4 курс / Лучевая диагностика / Донделинджер_Р_,_Маринчек_Б_ред_Неотложная_радиология_Часть_1_

том, не позволяет исключить наличия повреждений внутренних органов. Таким образом, при подозрении на тупую травму живота и гемодинамическую стабильность пациента обязательно следует выполнить КТ вне зависимости от данных У З И .

2. 8. 3.3. Компьютерная томография

КТ является общепринятым методом выбора в диагностике травмы органов живота и малого таза у больных со стабильной гемодинамикой, позволяющим определить тактику лечения и проводить динамическое наблюдение за состоянием пациента. Ранее на транспортировку больного в отделение лучевой диагностики и обратно и на анализ полученных изображений уходило более часа [12]. Внедрение мульти детекторных сканеров позволило значительно сократить время получения изображения. В нашей клинике установка компьютерного томографа рядом с отделением скорой помощи резко повысила возможность проведения КТ пострадавшим после травмы. К другим важным преимуществам М С К Т относится тонкая коллимация, обеспечивающая получение изотропных изображений с разрешением менее миллиметра и выполнением реконструкции в лю бой необходимой плоскости, а также лучшая возможность отслеживания болюса контрастного вещества и четкого разделения фаз контрастирования, что особенно важно в диагностике заболеваний сосудов.

В Университетской клинике г. Цюриха (Швейцария) стандартный протокол М С К Т брюшной полости при травме живота включает в себя автоматическое (с помощ ью инжектора) болю сное введение 120 мл неионного контрастного препарата (например, с концентрацией 270 мг йода/мл) со скоростью 3 мл/с. Используются следующие параметры сканирования: напряжение на рентгеновской трубке — 120 кВ, сила тока рентгеновской трубки — 225 мА, коллимация — 16 х 0,75 мм. Исследование обычно выполняется в паренхиматозную фазу контрастирования, через 85 с после начала введения контрастного препарата. Аксиальные срезы реконструируются с толщ иной 2 мм и шагом 1 мм для интерпретации изображения и с толщиной 5 мм (шаг 5 м м ) для печати снимков и архивирования. При подозрении на травму сосудов необходимо также выполнить исследование в артериальную фазу контрастирования с задержкой 30 с от начала введения контрастного препарата. В этих случаях нужна более тонкая коллимация (1 мм толщина среза, 0,5 мм инкремент) . При травмах мочевыводящей системы рекомендуется проведение исследования с 5 минутной задержкой после введения контрастного препарата для лучшей визуализации экстравазации контрастного препарата.

Все полученные изображения просматриваются по мере их получения за рабочей станцией. В основном, используются исходные аксиальные изображения и мультипланарные реконструкции, построенные

специально для каждого случая. П ри подозрении на повреждение кишечника может быть полезным введение орального контрастного препарата (800—1000 мл водорастворимого контрастного препарата, содержащего 2% йода) . Возможно введение контрастного препарата через назогастральный зонд с выполнением исследования сразу после введения. При проникающем ранении с подозрением на повреждение толстой кишки или при наличии у больного с переломами таза гематошизии может использоваться клизма с контрастным препаратом (100 мл водорастворимого контрастного препарата, содержащего 2% йода).

Д ля первичной диагностики переломов грудного и п о я с н и ч н о г о отдела п о зво н о ч н и к а у б о л ь н ы х с тяжелыми множественными травмами достаточно изменить формат изображ ений, получен н ы х при К Т брю ш ной полости, что позволяет сэкономить время, затраты и уменьшить лучевую нагрузку на пациента по сравнению с конвенционной рентгенографией [45, 46] .

2. 8. 3. 4. Применение методов лучевой диагностики при травмах различных органов брюшной полости и малого таза

Диафрагма

Травматический разрыв диафрагмы встречается

у3—8% пациентов с тяжелыми травмами [47] и чаще отмечается при тупых, чем при проникающих ранениях [48, 49]. Сочетанные с разрывом диафрагмы повреждения различной локализации также чаще встречаются при тупой травме [48]. В большинстве случаев подобные повреждения возникают у лиц молодого возраста в результате Д Т П [50, 51]. Более распространен разрыв левого купола диафрагмы, поскольку правый защищен печенью [13, 52]. Размер дефекта также обычно меньше справа (рис. 1) [13]. При травматическом разрыве диафрагмы редко наблюдаются летальные исходы, возможно бессимптомное течение до развития осложнений . При неустановленном диагнозе

