4 курс / Лучевая диагностика / Рентгенодиагностика_заболеваний_и_повреждений_черепа_Коваль_Г_Ю_
.pdfфронтального — 2—4 см; верти кального — 1,5—3 см) трудно выявить небольшие отклонения от нормы.
В норме сагиттальный раз мер черепа преобладает над фронтальным и вертикальным. Степень этого преобладания варьирует в зависимости от возраста и индивидуальных особенностей.
Форма черепа определяется отношением его фронтального размера к сагиттальному. Величина, полученная от деления фронтального размера
на сагиттальный и умноженная на 100, называется длиннотно-широтным индек сом черепа (см. рис. 1, г). Различают долихо-, мезо- и брахицефалическую фор му черепа. При долихоцефалической форме преобладает сагиттальный размер (индекс равен 70—74), при мезоцефалической — это преобладание выражено в меньшей степени (индекс составляет 75—80), при брахицефалической — прео бладание сагиттального размера незначительно (индекс — 81—86).
У новорожденных и детей первых 3—5 лет жизни череп имеет брахицефали ческую форму (короткий). С возрастом голова удлиняется. У взрослых череп имеет мезоцефалическую (круглый) или долихоцефалическую (длинный) фор му. Размеры и форму черепа изучают при планировании оперативного вмеша тельства на головном мозге и с диагностической целью.
При микроцефалии, обусловленной недоразвитием мозга, размеры черепа уменьшены, при гидроцефалии, возникшей в детском возрасте, они увеличены. При преждевременном закрытии швов (краниостеноз) нарушается соотношение размеров, что отражается на формировании черепа (череп имеет косую, башен- - ную, ладьевидную, шаровидную форму).
Толщину костей свода черепа измеряют в краеобразующем отделе на обзор ной рентгенограмме в боковой проекции. Измерение производится между на ружной и внутренней пластинками (см. рис-.1, б, в). Наружная пластинка представлена одноконтурной линией, а внутренняя из-за неровности — несколькими линиями, из которых избирается ближайшая к наружной пластинке. Толщина
свода |
неравномерна; у взрослых ее верхняя граница варьирует в пределах 4- |
||
10 мм. |
B области дна |
ямочек грануляций и парасинусных лакун свод истон |
|
чается до 0,5—1,0 мм. |
Истончение его на других участках |
свидетельствует |
|
о патологическом процессе. Участки максимальной толщины |
свода в лобной |
кости не имеют определенной локализации, в теменной они располагаются на уровне теменных бугров, а в затылочной соответствуют внутреннему и наруж ному затылочному выступам. Так как толщина на уровне наружного затылочно го выступа зависит в основном от выраженности мышечного рельефа, то ее при нято измерять краниальнее выступа на 1—2 см.
Наиболее интенсивно свод черепа утолщается в первые 4 года. Прирост тол щины резко замедляется после 10 лет и после 30 лет прекращается (табл. 3). Инволютивное уменьшение толщины свода (старческая атрофия) отмечается в теменных костях парасагиттально у лиц старше 50 лет (рис. 2). На рентгено граммах, выполненных в прямой и полуаксиальной проекциях, выявляют уп лощение или углубление наружной пластинки, а также истончение диплоического вещества при неизмененной внутренней пластинке, а в боковой проекции — участок просветления под краеобразующим отделом свода черепа.
Швы, роднички и синхондрозы черепа. Ребенок рождается с оссифицированными костями черепа, соединенными в области свода и лица соединительноткан ными, а в основании — хрящевыми прослойками.
12
Рис. 2. Рентгенограммы черепа больных со старческой атрофией теменных костей:
а — прямая проекция; |
б — задняя полуак |
|
сиальная; в — боковая. |
Участки истончения |
|
теменных костей |
обозначены стрелками |
|
В местах соединения нескольких ко |
||
стей свода черепа |
соединительноткан |
ные прослойки расширяются и образу ют мембраны — роднички (рис. 3).
