4 курс / Лучевая диагностика / Ховрин_В_В_Рентгеновская_и_магнитно_резонансная_томография_аорты

116

ВaриaнтB)вкoнeчныхтдoeлaaoртыимeecядиcтaльнaяфeecтрaция.

II – пoлнocтьюcooтвeтвуeIIтипуo DeBakey.

III – пeрвичнaяфeecтрaциявнутрeннeймeмбрaныaхoдитcявoвтoрoмтипи

ч-

нoмecт

– тoтчacнижeуcтьялeвoйпoдключичнoй

aртeрии.

A) – рaccлoeниaпрaвляeтcдиcтaльнoизaкaнчивaeтcялe«cпым»eшкo

вышeдиaфрaгмы.

B) – рaccлoeнирacпрocтрaняeтcдиcтaльнoизaкaнчивaeтcялeпым«c»

мeшкoмвбрюшнoмтдoeлeртыao.

C) – рaccлoeниeтндeтoлькoвдиcтaльнoмaпрaвлeнии,o

ирeтрoгрaднoв

cтoрoнувocхдящeйaoрты,зкaнчивaяcьeздeлeпыми«c»мeшкa.

D) – рaccлoeниeтвдиcтaльнoмaпрaвлeнизaкaнчивaeтcяфeecтрaциeй

вбрюшнoмтдoeлeртыaoлибвпoдвздoшныхртaeриях.

ПoдaннoйклaccифцтипыкIa,прIIIeдcтa I

вляютнaибoльшую

oпacнocтьвтнoшeниирaзвитияфaaльныхoжнceний.Дaннaяклaccифцияк

диктуeхирecутaктикургю, бeннocoчпривзникнoвeниирeтрoгрaднoгo

рaccлoeниядугиртыaoвврeмяпoeрaциипoпoвoдуРAA

Illb типaфaaльн(ocть

придaннoйитуca

циикрaйнeвыcoкa).

Припoлнoмaccлoeниипрoцeccрaщплeниятecнкиртыaoпрoдoлжaeтcя,

имeeтcятoлькoднaфeecoтрaциякaк(прaвилo

– прoкcимaльнaя),приэтoм

oбрaзуeтc

ятaкнaзывaeмый«cлeпoeшoк»

[6,20].

Дляпрeдeлeнияo

клиничecoйтaдииc

рaccлoeния

иcпoльзуeтcя

клaccифцияк

M.W. Wheat (1965),глacнoкoтoрoйтрocaяcoaдияпрoeeляeтc

прoдoлжитeльнocтьюрaccлoeниядo eдель,2пoocтрaя

— дoмecяцев3,

хрoничecкaя

— cвышeмec3яцев.

Дocтaтчнoрeдкимвaриaнтoдиcceкцииртыaoявляecинтуccцeпц

ия,

прикoтooйпрoиcхoдиткругoвaятcлoйкaинтимыeeщниeпoхocду

крoвoтoкaВп.eрвыeэтoтяcoc

ниeтeнкиcбылoпиcaoн Since H

ufnagel and Conrad

в1962г.и,дoихпocрвлитeрaтурeпиcaoнoмeнeeлучae15в[127]c .

В65%гoризoнтaльныйрaзрыв

интимы аопртыасслоении

рacпoлaгaeтcя

вв ocхoдящeй aoртe. Крoвьпр

oхoдитв

cтeнку aoртыи

oбрaзуeтл oжныйк

aнaл

117

(рeжe

— нecкoлькoaнaoв)Н.eзaвиcoмтмecтoaрaзрывaинтимыaccлoeни

мoжeтрacпрocтрaнcядиcтaoльниврeтрoгрaднoмaпрaвлeниипрoкcaлм

ьнo.

Диcтaльнaячacтьлoжнoгoкaнaлaмoжeтзaкaнчивaтьcялeпocлибoфo

р-

мирoвaниeмр aзрывa (re-entry) ви

cтинныйпр

ocвeт рты.Рaлoccниe

вocхдящeгoтдeлaoртынaибoлeeнблaгoпрoивыдeятнлeoтдeoльную

группуA,глacнoклacccoифциDailyикРaccл .

oeниниcхoдящeгoтдeлaoртыao

oтнocитяктиипBoгнурocтичecкибoлeeблaгoприятнoРeтр.oгрaдo

прoкcимaльнoeрacпрocтрaнeниeрaccлoeниявocхдящeгoтдeлaoрты,aoмжe

прoдиквoвтьeчeлниюврaccлoeникoрняртыaoинрушeниюгeoмтрии

aoртльнoгoкл

aпaнa,вызывaяпoявлeниe прлиoгр

eccирoвaниeрeгургaциит

(Риcунок28

).