убольных может возникать пролабирование органов живота в грудную полость, в том числе с ущемлением . Летальность при этом достигает 60% [53]. Рентгенография грудной клетки неэффективна в диагностике травматических разрывов диафрагмы; ее чувствительность составляет 46% для левосторонних и 17% для правосторонних повреждений [54]. Распознавание

разрыва в большинстве случаев затруднено в связи с наличием у больных плеврального выпота, ателектазов, ушибов легкого или неспецифического высокого стояния диафрагмы [55, 56]. М етодом выбора в диагностике острого травматического разрыва диафрагмы в настоящее время является КТ, чувствительность которой достигает 63—71%, а специфичность — 87—100% [57, 58]. К наиболее надежным КТ признакам разрыва диафрагмы при тупой травме относятся прерывистость контура диафрагмы, ее утолщение, отсутствие

Рис. 1. Б о л ь н о й , 31 год, п о п а в ш и й в а в а р и ю на м о то ц и к л е .

К Т с к о н тр а с тн ы м уси лен и ем , к о р о н а р н а я р е к о н с т р у к ц и я .

Рис. 2. Б о л ь н о й , 22 года. Тяж елы е у ш и б ы и разры вы печени после Д Т П . Участки п о н и ж е н н о й плотности в правой доле печен и с н е го м о ге н н ы м к о н т р а с т н ы м усилением окружаю- щ ей парен хим ы и н е б о л ь ш и м количеством ж и д к о с т и вокруг печени и селезен к и . КТ с к о н тр астн ы м усилением .

участка диафрагмы на изображении, пролабирование в грудную полость органов живота, высокое стояние диафрагмы и гемоторакс в сочетании с кровью в брюшной полости . Кумулятивная чувствительность этих признаков достигает 100% [59]. К другим симптомам относится экстравазация контрастного препарата на уровне диафрагмы, перелом ребра как индикатор возможного повреждения диафрагмы, наличие плеврального выпота в непосредственной близости к органам брю ш ной полости и концентрическое сужение просвета ущемленных в дефекте полых органов, так называемый симптом «ош ейника» [59]. М ожет отмечаться также симптом «зависимых органов» при тесном примыкании к задним участкам ребер верхней трети печени справа и желудка или кишечника слева [60]. Д ля оценки протяженности дефекта и содержимого образовавшейся полости рекомендуется использовать коронарные реконструкции.

Печень и желчный пузырь

Повреждения печени часто встречаются при тупой травме живота или правых отделов грудной клетки . П ри повреждении правой доли печени обы чно отмечаются разрывы в области печеночных вен, левая доля чаще повреждается при сдавлении живота спереди [14]. П одавляю щ ее больш инство повреждений печени лечатся консервативно [61, 62]. Хирургическое лечение показано при тяжелых травмах с активным кровотечением и/или разрушением целой доли печени [63, 67].

К Т позволяет эффективно оценивать наличие, объем и локализацию тупых повреждений паренхимы печени. К незначительным повреждениям относятся ушибы и разрывы печени (рис. 2) . При вовлечении в разрыв глиссоновой капсулы возникает кровотечение в брю ш ную полость . Разрывы задней поверхности печени часто сопровождаются кровотечением в забрю шинном пространстве и повреждениями расположенных там органов [68]. К более тяжелым повреждениям печени относятся подкапсульные и интрапеченочные гематомы, частичная деваскуляризация печени при ее ушибах или разрыве крупных артериальных или портальных ветвей. П риблизительно в 75% случаев поражаются V — V I I I сегменты по схеме Coinaud [4, 69]. При травме печени часто наблюдаются участки пониженной плотности вдоль портальной вены и ее ветвей (рис . 3) [70]. Считается, что причиной перипортально го понижения плотности служит лимфедема, возникающая при системной перегрузке объемом, напряженном пневмотораксе, тампонаде сердца или гематоме, сдавливающей печеночные вены . Травматические разрывы желчных путей зачастую можно выявить только при образовании внутрипеченочной биломы или внепеченочного скопления желчи.

У больного с повреждениями печени при проведении консервативной терапии рекомендуется выполнять повторные КТ для оценки заживления и выявле

шийся желчный пузырь у больных натощак, мяг

котканное образование у двенадцатиперстной кишки,

кровотечение в просвет пузыря, особенно при нали-

чии жидкости в перивезикальном пространстве [74].