Наиболее крупные роднички черепа располагаются по сагиттальной линии. Между двумя половинами лобной чешуи и теменными костями находится пе редний родничок, а между теменными костями и затылочной чешуей — зад ний. Передний родничок закрывается в 14—20 мес, а задний — на 2—3-м месяце жизни. Другие роднички за крываются в период внутриутробного развития.
Раннее закрытие переднего и заднего родничков наблюдается при краниостенозе и микроцефалии, позднее — при рахите, гипотиреозе, врожденной гидро цефалии, черепно-ключичном дизостозе.
Швы черепа развиваются на месте соединительнотканных прослоек между костями. По форме различают зубча тые, чешуйчатые и плоские швы (рис. 4).
Основные швы свода черепа имеют зубчатое строение. Рентгенологически зубцы наружной пластинки выявляют к концу 1-го года. В этом возрасте они достигают длины 1—3 мм, к 4 годам длина зубцов венечного и сагиттального
швов достигает |
1—6 мм, |
а |
ламбдовид- |
|||
ного — 2—9 |
мм. |
Начиная с 5—10-лет |
||||
него |
возраста и до |
синостозирования |
||||
длина |
зубцов |
всех |
швов варьирует в |
|||
пределах от |
1—2 до |
8—10 |
мм. |
|||
В 20—30 лет форма зубцов наружной |
||||||
пластинки |
изменяется. |
На основном |
Рис. 3. Схематическое изображение род ничков и швов свода черепа:
а — передний, |
б — задний роднички; 1 — |
|||
венечный шов; |
2 — сагиттальный; |
з — |
||
ламбдовидный; 4 — чешуйчатый; 5 — кли |
||||
новидно-чешуйчатый; |
6 — клиновидно- |
|||
скуловой; |
7 — клиновидно-лобный; |
S — |
||
теменно-соецевидный; |
9 — затылочно-со- |
|||
сцевидный; |
10 |
— поперечный. 11 — мето- |
||
пический; |
12 |
— чешуйчато-сосцевидный; |
13 — внутризатылочпый синхондроз; 14 — лобно-скуловой шов
43
Рис. 4. Рентгенограммы черепа в прямой передней (а) и боковой (б) проекциях. Швы черепа:
1 — венечный; 2 — сагиттальный; 3 — ламбдовидный; |
4 — чешуйчатый; 5 — клиновидно-че |
шуйчатый; в — клиновидно-скуловой; 7 — клиновидно-лобный; 8 — теменно-сосцевидный; 9 —. |
|
затылочно-сосцевидный; 14 — лобно-скуловой. Шовные |
кости обозначены точками |
14
Рис. 5. Фотография (а) и рентгенограммы (б и в) игнорированного свода черепа:
зубцы диплоического вещества (1) и наружной пластинки (2) венечного шва; г — схема определения ширины (4) просвета шва и длины (3) зубца
Рис. 6. Рентгенограммы черепа в прямой (а) и боковой (б) проекциях.
Межтеменной шов обозначен двойной стрелкой, |
метопический — одинарными, передний родни |
чок — тройной стрелкой: шовные кости — точками. |
Нумерация швов, как на рис. 4 |
зубце появляются дополнительные боковые выросты (зубцы 2- и 3-го порядка), придающие им древовидную форму. Эти изменения наиболее отчетливо просле живаются в ламбдовидном шве. Зубцы диплоичеекого вещества формируются позднее зубцов наружной пластинки. Рентгенологически они выявляются с 4—8 лет, имеют правильную копьевидную форму. Длина их такая же (или не сколько меньше), как и зубцов наружной пластинки.
