйу сразличнымпоклассификациивидамрассло

ений.

Такимобразом,

коркровоекцияприосрасслоениитокаромаортыне

вызывасомн.Сцельюснит рискаженияйкровотокперативнонеобходимо

перераспределятьвистинный

каналивыключаизкровотокаложный. ь

Однако,

анализдау ныхаблюдаемыхпослеперациибольныхдопосле

гемодикоррекциинамической

выявил достточныхвернодополнительных

«маркеров»измг ненмодинамикиизображенияхйкомпьютерной

томографии,

кромепоказателейскоростиобъематромбозаложкан. огола

Выключпроксимальнойфенизестрациикровотокаликвпотокадация

кровиложномкаланепривтродитмбообразованиюложнпросветерты

тотчаснижеди анатальноговсвязитомс за

образованислепогом,чтошкам

можетбытьравнозначновыздоровлению« »пациента.

Приaбoтeсмeдициизoбрaжниямиeскимитрeбуeт oeущствлeниeeд

у-

ющихпoстaвлeнныхзaдaч:

5) oцeнкaaтoмичaeскoгoooтвeтствиянeвризмыa дляпрoeeнияЭВПA

выбoрaстeнт

-грaфтa

,снoвaaянaдaнныхизмeрeнийaoртыёeвeтвeй

6) oриeнтaциявдaнных,aрaктeризующихсoбeoннoстииндивидуaльнoй

aнaтoмпримиeнeниeсoвхoкупнoстидля

7) плaнирoвaниясaмoй

oпeрaципрeдскиaзaниявoзмoжныхзaтруднeнийв

прoцeссeёпрoeвeдeния,взaкл

ючeнии

8) нaблюдeниявпoслeoпрaциoннoмпeриoдe.

Дляэтихцелейв

ыполнениекомпьютернойтомографиипослеэндоваскулярн

о-

говмешательстванааортеявляетсяобязательнымцельюоценкиэффе

ктивного

установкистентаналичияосложнений.Важнымисведениямиявляю

тсяданные

олокалнепокрытыхизациизонахфиксировтент,проходанного

и-

мостистента,размерааорты,тромбполаневриостиза

змыиложиканалаого

195

внепросвестен,атакженаличиякаких

-нибудьосложнений.Особенноезн

а-

увеличениеилиум

еньшениеразмерааорты,включаязоныпрокс

имальной

илид стальнойаортшейкильнойневризмы.

Порезультатам44

наблюдений

случаевэндостентированияаскулярного

убольныхсаневризмаминисходящей

аорты 23 (45%)посттравматическойэтиоло

гии,

9 (17,6%)боль

ных атеросклеро-

тическогопроисхождения,

17 (33,3%) больных срасслоениемаорты

IIIbти

папо

ДеБейкидвух

(3,6%)больных с атеросклеротической пенетрирующейязвой.

ПоданнымМСКТвгруппеаневризмгрудаортысналичиемойпро

ксимальной

«шейки»менее1

см дистальуровнялевойподключееартериивстреччной

а-

лись86,7%пацие.Прианализетоваблюденийп рвыем6

есяцевнаблюдений

послеэндоваскуляпротезигруднойаортывыяованияногоеличениелено

диамеорвобластипроровы

ксимальногокраяфиксаци

истентана6

% с30,2 ±

4,1ммдо32ммр(±< 4площади0,005),сеченмаксиямального

аметаораты

на6 %с

30,1

± см14,3

2 до32,4см

± 14

2

(р < 0,05) .

Этообъясняется

дополнительнымоверсайзингомаортыпри иаметрасчетестентаподанным

МСКТисслед

ования,необходлянадфежнойистентамымксации.

Всроках

наблюденийдомесяцев15послеэндоваскуляпротезированияного

начения

уменьшдиаметровния

евризмыс68,6

±мм15до66ммиплощади± 12,4с

е-

чения 32,6 ± см14,9 2 до24,2см ± 9,9

2 былистатис

тичнзнески

ачимыр(> 0,05

).

Увелдличение

ныокружностианевризмы

с201,8

± мм43до202ммна± 32,4

этихжесрокахнаблюденийтакженебылоподтвержденостатистическойобр

а-

боткойрезультатовзависимыхгрупп(> 0,05).

Вотдаленныесрокибол30м с

наблюденийпопалитолькопациента4 у жеакорнебвыявленохлостат

и-

стическизначимыхр(>изменений0,05)диаметров

евризмыаорты

с 57,7

± 29

ммдо55мми±площади22,4сеч

ения 24,8 ± см21,9

2 до20,8см ± 14

2.

Вгруппенаблюденийсэндоваску

лярнымстентирбрюшнойаованием

ртыу

28больных(84,8%)оноосущесповодуатеросклеротическоговлялосьпор

а-

жениябрюшнойаортыив4 (12,1%)наблюденияхстентирвыполнвание

ялосьпо

поводурасслоениябрюшнойаорты.ПоданнымМСКТизолирова

нныеаневриз

мы

брюшнойаортысналдичиемстальнойшейки«»неенеесм1про

ксимальнее

196

уровнябифуаовстречалиськацииыу14паци(42,4%)аневризмыбрюнтов

ш-

нойаортысвовлечениембифуаобылиробнаруженыкацииты6 бол(18,2%)

ь-

ных,анесвовлечениемризмыобеих

общихподвздошныхартерийбыливыявл

е-

ныу9 пациентов(27,3%).

Аневризмыразмером4,0

-4,9смбыливыявленыу4

(12,1%)пациентов5.0

-5,9смвстречалисьу22пациентов(66,7%)более6,0см

обнаружены7 (21,2%)пациентов.

Точнаяподготовкаисайзинггру

днаоподтверждаертыйрезультатамися

динамическнаблюдениявотдаленномпослеоперационномгопериоде

при

которых наконтомограмрольподтеканийнеотмеченоых.У12ах (23,5%)

а-

циентовсредипациентрасслоениемаортыв

IIIb поДеБейкиотмеченопо

лное

тромбированиеложканала,упациеного5 (9,8%)частичноеромбиров

ование

ложканала.Едиого аблюдениемстввремяоеннымоперации(1,9%)восно

в-

нойгрубылоподпетIиекместапзпроксниефи,кмсациильной

оторое

потребовалоповторнойпостдилат

ациивэтомместе.

Такимобразомвотдаленномпослеоперацпериодеосложненияпр онном

эндоваскулягрудноймпротезиаортып лносваниитсутьюствовали

(р<0,001).

Изосложнвгруппестенбрюшнойтированийаортыгоспиослятальном

е-

операционном

одеуодного(3%)больногобылвыявлентрправоймбоз

браэндопрши,кототребйтезавыпперекрестноголнвалбения

дренно-

бедрешунснхтиороклиничгошимванияэфф. ескимкто

Поданнымпосл

е-

опернаблюдционныхвстрэечаемостьний

ндоликинганаблюдал

асьв6%и9%

насрокахи1годанаблюдений2 соответст.Загоданаблюдений2 вслуч3енно

а-

яхпослеэндоваскуляпротезипотребовалосьногореинтеаниярное

р-

венционноевмешатель,когдакакгруппепохирургическоготволелеченият

а-

кихслучаевне

аблюдалось.Двух

-летняявыживаемостьпациентовгруппах

былаодинаковой78%длястентированныхбольных76%длябольныхп сле

т-

крытойхирургическойоперации.

Смоментапредставленоваскуляметоэн икипротезиаортыованияного

перспеёнепрктивность

едставляетсомнений.Получениестабильнополож

и-