С елезенка

Селезенка наиболее часто поражается при тупой

травме живота до 40% всех повреждений органов

брюшной полости [73]. Часто они сочетаются с пере-

ломами левых нижних ребер [5] . К повреждениям се-

лезенки относятся ушибы, разрывы, подкапсульные

гематомы, околоселезеночные гематомы, фрагмента-

ция органа и разрывы сосудов ворот селезенки .

КТ является чувствительным методом диагностики

тупой травмы селезенки и позволяет дифференциро-

вать различные типы повреждений. Уш иб селезенки

выглядит как участок пониженной плотности, окру-

женный неизмененной паренхимой. Разрыв представ-

ляет собой линейны й дефект перфузии. Подкапсуль

ная гематома обычно имеет чечевицеобразную форму

и сдавливает окружающую паренхиму. П о с к о л ь к у

капсулу селезенки практически невозможно увидеть,

иногда бывает трудно провести дифференциальный

диагноз между подкапсульной и околоселезеночной

гематомой. Дефекты перфузии, обусловленные девас

куляризацией сегмента селезенки при повреждениях

ее сосудистой ножки, бывает трудно отличить от уши-

бов или реактивных дефектов наполнения при пони-

женном кровяном давлении пациента [5] . Множест-

венные разрывы органа определяются как фрагмента-

ция селезенки (рис. 4) .

Хотя в течение долгого времени стандартным ме-

тодом лечения при травмах селезенки являлась спле

нэктомия, в настоящее время предпочтение отдается

нехирургическим методам лечения, п озволяю щ и м

снизить риск инфекционных осложнений асплении

[75—78]. Несмотря на то что эффективность неопера-

тивных методов лечения составляет до 95% у детей

[75] и около 70% у взрослых [79], поздние разрывы

селезенки являются одними из распространенных ос-

ложнений . На основании данных КТ и клинической

картины они делятся на истинные поздние разрывы

селезенки, поздно диагностированные травмы селе-

зенки, разрывы в связи с неэффективностью консер-

вативной терапии и невозможность сохранить селе

Рис. 3. Б о л ь н о й , 44 года, п о п а в ш и й в авар и ю на м отоц и кле .

з е н к и . П о м и м о разры ва сел езен к и , отмечаю тся кровоизли-

зенку во время хирургического вмешательства [80|. К сожалению, надежные КТ признаки, которые позволяли бы оценить риск позднего разрыва селезенки, отсутствуют, и даже отсутствие признаков повреждения на КТ не исключает развития данного осложнения

[81]. Были предложены разнообразные КТ признаки

ишкалы, в соответствии с которыми и на основании корреляции с результатами лечения можно определить,

в каких случаях консервативное лечение безопасно,

ав каких показана операция [82—86]. Resciniti и соавт.

[82]предлагают систему подсчета баллов, при которой оценивается наличие на КТ повреждений паренхимы селезенки, ее капсулы и свободной жидкости в брюшной полости и малом тазу. При наличии менее 2,5 балла, то есть низкий риск осложнений, пациента можно лечить консервативно, в противном случае требуется хирургическое вмешательство. Однако последующие исследования показали, что при использовании данной

системы эффективность консервативного лечения

у больных с показателем >2,5 балла составляет 47—92%, а в группе с показателем менее 2,5 балла спустя несколько дней или даже недель после травмы до 17% пациентов подверглись экстренному хирургическому вмешательству [83, 84, 86, 87].

Поджелудочная железа

Повреждения поджелудочной железы встречаются

менее чем в 2% случаев тупой травмы живота [88, 89]. Более чем 90% травм поджелудочной железы сочетаются с повреждениями печени, желудка, двенадцатиперстной кишки и селезенки [90, 91]. Наиболее часто повреждается тело поджелудочной железы при ударе о позвоночник в результате удара в центральную часть живота [91]. Поставить диагноз клинически трудно. В то же время при не поставленном вовремя диагнозе могут возникать рецидивирующий панкреатит, свищи поджелудочной железы, абсцессы и кровотечения с летальностью до 20% [88]. Вероятность образования абсцессов и фистул при разрыве протока поджелудочной железы составляет 25 и 50% соответственно [92, 93]. Напротив, при отсутствии разрыва вирсунгова протока абсцессы и фистулы образуются менее чем в 10% случаев [93]. Смерть в течение первых 48 ч после травмы обычно наступает в результате кровотечения из воротной, селезеночной или нижней полой вены [90, 91, 94], в то время как летальность при развитии поздних осложнений обычно обусловлена сепсисом [93]. В этой связи при диагностике следует обращать внимание в первую очередь на выявление повреждений протока поджелудочной железы, чтобы определить больных, которым требуется хирургическое лечение [72].