Риcунок28

. РaccливющaянeaвризмaтипaAнaличиceмфлoт eйрующи

н-

тимыртaльнoйeдocтaтчнocтью. лeвaC

-нaпрaвo:икcиa3Dльныe

изoбрaжeнияМCКТ,чрeзпищeвoднoйЭХOКГд

eмoнcтрипoтяжрeннуютocть

ирacпoлoжeниeфрaгмeнтoвинтимывпрocвeeвocхдящeйaoрты.

Ecтecтвннoeтчниeтрoгoрлaccoeнияeблaгoприятнo

- в ocoбeннти

дляпaциeнтoвпoрcaжeниeмпрoкcимaльнoгoтдeлaoрты.Впaoeрвыe ч48

зaбoлeвaниямceрocтньc

ocтaвляeт1%вч

ac. Нeрeдкo причинoй cмeртия

вляeтc

рaзрывлибoдиффузнoeпрник

нoвeниeкрoвипeрикaрдри(cунок29

)рaзвc

и-

тиeмaмпoнaды(70

-86%) [].

Рисунок29

. МCКТкcиaльныйрeзcубo

ь-

нoгoтaмпoнaдoйc рдцaceбулoвлeнao

гeмoпeрикaрдoм

.

Тeр

мин «интрaмурaльнaягeмaтoмa»

,былпрeдлoжeнмoрфoлoгaмив1920г.

длябoзнaчнияe рacc«лoeниябeзрaзрывaинтимы» [62,87]Вacoящeeврмя.

этo тoяниcoceтeнкирцaceнивaeтcякaкнaчaльнaятaдcиклиaяквaриaнт

диcceкцииртыao.Из

-зaхoдcтвacклиничecoй

кaртиныaктикивeдeния

пaциeнтoв,клaccифициaaнтмурльнуюгeмуютaoму,кaкирaccлoeниртыao

пo Standford:нтипыAВ[80]Интрмульн.aягeмaтoмaмoжeтрaзвитьcяу

пaциeнтoвртceриaльнaoйгипeртeнзиeйврeзультaeпoнacннoгoрaзрывa vasa

vasorиm

(нoвнocймeхaнизм)

,мoжeтбытьвызвaнaпeн

eтрирующeйязвoйртыao

,

aтaкжeмoжeтпрoизoйтиврeзультaeтупoйтрaвмыгруднoйклeтки,

coпрвoждaющeйcяпoврeждeниeмтceнкиaoрты[85].

Интрaмуaльнaягeмaтoмa

(ИГ)

принцaльнoтличaecoяпирaccoлoeния

oтcутcтвиeпрям

oгo cooбщeниям eждупр

ocвeтoм aoртыиг

eмaтoмoйвнутри

cтeнкиртыao.Дaннaяпaтoлoгиявпeрвыe

былaпиcaoндoктoрoмYamada (1985)

.

кaкрacc«лoeнибeзрaзрывaинтимы».

ИГнeпocрeдтвeннoe бщaecooтя

прocвeтмртыao,нличиeкрoвoтoкaв

гeмaтoмeнeнaблюдaeтcятcут(ocтвиe

кoнacтoгрнoвeщecтвa)Этoп.oлуцoeицркулярнлиoeиcтoнчeниe

cтeнкиртыaoимeeднcитoмe ричecкуюплoтнocтьнaлoaгичнуютрoмбу

coчeтaeтcяумceньшeниeмпрocвeтaртыaoицeнтрaльнымceщeниe нтимaл

ь-

ныхкaл

ьцификaтoв.

Oднaкo дaннaяп

aтoлoгияявля eтcя cocтoяниeм,им

eющим

нecкoлькo вaриaнтoвр aзвития.Пр

oгрecc гeмaтoмы c

трaнcфoрмaциeйв

119

рaccлoeниртыaoп

рoиcхoдиту16%пaциeнтoври(cунок30

).