Зубцы внутренней пластинки выражены нечетко, имеют малую высоту (до 1 мм), придают краю кости волнистость (рис. 5). Ширина соединительноткан ных полос на месте формирования швов к моменту рождения составляет 10 — 12 мм. По мере образования и удлинения зубцов расстояние между краями костей постепенно уменьшается. В рентгеновском изображении сохранившаяся соединительнотканная прослойка выглядит как область линейного просветления,
15
окаймляющего его зубцы. Ширина просвета шва к |
году суживается до |
||
1,0—2,0 |
мм, к 2—3 годам в норме не превышает 0,5—1,5 мм. |
|
|
На |
рентгенограмме ширину просвета шва определяют между |
верхушкой |
|
зубца и соответствующей ему впадиной, а длину зубца — между его |
верхушкой |
||
и основанием (рис. 5, г). |
|
|
|
После 3 лет на всем протяжении ширина просвета шва |
не превышает 0,5— |
1,0 мм. У взрослых просвет шва имеет вид тонкой волосяной линии и не поддает ся измерению. Начиная со 2-го года жизни, просвет четко конкурировал, а с 4 - 8 лет по краю его появляется интенсивная полоса — так называемая зона физиологического склероза. Она обусловлена суммарным изображением зубцов наружной пластинки и зубцов диплоического вещества, состоящих из компакт ной кости и контрастно выступающих на фоне губчатого вещества. Это явление не следует рассматривать как признак патологии. Зона «физиологического скле роза» перестает дифференцироваться на рентгенограммах только после синостозирования швов в результате замены плотного вещества зубцов диплоэ губчатым.
Синостоз швов в норме начинается после 30 лет, но возможно сохранение швов до глубокой старости. Раньше синостозируют венечный и сагиттальный швы, позже ламбдовидный и только к глубокой старости можно наблюдать синостоз теменно-сосцевидного, затылочно-сосцевидного и чешуйчатого швов.
Синостозирование швов происходит постепенно, игногда только на ограни ченном участке внутренней, наружной пластинок или в области диплоического вещества, что приводит к прекращению роста черепа. Рентгенологическое выяв ление синостоза одной пластинки нередко затруднено из-за отчетливого изобра жения зубцов противоположной пластинки или диплоэ. Однако даже при отсутствии синостоза шва его просвет на рентгенограммах может не дифференци роваться из-за неблагоприятных условий для проекции. Поэтому оценка состоя ния шва должна производиться с большой осторожностью при многопроекцион ном исследовании.
Несомненным, но поздним признаком полного синостоза является отсутствие на рентгенограмме зубцов шва и зоны «физиологического склероза».
Так как швы являются зонами роста, даже частичное преждевременное их закрытие приводит к патологическому изменению формы черепа.
Дополнительные швы образуются вследствие развития костей свода из не скольких точек окостенения. Для них характерно раннее синостозирование. К постоянным дополнительным швам относятся метопический и поперечный.
Метопический (или лобный) шов лежит на продолжении сагиттального и делит лобную кость на две половины. Как правило, закрывается он на 3—4-м году жизни, за исключением части, расположенной над корнем носа, которая синостозирует в 9—10 лет. В 7 % случаев метопический шов сохраняется на протяжении всей жизни.
Поперечный шов расположен в затылочной чешуе над затылочным выступом. Чаще он синостозирует внутриутробно. К моменту рождения сохраняются толь ко его латеральные отделы — так называемые швы мудрости. Они закрываются в возрасте 1—4 лет. Изредка поперечный шов сохраняется и у взрослых.
В некоторых случаях наблюдаются и непостоянные дополнительные швы в верхнем отделе затылочной чешуи, а также в теменной кости.
Межтеменной шов относится к очень редким вариантам формирования теменной кости из двух самостоятельных источников окостенения (рис. 6). Он
расположен параллельно |
сагиттальному шву или под острым углом к |
нему. |
При одностороннем шве |
бычно возникает отчетливая асимметрия черепа, |
так |
как он является дополнительной зоной роста, соответствующая теменная кость в таких случаях растет быстрее. Дополнительные швы имеют равномерную ширину, а после 3—5 лет — зубчатое строение, не выходят за пределы кости, что отличает их от линии перелома.