При подозрении на повреждения поджелудочной железы в качестве стандартного метода применяется КТ. При травме поджелудочной железы встречаются ее ушибы, поверхностные или частичные, и полные разрывы. Прямые КТ признаки повреждений поджелудочной железы, к которым относятся ее увеличение,

линейные участки просветления, фрагментация железы и негомогенное контрастное усиление, часто малозаметны в начальном периоде травмы, однако могут быть более выражены в тяжелых случаях или при развитии в течение нескольких дней посттравматического панкреатита [72]. Чаще отмечаются такие неспецифические КТ признаки, как «исчерченность» перипанкреатической жировой клетчатки, жидкость в перипанкреатическом пространстве, жидкость вокруг селезеночной вены, кровотечение и утолщение левой передней предпочечной фасции [72]. W ong и соавт. [89] предложили оценивать наличие или отсутствие разрыва вирсунгова протока по глубине разрывов. По их схеме к повреждениям поджелудочной железы степени А относятся панкреатит или поверхностные разрывы (менее 50% толщ ины паренхимы); степени В1 — глубокие разрывы хвоста железы (более 50% толщины паренхимы); В2 — полный отрыв хвоста железы; С1 — глубокие разрывы головки; С2 — отрыв головки. При повреждениях степени А проток поджелудочной железы обычно интактен, в остальных случаях наблюдается его разрыв. Использование М С К Т с более тонкой коллимацией и возможностью построения различных реконструкций улучшает визуализацию вирсунгова протока и интрапанкреатического отдела желчного протока [95].

Кишечник и брыжейки

Повреждения кишечника и брыжейки встречаются у 3—7% пациентов с тупой травмой живота [5, 73]. Наиболее часто поражаются тощая и подвздошная кишка, реже — ободочная и двенадцатиперстная ]96, 97]. Желудок повреждается редко [96]. При травме двенадцатиперстной кишки обычно повреждаются ее 2—3 й отделы, близкорасположенные к позвоночнику [73]. Часто такие травмы сочетаются с поражением головки поджелудочной железы [5 ] . Больш ое клиническое значение имеет дифференциальный диагноз между перфорацией и гематомой двенадцатиперстной кишки, поскольку в первом случае показана экстренная операция, а во втором возможно консервативное лечение [98]. Тощая и подвздошная кишка часто повреждаются в точках фиксации, например в области связки Трейтца или баугиниевой заслонки [73] . При травме ободочной кишки наиболее часто поражаются поперечная, сигмовидная и слепая кишка [73]. В диагностике повреждений ободочной кишки важную роль играет тройное контрастирование — введение контрастных препаратов внутривенно, перораль но и ректально.

КТ является достаточно точным методом диагностики повреждений кишки и брыжейки [96—101]. Нарушение непрерывности контуров кишечной стенки и выход контрастного препарата или кишечного содержимого из просвета кишки в брюшную полость или забрюшинное пространство являются прямыми признаками перфорации и, следовательно, необходи

нижней полой вены массивной правосторонней су

праренальной гематомой или при недостаточности

надпочечников в результате двустороннего кровоиз-

лияния [107 109].

На У З И при повреждениях надпочечников в ложе

надпочечника можно увидеть увеличенное гиперэхо

генное образование с высоким эхо сигналом в центре,

которое со временем становится кистозным [110].

В большинстве случаев для выявления травмы надпочечников и последую щ его наблюдения за такими больными используется КТ. На КТ повреждения надпочечников выглядят как гематомы округлой формы, исходящие из центральной части железы, часто в сочетании с «исчерченностью» окружающей жировой клетчатки [5] . Кровоизлияние в задние отделы пара нефрия может выглядеть как утолщенная ножка диафрагмы [105]. Также на КТ можно увидеть активное

кровотечение из надпочечных артерий [13].