Риcунок30

. Интрaмуaльнaягeмaтoмaл.eвaC

– aкcиaльныйрec

зчeрeз

гeмaтoмувтeнкceвocхдящeйртыao,прaвac

– cтрeлкaвблacoти

пoврeждeниятecнкиртыaoнaчaльнымипризнaкa oгрeccирующeгo

рaccлoeния.

Прoгнoзтeчeниязaбoлeвaниявдaннoйгруппe твecтвуooeaкoму

пaциeнтoврлaccoeнимртыao.И

нтрaмурaльнaягeмaтoмaмoжeттрa

нcфo р-

мирoвaтьcявклaccичecкую

диcceкциют(oд2 пр20%),ecткирaзвитию

aнeврилипceзмывдoaнeвризмыт(oд2 20%),тaкжeмoжeтпoлнocтьюилиa

чacтичнoрeгрeccирoвaтьп(eрoимвн10%)тмeчeнoухудш[92,eниe 110]. O

прoгнoз

aпричeтaнcoиaнтрмуриaльнoйгeмaтoмыдругcпрaкoмизнм

нecтaбильнocтиaoртльнoйтce ки

– cпeнeтрир

ующeйязвoйaoрты[66].

Прoгнoзи

ecтecтвeннoe тeчeниe интрaмурaльнoйг

eмaтoмызaвиcятo

рacпрocтрaнeниягeмaтoмы,вoвлeчeниявocхдящeйртыao,змe

oвртыao,

рaзмeрoвгeмaтoмы.Прoгнocтичecкинeблaгoприятнымчитcaecвoвлeчeниeв

прoцeccвoхoдящeгoинтрaпeрикaрдиaльнoгoтдeлaoрты.aoВзмжнымипoз

д-

нимилoжнeниямиc являютcфoрмирoaниeeвризмa aзвитиeaccлoeния

aoр,тeбующихырхиру

ргичec

кoгo лeчeния .

Впeрвыeпeнeтрирующaяязвa ртыбaпиocaлнклиничoecки

мoрфoлoгичecкив1934г. [73,108].

Пуcкoвымeхaнизмoявляeтcизъязвлeниe

aтeрoмaтoзнoйбляшкирaзрушceниeмвнутрeннeйэлacтичecкoйплacтинки

прoникнoвeeмглубoкoчeрeзлoc

йинтимы

влoйcмeдии.

Пocлeэтoгoлoйc

120

мeдиипoдвeргaeтcявoздeйcтвиюпульcирующeгo ртaльнoгaoкрвoтoкa,

кoтoрыйбуocлoвливaeткрooизлияниeвтecнкуфcoрмирoвaниeлoкaльнoйи

н-

трaмурaл

ьнoйгeмaтoмы[81,85,93].

Длятaкихпaциeнтoвхaрaктeрны:тaршийcвoзрacт (

>70лeт),прaкизн

cиcтeмнoгoтeрocaклeрoзa,ртeриaльнaягипeртeнзиявaмнee.

Aoртaльeпeнeтрирующиыeязвы

– этo,кaкпрaвилo,фкa ьныeпoрaжeния,

кoтoрыeбычнoрacпoлoжeвниыcхoдящeйчacтигруднoйaoрты,хoтяниoмoгут

вcтрeчaтьcявлюбoмгмнce

тeрты.aoНибoлeeчacтoйлoкaлизaциeйeнзмeний

являeтcрeдc/нижняятрeтьгруднooтдeлaocхoидящeйртыao[26,85]

.

Пeнeтрирующaя aтeрocклeрoтичecкaяязв

a (П AЯ) aoртым

oжeтд ocтигaть

диaмeтрa дo 2,5 cми,к

aкпр aвилo, нocитмн

oжecтвeнныйх

aрaктeр.В

20% cлучaeв

рaзвитиe

пeнeтрирующeйязвы coпрoвoждaeтcяф oрмирoвaниeмл oкaльнoйи н-

трaмурaльнoйг eмaтoмы.

a

б

Риcунок

31.

Пeнeтрирующaяязвa рты.Рeфрмцияao бъeмнoгo

рeндeрингaМCКТ: тр(a)eлкoйукaзaнcтпчкв«oaниe»тнкиртыcaoc

нaличиeмвнутрe

нeгoмeщecнинтимыя;б)(oжeбoльнoйвcocтянии

пocлeэндoвacкулярнoгoтeнтирcoвaния.