Шовные кости формируются в результате развития некоторых зубцов шва
16
из самостоятельных, не сливающихся с костью точек окостенения. Размеры их варьируют от 1—2 до 10—15 мм. Наибо лее часто шовные кости располагаются по ходу ламбдовидного и теменно-сосце- видного швов, но бывают и в других зуб чатых швах, например на месте бывших родничков (родничковые кости). По ха рактерному расположению по ходу шва зубчатости контуров, тонкому линей ному просветлению, отделяющему от ос новной кости и зоны «физиологического склероза», их отличают от костных фраг ментов и секвестров.
Синхондрозы, как и швы, являются зонами роста. Рентгенологически они имеют вид равномерной полосы просвет ления шириной до 1,5—2 мм, окаймлен ной узкой зоной уплотнения. Клиновид но-каменистый и каменисто-затылочный синхондрозы сохраняются на протяже нии всей жизни. Внутризатылочный син хондроз, соединяющий нижнюю часть чешуи с базилярной и латеральными частями затылочной кости, синостозирует от 3 до 4—5 лет. Клиновидно-заты лочный синхондроз (рис. 7) закрывается в 16—20 лет. После его окостенения те ло клиновидной и базилярная часть за тылочной костей превращаются в еди ное костное образование — скат.
Артериальные борозды. Средняя оболочечная артерия отходит от наружной
сонной, проникает в полость черепа через остистое отверстие и в области средней черепной ямки разделяется на переднюю и заднюю ветви. Являясь основным источником кровоснабжения твердой мозговой оболочки, она плотно прилегает к костям черепа, образуя костное ложе, выявляемое рентгенологически уже со 2—3-го года жизни. Борозду средней оболочечной артерии изучают на рентгенограммах черепа в боковой проекции (рис. 8), так как при этом она расположена в центральном отделе.
Передняя ветвь средней оболочечной артерии выходит на свод в области ма лого крыла клиновидной кости. Ее борозда располагается за венечным швом, направляясь кверху и несколько кзади. Ширина ее в норме достигает 1—2 мм.
Задняя ветвь средней оболочечной артерии не имеет постоянного места вы
хода на свод. Она |
косо (спереди назад) пересекает чешуйчатую часть височной |
кости и редко |
выявляется рентгенологически. Ширина ее не превышает |
1 — 1,5 мм. |
|
Артериальные борозды по направлению к своду древовидно ветвятся и истон чаются, в связи с чем постепенно на рентгенограмме их изображение теряет яркость.
Передняя и задняя оболочечные артерии из-за малого калибра не образуют отчетливой борозды и не видны на рентгенограммах.
Сонная борозда — ложе внутренней сонной артерии — располагается на боковой поверхности тела клиновидной кости. Рентгеноанатомические особен ности сонной борозды будут рассмотрены ниже.