Почки и .мочеточники

Почки поражаются чаще других органов забрюшинного пространства. В связи с больш ой распрост-

раненностью различных патологических состояний,

например гидронефроз, кисты, подковообразная почка, ангиомиолипомы, почечно клеточный рак, почки легко повреждаются даже при незначительной травме (5, 1111. При наличии массивного почечного кровотечения даже при незначительной травме необходимо заподозрить существование у больного ранее развившейся почечной патологии. К повреждениям почки относятся ушибы, разрывы, подкапсульные гематомы, фрагментация органа и окклюзия почечной арте-

рии. До 80% всех повреждений составляют ушибы

и незначительные разрывы почек, которые излечиваются самостоятельно без развития осложнений [5] . При микрогематурии после тупой травмы живота проведение радиологического обследования почек необязательно [112, 113], а у гемодинамически стабильных больных методом выбора является КТ, поскольку в рамках одного исследования можно получить информацию как о морфологии, так и о функции пораженного органа. Ушибы почки выглядят на КТ как зоны снижения контрастного усиления или как «поло - сатая нефрограмма» в связи с временными расстройствами тубулярной экскреции . Внутрипочечные гематомы выглядят как нечетко очерченные участки без контрастного усиления. Д ля подкапсульных гематом характерна чечевицеобразная форма и сдавление участка коркового слоя почки под гематомой. При незначительном по объему кровотечении внепочечные гематомы ограничены пределами паранефрия, массивные кровоизлияния распространяются в соседние отделы забрюшинного пространства. Разрывы почки видны на КТ как линейные или клиновидные по форме участки снижения плотности . По глубине они разделяются на кортикальные, кортикально медуллярные и разрывы, полностью поражающие мозговое вещество почки. При полном разрыве (перелом е) почки вовлекаются ее медиальный и латеральный края на уровне ворот. При множественных разрывах с образованием нескольких фрагментов говорят о фрагментации почки [13]. Хотя КТ изображения в кортико ме дуллярную фазу накопления контрастного препарата позволяют хорошо диагностировать поражения почеч

Рис. 7. Больной, 20 лет, пострадавший в ДТП как пешеход. Двусторонний разрыв почек. Поступил в клинику из другого лечебного учреждения для дальнейших лечебно диагностических мероприятий. На КТ с контрастным усилением, выполненной через 3 ч после травмы, на аксиальных срезах

(а) и на коронарной реконструкции (б) отмечаются двусторонние разрывы почек с двусторонним кровоизлиянием в забрюшинное пространство (до введения контрастного препарата). Кроме того, виден разрыв чашечно лоханочной системы слева с выходом контрастного препарата в околопочечное пространство.

Рис. 8. Б ольная, 30 лет. П осле падения с высоты отмечается гематома вокруг левой почки и экстравазац и я контрастного препарата, что подтверждает наличие разрыва л о х а н к и . КТ с контрастны м усилением .

ной паренхимы, рекомендуется трехфазный протокол исследования. Ранняя артериальная фаза усиления позволяет выявлять повреждения почечных артерий, а отсроченное сканирование применяется для выявления экстравазации контрастного препарата за пределы мочевыводящих путей (рис. 7, 8) [13].

Помимо повреждений почечной паренхимы, часто определяются травмы сосудов почки, среди которых выделяют несколько типов. Окклюзия центральной почечной артерии может произойти в результате разрыва интимы с последующим тромбированием сосуда ли б о при полном ее разрыве [5] . При этом на КТ с контрастным усилением отсутствует контрастирование почечной паренхимы. При усилении контрастирования коркового вещества, которое обусловлено не поврежденными артериями капсулы почки, отходящими прокси мальнее зоны окклюзии, всегда следует подозревать повреждение центральной почечной артерии [73, 114, 115]. Окклюзия междолевых дуговых ветвей приводит к сегментарному инфаркту почки, который обычно выглядит как участок без контрастного усиления клиновидной формы 1116]. Травматические повреждения почечной вены приводят к увеличению почки, увеличенному с пораженной стороны времени кортико медул лярного выведения и контрастированию коркового слоя, которое обычно выражено сильнее, чем при нарушениях артериального кровоснабжения [116].

Повреждения мочеточников чаще встречаются при проникающих ранениях, чем при тупых травмах. При отсутствии экстравазации содержащей контрастное вещество мочи на разрыв мочеточника или моче точниково пузырного перехода указывают наличие большой кисты, содержащей мочу, отсутствие контрастирования дистального отдела мочеточника и интакт ной почки на пораженной стороне [5] .