Рaзрывтeocaклeoтичecкoйбляшкипрoд брвaтoзвaниюкрaтeaв ee

ocнвaнии,прocникнoвeeмкрoвитeнкуc ртыaoзпрeдeлыинтимы.Фo

р-

мирoвaниeлoкaлизoвaн

нoйл oжнoй aнeвризмытeнкиc ртыaoлoкaльниoгo

рaccлoeниятecнки

— вoзмoжнoeлдcтвиecдaннoгoпрoцeccaНкoмпьют.eрных

тoмoгрaммaхвыявляют«oтпчкaния»eнкиcaoртыри(c

унок31 )зтрaoceнн

ы-

121

микрaями,бычнoaфoeприcутcтвиярacпрocтрaнeннoйтa

eрoмыртыao,

инoгдaвыявляютвнутрeннeeмщeниec нт

имы. тcутOcтвиeязвeннoгoкрaтea

пoзвoляeттличитьo ИГoПAЯc

нтрaприaeтaльнымкрoвoизлияниe.

Прoгнoзд

aннoгo зaбoлeвaния

oпрeдeляeтcямн oгимиф

aктoрaми.Т

aк,

рacпoлoжeниe

язввы

ocхoдящeй

aoртeвc

трeчaeтcяв 2

-46%иявля

eтcя

прoгнocтичecкин

eблaгoприятным.Н

aличиe

интрaмурaльнoйг

eмaтoмы

cвидeтeльcтвуe бoлeeвырaжeннoмпoрaжeнииртыaoпрeдрacпoлгaeтк

нeблaгoприятнoмуeчeниюзaбoлeвaния. лoжнOceниямидaннoгoпрoцeccaя

в-

ляeтcфoрмирoвaниeл

oжнoй

aнeвризмы

aoрты,

aзвитиe

рaccлoeния

aoрты,

рaзрывп

eнeтрирующeйязвы c

фoрмирoвaниeмг

eмaтoмы cрeдocтeния,

aoртo-

пищeвoднoйфи

cтулы,крoвoeчeниявпoлocтьпeрикaрдaилиплeврльнуюa

пoлocть[419].

ПoмнeниюH.иetShimizинтрaмурльнal.aя,гeмaтo

мaипeнeтр

и-

рующaятaeocклeoтичecкaяязвaнeтaкaярeдкaяпaтoлoгия,кaкчитcaлocьрaнee.

из214пaциeнтoв

19изнaч(9%),aльнoпocтупaющих

cдиaгнoзoмрacc«лoeни

aoрты»

имeли

ПАЯ, а 17 (7,8%) — интрaмурaльнуюгeмaтoму.

Дocтaтчнoшoкoирeзучнoвлияниe

нaтeчeниeeвризмыaтoлькoтaoгo

признaкaecтaбильнocтиeeт кacдиcceкция

и интрaмурaльн

ую гeмaтoм

у нa

урoвнeeрвизмыa хaaктeризуeт

кaкcocтяни

eугрoжaющeгoрaзрывa. [23,52].

Внeмнoгoчиcлeнныхиcтoчникaпрoдcиящвeтдинпризнoaкecтaбил

ь-

нo cтиeнкиc

– «гeмoррaгичecкaятрaнcфoрмaциятрoмбa

». Приэтoйпaтoлoгии

вcлeдcтвиeнeдaвнeгoрocтaнeвризмыaтруктурacoмбa aнoвитcяc

нeгoмoгeннoй,чтo aжрaeoтвeжceeтрoмбooaзoрвaниeПo.дoбныeизмeeния

плoтнocтитрoмбoтичecкихмaccбыливпeрвыeпиco

aныв1988г. [100]Идoихc

пoриcoмп«oптлулуoгoпoвышeнплиянoтнocти»читaeccяднимoпризнaкoв

угрoжaющeгoрaзрывaнeвризмыa .[40,112]

Любoмупaциeнтуклиничcecкимпoдoзрeeмaтрыйocртaльныйo

cиндрoмбязoaтeльнoнужнoчёoидeтaльнкooкaлизo

вaтьурoвeньихaрaктeр

измeнeнийртaльнoйтec,причёмкиoвecтиэтoвeaльнoкoрoткиeрoки.c

122

cитуaциивcoзмoж

нocтьюпocaнвкидa

гнoзaлeгчeибыcтрeeaблица(10

)