17
Р и с . 8. |
Р е н т г е н о г р а м м ы ч е р е п а |
в п р я м о й |
(а) и б о к о в о й |
(б) п р о е к ц и я х : |
|
|
|
|
|
|
|
||
1 — клиновидное возвышение; 2 — решетчатая пластинка |
решетчатой |
кости; |
3 |
— край |
клиновид |
||||||||
ного возвышения (лимб); За — предперекрестная борозда; 4 — бугорок седла; |
5 — пальцевидные |
||||||||||||
вдавления глазничной части лобной кости; 6 — мозговала |
поверхность |
малых |
|
крыльев |
клиновид |
||||||||
ной кости; 7 — верхняя стенка глазницы; 8 — передние |
клиновидные |
отростки; |
9 — место |
выхо |
|||||||||
да |
на свод черепа передней ветви средней |
оболочечной артерии; 10 |
— |
гипофизарная |
ямка |
турец |
|||||||
кого седла; 10а — дно седла; 10б — сонная борозда; 11 — спинка седла; |
12 |
— задние |
клиновид |
||||||||||
ные отростки; 13 — большое крыло клиновидной кости; |
14 — чешуйчатая |
часть |
височной |
кости; |
|||||||||
15 — передняя поверхность |
пирамиды; |
17 — скат; 18 — передний край |
|
большого |
|
отверстия; |
|||||||
18а — задний край большого |
отверстия; |
19 — наружное |
слуховое |
отверстие; |
20 — сток синусов; |
||||||||
23 |
— верхний край „пирамиды; 24 — внутренний слуховой |
проход; |
25 |
— внутренняя |
поверхность |
||||||||
затылочной чешуи; 26 — наружная поверхность затылочной чешуи; 29 — глазничная |
поверхность |
||||||||||||
большого крыла клиновидной кости. Одинарными стрелками обозначена |
борозда |
передней |
ветви |
||||||||||
средней оболочечной артерии, |
двойными — парасинусные лакуны |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Венозные борозды являются отпечатками венозных синусов, непосредствен но примыкающих к костям черепа (рис. 9, 10). Проецируясь в краеобразующий отдел, они образуют четкое скобкообразное вдавление на внутренней пластинке, иногда со слегка приподнятыми краями. Начиная со 2-го года жизни при изоб ражении в центральных и переходных отделах они образуют лентовидные участ ки нерезкого равномерного просветления без разветвлений.
Р и с . 9. Ф р а г м е н т ы р е н т г е н о г р а м м черепа в п о л у а к с и а л ь н о й (а) и б о к о в о й (б) п р о е к ц и я х . Одинарными стрелками обозначена борозда поперечного синуса, двойными — сигмовидного, трой
ными — сток синусов
Р и с . 10. |
В е н о з н ы е с и н у с ы и эмис - |
|||||
с а р н ы е в е н ы ч е р е п а : |
|
|
||||
1 — внутренняя |
яремная |
вена, |
||||
2 — сигмовидный |
синус; |
3 — |
||||
поперечный; |
4 — сток |
синусов; |
||||
5 |
— верхний |
|
сагиттальный; |
|||
6 — нижний сагиттальный; 7 — |
||||||
клиновидно-теменной; 8 — пря |
||||||
мой; |
9 — пещеристый; |
10 — |
||||
каменистые |
синусы (а |
— верх |
||||
ний, |
б — нижний): |
11 |
— со |
|||
сцевидная, |
12 |
— затылочная, |
||||
13 — теменная, |
14 — лобная |
|||||
эмиссарная вена |
|
|
|
Р и с . 1 1 . Р е н т г е н о г р а м м а ч е р е п а в б о к о в о й п р о е к ц и и .
Одинарными стрелками обозначены короткие дипло-
ические |
каналы, |
двойными — звездчатые, |
тройны |
ми — длинные. |
Раздвоение диплоических |
каналов |
|
указано |
точкой |
|
|
19
Борозда верхнего сагиттального синуса располагается в срединной сагит тальной плоскости и выявляется па снимках в передней и задней прямой, носоподбородочной, передней и задней полуаксиальной проекциях. Ширина ее дости гает 6—10 мм.
Борозда поперечного синуса определяется более постоянно на рентгенограм мах в боковой и задней полуаксиальной (затылочной) проекциях. В задней про екции видно отчетливое одноили двустороннее просветление шириной 8—12 мм, расширяющееся в области стока синусов. Одностороннее просветление борозды поперечного синуса обусловлено его большой глубиной.
Борозда сигмовидного синуса (шириной 8—12 мм) является непосредствен ным продолжением борозды поперечного синуса и определяется в тех же проек циях. Ее топографо-анатомическое соотношение с пирамидой имеет особое зна чение для отоларингологической практики.