Наиболее целесообразно при классификации по-

чечных повреждений использовать шкалу, полученную при сравнении данных КТ с результатами лечения [117]. Травмы I — III степени, включающие повреждения незначительных сегментарных артерий, артерий полюса почки или междолевых дуговых ветвей обыч-

фективно не во всех случаях. При наличии сочетан ных повреждений органов брюшной полости или под-

желудочной железы рекомендуется хирургическое

вмешательство [118]. К осложнениям консервативной терапии при больш их разрывах относятся продолжающееся кровотечение, формирование лож ной аневризмы, гематомы и периренального абсцесса. При травме V степени тяжести обычно проводится оперативное лечение . КТ имеет больш ое значение не только для диагностики повреждений почек, но и для определения тактики лечения и оценки эффективности консервативной терапии.

Кровоизлияние в полость брюшины

(гемоперитонеум )

Скопление свободной жидкости в брюшной полости часто находят на КТ у пациентов с тупой травмой живота. Измерение ее рентгеновской плотности позволяет дифференцировать кровь, желчь и асцити

ческую жидкость [4] . О бы чно плотность крови при остром кровотечении составляет 30—45 H U . Спустя несколько часов кровь отстаивается, образуются сгустки с их последующей ретракцией. В результате концентрация гемоглобина в гематоме возрастает, и ее плотность возрастает до 50—60 HU и больш е . Через 48 ч этот показатель начинает падать, что объясняется лизированием сгустка 1104, 119]. При незначительном объеме кровотечения кровь скапливается рядом с пораженным органом, что на КТ отображается в виде участка с высокой рентгеновской плотностью («сто - рожевого сгустка») — важного непрямого признака повреждения близкорасположенных органов, который может присутствовать даже в тех случаях, когда само повреждение не визуализируется 1104|. При ретроспективном анализе 116 случаев Orwig и соавт. [104] отметили наличие «сторожевого сгустка» в 84% случаев, при этом б ы л о всего л и ш ь 3 ложноположительных результата. Повреждение бы ло локализовано с помощью КТ в 86% случаев, и в 14% из них «сторожевой сгусток» был единственным указанием на источник кровотечения. Незначительное количество жидкости без повышенной рентгеновской плотности в свободной брюшной полости обычно не имеет клинического значения, однако даже незначительные по объему скопления жидкости между петлями брыжейки предполагают травму кишечника или брыжейки и требуют дальнейшей диагностики [102]. При больш ом объеме кровотечения кровь распространяется по брюшной полости, и локализовать пораженный участок стано

пространстве и в боковы х каналах живота. Участки вы со к о й рентгеновской плотности вокруг б р ы ж ееч н ы х сосудов свидетельствуют об их п о в р еж д ен и и .

вится все труднее (рис . 9 ) . Подсчет анатомических образований, в которых скопилась кровь, например под печеночное, субдиафрагмальное, околоселезеночное пространство, боковые каналы живота, Дугласов карман, позволяет провести по КТ изображению полуколичественную оценку объема кровопотери. Малый гемоперитонеум определяется как скопление 100—200 мл крови в одной анатомической области, средний — 250—500 мл в 2 областях, больш ой — более 500 мл в различных отделах брюшной полости [4] .

При несильном кровотечении в забрю ш инном пространстве может отмечаться ли ш ь незначительное утолщение фасции. Умеренное по объему кровоизлияние обычно локализуется вблизи пораженного органа, например в паранефрии, переднем или заднем околопочечном пространстве. М ассивное кровотечение распространяется по забрюшинной клетчатке, вплоть до полости малого таза [4] .

На КТ с контрастным усилением можно отличить участки активного кровотечения по экстравазации контрастного препарата [ 1201. Локализация источника кровотечения чрезвычайно важна, поскольку позволяет выявить наличие угрожающих жизни больно - го с о с т о я н и й , требую щ и х н е о т л о ж н о г о л е ч е н и я [121 — 124]. К ром е того, локализация источника активного кровотечения на КТ облегчает проведение хирургического вмешательства и трансартериальной эмболизации [4] .

Повреждения органов малого тана

В большинстве случаев при травме органов малого таза повреждаются мочевой пузырь и мочевыводящий канал; повреждения кишечника и внутренних половых органов (у ж ен щ и н ) редко отмечаются при тупой травме. У пациентов с нестабильными переломами таза в 25% случаев отмечаются повреждения нижних мочевыводящих путей, и только в 6% случаев их выявляют при стабильных переломах 1125].