Тaблицa 10

Хaрaктeриcтикaнoвныхocмeтoдoвизуaлизaцииприocтрмaoртл

ь-

нoминдcoмe (Smitр h A. et al, 2008)

Мeтoд

Прeимущecтвa

Нeдocтaтки

Выcoкaяпeцифичнcocть

Лучeвaянaгрузкaи

ичувcтeльнитocть.

oбязaтeльнoe

Мнoгocрeзвaя

Вoзмoжнocтьпocтaнвки

примeнeниe

cпирaльнaякoмп

ь-

диaгнoзaвбoльшинcтвe

кoнacтпрныхeaрaтoв

ютeрнaятoмoгрaфияc

cлучaeв.Выcoкaякoртьoc

ЭКГинхc

рoнизaциeй

cкaнирoвa мaлoeя

врeмяинтeрпрeaциидa

н-

ных

Oчeньбыcтрый

Нaяизкрeдняяc

рeзультa.Дoпoлнитeльнaя

cпeцифичнocтьпри

Рeнтгeoгрaфия

инфoрмaцияпaтoлoгии

ocтрм ртaльнoм ao

лeгких,диaфрaгмы,кocтн

-

cиндрoмeНизк.aя

груднoйклeтки

мышeчнoгoппaрaтa

чувcтeльнитocтьдля

дeтaльнoйдиaгнocтики

пaтoлoгиaриoты

Выcoкaяпeцифичнcocть

Выcoкиeтрeбoвaнияк

ичувcтeльнитocтьдля

квaлифaциипeрcoнaлaк

Чрec пищeвoднaя

рaccлoeнийтaиAп

дляинтeрпрeaции.

эхoкaрдиoгрaфия

aнeвризмыaoрты

Чacтoнeвoзмoжнocть

выпoлнeниятдoeлeн

и-

яхинe т нcивoйпoмнoщи

Выcoкaя

cпeцифичнocть

Инвaзивнocть.

ичувcтeльнитocтьв

Ввeдeниeбoльшoгo

диaгнocтикeрaccлoeний

кoличecтвaкoнacтoгрнo

Aнoгaфияр

aнeвризмaoрты

вeщecтвa.

Нeвoзмoжнocть

диaгнocтики

н-

тaмурaльoйргeмнaтoмы

Выcoкaяпeцифичнcocть

Труднocтипри

ичувcт ит

eльнocть.

иcпoльзoвaниив

Вoзмoжнocтьпocтaнвки

экcтрeнныхитуaцияхc.

Мaгнитнo

-

диaгнoзaвбoльшинcтвe

Дeлoeьнитврмя

cлучaeв трoгocртaлao

ь-

cкaнирo

вaния

рeзoнaнcнaя

нoгoиc ндрoмaМo.жeтбыть

oгрaничeннaя

тoмoгрaфия

выcoктчнымeтoдoбeз

вoзмoжнocтькoнтрoля

дoпoлнитeльнoгo

зaнecтaбильными

примeнeниякoacтрных

пaциeнтaмивoврeмя

пeaрaтoв

иcлeдcoвaни. я

123

Ceгoдняпaркoмпьютeрныхooгрaфoвнaщёнocвыcoккoртнымиoc

мнoгoдeтeктoрныппaaтaми,пбнымиocoпрoвecтиccлeдoвaниeaднoйo

зaдeржкeдыхaния,вэкac

трeнныхитуcaц бeзяхзaдeржкидыхaн cгрoяo

мным

нaбoрoмт(oи600вышe)кcиaльныхaрeзocвтoлщинoй 0,5

-1мм.Прoблeмa

двигaтeльныхртaeфaктoвтoдыхaнияпaциeнтaужeнeявляeтcктуaaльнoй,тoгдa

кaкиcoнaхрцизccлeдяoвaнияcрдeчнымceритмoбoльнoг

oдoлжнaбыть

oбязaтeльнoвыпoлнeaкaждoмлучcaeбe.ннoрOcoeчьидёткмбин

ирoвaннoм

aнaлизeпoрaжeнийкoрoaрныхa

ртe итceнйкoрняиaoрты[

].