Борозда клиновидно-теменного синуса может быть одноили двусторонней, располагается непосредственно за венечным швом и подходит к парасинусным лакунам, распадаясь дельтовидно на широкие ветви. В нижнем отделе свода борозда клиновидно-теменного синуса на участке 1—2 см может совпадать с бороздой передней ветви средней оболочечной артерии. Ширина ее колеблется от 1 до 4 мм. По направлению к своду она может незначительно расширяться. Характерная локализация и форма, связь с парасинусными лакунами позво ляют отличать ее не только от артериальной борозды, но и от травматических повреждений.
Диплоические вены залегают в диплоических каналах. Функция их оконча тельно не уточнена. По-видимому, они питают кость, с помощью мельчайших венозных отверстий связывают внутричерепное и наружное кровообращение, а также являются депо венозной крови. Они обнаруживаются рентгенологически начиная с 1—2 лет. Ширина увеличивается с возрастом. Однако в любом возра сте диплоические каналы могут не дифференцироваться на рентгенограммах
Ширина каналов в затылочной кости колеблется от 0,5 до 3,0 мм в лобной до 5 мм, в теменных костях — до 6 мм. Во всех костях преодладают каналы шириной 1—3 мм. По форме они могут быть линейными и ветвистыми (звездча тыми). Длина диплоических каналов варьирует от 1—2 до 3—5 см (рис. И ) . Наиболее часто встречаются длинные каналы (свыше 2 см), реже короткие (до 2 см) и ветвистые (звездчатые). Излюбленная локализация ветвистых диплоиче ских каналов — область лобных и теменных бугров. Линейные каналы и от ветвления ветвистых каналов переходят через швы с одной кости на другую независимо от состояния швов (активный или синостозированный шов). Дип лоические каналы выглядят как неяркие однородные просветления с нечеткими бухтообразными контурами, выраженными тем отчетливее, чем шире канал. Важной особенностью широких диплоических каналов является наличие по их ходу костных, островков, которые приводят к раздвоению основного ствола. В отличие от линии перелома неяркая однородность просветления диплоического канала и бухтообразность контуров сохраняются и на участке его раздвоения, в то время как при раздвоении линии перелома яркость ее резко падает.
Каналы эмиссарных вен (выпускников) на рентгенограммах имеют вид четко очерченных лентовидных участков (а их отверстия — округлых) просветления с уплотненными стенками (рис. 12). Характерной особенностью каналов яв ляется их строгое анатомическое расположение.
Канал лобной эмиссарной вены выявляется на рентгенограммах в прямой передней или носо-лобной проекции начиная с 2 лет. Односторонний непарный канал идет от верхнего сагиттального синуса, образует дугообразный изгиб кнаружи и заканчивается отверстием в области надглазничного края. Длина канала достигает 30—70 мм, ширина — 0,5—2 мм. Частота выявления у взрос лых составляет 1,2 %, а у детей до 10 лет — 5 %.
Канал теменной эмиссарной вены выявляется с 1-го года жизни у 5—8 %
20
Рис. 12. Рентгенограммы в боковой (а, г), носо-лобной (б), прямой передней (в) и задней полуаксиальной (д) про екциях.
Каналы эмиссарных вен обозначены стрел ками: а, б — канал лобной, в — отверстия теменных, г — канал сосцевидной, д — отверстие затылочной и канал сосцевид ной эмиссарных вен
детей в прямой передней, задней и носо-подбородочной проекциях. Он отвесно прободает теменную кость и обычно не виден на рентгенограмме. Изредка удает ся обнаружить одно из отверстий — овальный, четко очерченный участок про светления диаметром 0,5—2 мм, расположенный на расстоянии до 1 см от сагит тального шва на уровне теменных бугров.
Канал затылочной эмиссарной вены определяется начиная с 5 лет у 22 % пациентов преимущественно на рентгенограммах в затылочной проекции. Он имеет вид округлого отверстия. Внутреннее отверстие расположено на затьтлоч-
21