Травма мочевого пузыря наблюдается у 8% пациентов с переломами таза, обычно при тяжелых сочетан ных травмах [127]. Повреждение мочевого пузыря очень вероятно, если при поступлении у больного отмечаются макрогематурия, переломы ветви лобковой кости и геморрагический шок [128]. Простой ушиб пузыря приводит к образованию внутристеночной гематомы, часто развивается гематурия. Внебрюшинный разрыв мочевого пузыря может произойти при его перфорации костным отломком, разрыве лобково пузыр ных связок около шейки пузыря при повреждениях симфиза или при ударе по наполненному пузырю [128]. Часто разрыв затрагивает переднюю стенку пузыря рядом с шейкой. Клинически отмечаются анурия, отсутствие наполнения пузыря и урогематома, особенно в предпузырном пространстве. Интраперитонеальный разрыв мочевого пузыря чаще происходит при перфорации костным отломком, чем при ударе по наполненному пузырю [128]. Область разрыва часто прикрыта сальником или петлями кишечника и обнаруживается трудно. КТ с отсроченной фазой сканирования сопоставима по чувствительности с ретроградной цистогра фией [129]. Выявление экстравазации контрастного средства в брюшную полость имеет большое значение, поскольку внебрюшинные разрывы лечатся консервативно, а внутрибрюшинные — требуют неотложной эксплоративной лапаротомии (рис. 10).

Травмы уретры наблюдаются примерно в 5% случаев травмы таза и встречаются практически исключительно у мужчин [128]. Две трети случаев сочетаются с переломами ветвей лобковой кости или крестцово подвздошного сочленения [130]. О бы чно при подозрении на повреждение уретры выполняется ретроградная уретрография. В недавних исследованиях представлены многообещ ающ ие результаты использования КТ для диагностики травмы мочевыводящего канала [131, 132]. Наличие на КТ элевации верхушки

простаты, экстравазации контрастного препарата из мочевыводящих путей, деформации или затемнения жировой клетчатки диафрагмы таза, гематомы седа лищно пещеристой мышцы, неровного или затемненного контура простаты или бульбокавернозной мышцы и кровоизлияния в области внутренней запи рательной мышцы характерно для сочетания перелома таза и повреждения уретры [133].

2.8.4. Заключение

Повреждения органов брюшной полости и малого таза часто встречаются при множественной травме. Только быстрая и точная диагностика могут привести к снижению смертности и частоты развития осложнений у данной категории больных. Выбор метода ис-

следования зависит от наличия соответствующего оборудования и экстренности ситуации. Хотя У З И играет важную роль для выявления массивного гемо перитонеума, краеугольным камнем диагностики у пациентов в стабильном состоянии является КТ. Использование КТ позволяет планировать лечение

идобиться снижения смертности. К преимуществам КТ относятся: высокая точность при оценке объема повреждений, возможность выявления активного кровотечения, диагностики сочетанных травм позвоночника

итаза, а также небольшого количества свободного газа или жидкости в брюшной полости, что может являться единственным признаком тяжелой травмы. Увеличение роли консервативной терапии при повреждении паренхиматозных органов приводит к росту использования КТ для оценки эффективности лечения.

Литература

1.Schurink GW , Bode PJ, van Luijt PA, van Vugt AB (1997)

2. Trunkey DD (1983) Traum a. Accidental and intentional injuries account for m ore years of life lost in the U .S . than cancer and heart disease. A m ong the prescribed remedies are improved preventive efforts, speedier surgery and further research. Sci Am 249:28 35

5. Becker C D , M entha G, Schmidlin F, Terrier F (1998) Blunt abdominal traum a in adults: role of CT in the diagnosis and m anagem ent of visceral injuries. Part 2: Gastrointestinal tract and retroperitoneal organs. Eur Radiol 8:772—780

16.C handler CF, Lane JS, W axman KS (1997) Seatbelt sign following blunt traum a is associated with increased incidence of abdominal injury. Am Surg 63:885—888

18. Partrick DA, Bensard D D , M oore E E , Terry SJ, Karrer FM (1998) U ltrasound is an effective triage tool to evaluate blunt abdom inal trau m a in the pediatric population . J Traum a 45: 5 7 6 3

177:1405 1411

32.Ballard RB et al. (1999) An algorithm to reduce the incidence

34. Scalea TM et al. (1999) Focused assessment with sonography for traum a (FAST): results from an international consensus conference. J Traum a 46:466 472