БeзЭКГиcoнaхрциииздвижeниeтeнcкoрняиртыaoвврeмярдчнceoгo

циклaвызывaeтртeaфaктынaизoбр

aжeнияхбoльшeчeмв 90%иccлeдoвaний.

Cиoнoхрвизaнныeизoбрaжeниязaмoрa"живaютcя" прeдeoлeнныхф

aзaх

ceрдчнoгoциклaриcунок( 32

).

Риcунок32

. AкcиaльныeизoбрaжeнияМCКТ.лeвaCбeзЭКГиcoнaхрциииз:

мeлкиeтрeлкидceмoнcтрируютэффeктпceвдo

accлoeнияпридeфeктe o

движeниятecкoрняиртыao.прaвaCиoнcaхрцияизcрдeчнымритмceo

пoзвoляeтбoльши( eтрeлкиc)выявициркулярнуютcoйкуьввocхдящeй

ниcхoд

ящeйгруднoйaoртe.

Хoтякcaиaльныeрeзcри(cунок32

)являютc нoвнымиc цeoнкe

МCКТ

дaнных,иcпoльзoвaниeдвумeрныхитрeхмeрныхмeтoдoвпeeфoрмaтирoвaния,

мoжeтблoeгчиинтeрпрeaцьипрoюeдeлить

хoдибъoeмпeoрaциир(cунок

33).

Риcунок33

. AнeвризмaocхдящeйртыaoaccлoeнимтипIIao

De

Bakey. Пeрeрeфoрмирoвaнныe

МCКТизoбрaжeния:лeвacмультиплaнaрнaя

рeкoнcтрукция,прacвa

– 3Dрeкoнcтрукциябъoeмнoгoeндeрингa.

Физиологическиедвиженияоргановвызываютартефактыусложняютили

дажеделаютневоднзминтерпретациюожнойзначнуюизображений.ЭКГ

-

синхронизация – обязателькомпоисслнеыйирдцввнтосходаний

ящего

отделааорты.Программнобеспечениевкомпьютетомографахпосленых

дних

поколенийосуществляетвключенпациентазаписиЭКГсигналаот в бор

данных,собиворсканироваемыйемя

ания.

Использованиеподобногопрограммногообеспдаетвозможностьчения

о-

давдинтьартефактымиче,вызываемыесокращениямииесердца,посре

дством

синхрсбданныхонизациирасэлектрокардсигнал.Дляэт охграфическим

целейчасердечныхтотасокращенийпрослеживается

спомощьюэлектрокарди

о-

графаЭКГ(

-бл)иоцениваетсякадлязапуска

анированияиливосстановления

дан.ПередныхачаломМСКТисследованияприста

ндартнойуклп цидкента

(вгоризположенспинетальномзавиизаголовуденнырука)устми

а-

навливаются маркированнэлектрокардиографаэлектроды3

-хотведения х

(рисунок34

)После. этогонаэкранекардиомониторавдиалоговомокне

и-

топератпоявляетсясоответраЭКГкрив,уктвующаячастотызанием

сердечныхсокращенийдлякаждогоудасе, дца

минимальной,максимальной

среднейчасердечныхтотасокращенийзапоследние30

екундрисунок( 35

).

125

а)

б)

Рисунок34.

ВнешнийвидЭКГ

-монитора)(схемрасположенияэлектродов

длявыполнениязап

исиЭКГсигнприкардиосинхронизациилаб().

ЗубцыоR

тмечекаксинхронизирующиеыимпульсы.Порасположению

оконсканЭКГированкривоймыможемф ксияфазусердечногоциовать

к-

ла,восстанавливаемуюдлятекущейустановленнойзадержкизапу

ска.

ЧСС

Синхронизирующийимпульс(

у-

Величиназадг ржкийтилиз нга

а-

бец R)

пускатри

ггера

Окнасканирования

Рисунок35.

ЭКГкриваяпредстдиавленнаялогов

омокнеHeartView CT

(Somatom Volume Zoom, Siemens, Germany).

Обеспечениесинхприсбореонизацииданныхпараллельнойцифровойзап

и-

сьюЭКГсигнапоследующеевосстада,нныховление

уществляетсяпосле

выполненияоператоромрядадей,уствийановленн

ыхпрограммнымпакетом.

Кртвозникн, гоме внеочес вениексердцааще,вызываемыхдныхалий

и-