4 курс / Лучевая диагностика / Донделинджер_Р_,_Маринчек_Б_ред_Неотложная_радиология_Часть_1_

С триктуры желчных протоков

Вторичные стриктуры желчных протоков в резуль-

тате тупых травм живота часто не диагностируются до

тех пор, пока не появится клиническая симптоматика,

например желтуха, или не будут выявлены отклоне-

ния от нормы в лабораторных анализах (см . рис. 3)

[277]. Об этом редком осложнении мало сообщается,

однако оно может вызвать затруднения оттока желчи

и стать причиной вторичного цирроза печени при

очень поздней постановке диагноза [218]. Возмож-

ными механизмами повреждений желчных путей

являются следую щ ие: сдавление ж елчного пузыря

и сопутствующая дилатация общего желчного протока;

прижатие общего желчного протока к позвоночнику,

разрыв супрапанкреатической части протока при дей-

ствии на него повреждающей силы; ишемия, обуслов-

ленная нарушением кровоснабжения желчного про-

тока [277]. Рутинные КТ или Э Р Х П Г неспецифичны

и не позволяют дифференцировать посттравматичес-

кие и опухолевые стриктуры. Иногда бывает сложно

поставить диагноз, основываясь только на данных

этих исследований, без знания того, что в анамнезе

у пациента была травма [218, 277]. Хирургическое

лечение доброкачественных стриктур желчных путей

остается общепринятым, однако оно сопряжено с вы-

сокой частотой рецидивов (до 18%). Сейчас как опти-

мальная тактика лечения должна рассматриваться

эндоскопическая или чрескожная рентгеноэндохи

рургическая (в зависимости от локализации повреж-

дения) установка временных или постоянных стентов,

что позволяет произвести как декомпрессию желчных

п а ц и е н та в к л и н и к у с параплегией . П р о веден о ч р е с к о ж н о е д р е н и р о в а н и е м асси вн о го гемоторакса справа: а, б — КТ верхнего этажа б р ю ш н о й полости с к о н т р а с т и р о в а н и е м п р и п о ступ лен и и — пуля р а с п о л о ж е н а сразу за телом X I грудного п о зво н к а (белые стр ел к и ), тяж елая контузия верхних отделов п е ч е н и (черны е стрелки) . П р и з н а к о в ак ти в н о го кровотечен ия п р и этом п овреж ден и и III степен и тяж ести не наблю дается (звездочка). Вокруг с е л е зе н к и зам етн о скопле- н и е н е б о л ь ш о го объема к р о ви . Н ач ато к о н с ер в ати в н о е ле- ч е н и е ; в — так к а к на серии КТ, п р о в о д и в ш и х с я в д и н а м и к е , и по результатам к л и н и ч е с к о г о н а б л ю д е н и я отмечена прогрессирую щ ая р е зо р б ц и я (звездочка) б и л и о ге м а то м ы , дренаж и зн ач альн о установлен не был.

путей, так и устранить стриктуру (см . рис. 3) [40, 277]. Когда чрескожно или эндоскопически выполнение дилатации и стентирования желчного протока невозможно, необходимо прибегнуть к хирургической реконструкции протока или наложению билиодигес тивного анастомоза, что зависит от локализации повреждения [218, 277].

2.2.2.5. Инфекционные и прочие осложнения

Инфекционные осложнения, развивающиеся после повреждения печени, чаще всего, в виде пневмонии, абсцесса брюшной полости или раневой инфек-

ции, служат причиной 15% смертельных исходов

и при травмах печени являются второй по встречаемости причиной смерти после кровотечений [59]. Высокая частота встречаемости, от 15 до 27%, наблюдается у пациентов с тяжелыми травмами печени, у которых требуются остановка кровотечения и множественные хирургические вмешательства, а также среди пациентов, у которых повреждено несколько внутренних органов или имеется перфорация полых органов [85, 108, 154]. Риск развития абсцессов брюшной полости при применении неоперативных методов лечения не возрастает [ 154|. Кисты, которые формируются при неполном рассасывании билиогематомы, выявляются в настоящее время чаще, так как КТ становится все более доступным методом 1136|. Оттого что желчные кисты могут иногда проходить спонтанно, их не нужно дренировать, если у пациента нет какой либо симптоматики, лихорадки или пока киста не начнет увеличиваться в размерах, что будет хорошо видно при выполнении КТ в динамике. Если жидкостное образование вызывает какие либо опасения, должна быть проведена чрескожная аспирация его содержимого под контролем КТ или У З И с незамедлительным микробиологическим исследованием п олучен н ого материала. Если результат отрицательный, чтобы избежать ятрогенного инфицирования стерильного содержимого, устанавливать дренаж не следует.

Абсцессы печени выявляются главным образом утех пациентов, которым проводилось хирургическое вмешательство по поводу повреждения печени [13, 63, 85]. При неоперативном лечении травм печени абсцессы являются осложнением редко, в 0,7—4,3% случаев 1108, 109|. Чаще всего они развиваются при тяжелых повреждениях, и таким пациентам может потребоваться длительная госпитализация [109, 154, 180]. Факторами, предрасполагающими к формированию абсцесса печени после ее травмы, являются сочетан ная перфорация кишечника, обширное повреждение паренхимы печение, неадекватная некрэктомия, не корригированное истечение желчи и персистирующее кровотечение в послеоперационном периоде [109]. Так как чрескожное дренирование абсцесса печени

под контролем КТ эффективно в 78—100% случаев и считается многими специалистами в такой ситуации методом выбора [4, 176, 180, 276], всем пациентам со сформировавшимся внутрипеченочным абсцессом на фоне медикаментозной терапии должно проводиться именно такое лечение. Так как большая часть подобных абсцессов диагностируется в течение 12 дней после со четанных повреждений печени 111 степени и выше, то пациентам с такими травмами может быть показано плановое проведение КТ в первые 72 ч, чтобы вовремя выявить абсцесс, начать лечение или назначить профилактический прием антибиотиков 1109].

В случае, если дренирование большого количества

крови в брюшной полости или инфицированного скопления жидкости вокруг печени невозможно чрескожно, это может быть выполнено лапароскопически [34].

Частота встречаемости и тактика лечения абсцес-

сов печени, сформировавшихся в результате травмы печени, приведены в табл. 3.

При абдоминальном компартмент синдроме с це- л ь ю устранения симптомов, связанных с компресси-

ей, обычно выполняется лапаротомия [ 135].

Инфаркт желчного пузыря не всегда развивается

в поздние сроки после травмы. Вероятность его развития существует у пациентов, которым проводилась эмболизация сосудов печени [162|.

Одним из редких осложнений тупой травмы печени, описанных в литературе, является массивный пле-

вральный выпот [72].

2.2.3. Селезенка

У пациентов с повреждением селезенки независимо от того, проводилось им оперативное или консер-

вативное лечение, имеется риск развития опасных для жизни поздних осложнений, например кровотечений, формирования сосудистых мальформаций, псевдокист, расположенных субкапсулярно или в паренхиме селезенки, или поддиафрагмальных абсцессов [15, 26, 42, 50, 55, 74, 93, 181, 213, 267, 275]. Очаги накопления контрастного препарата в селезенке, которые выявляются при КТ при поступлении пациента, являются признаком тяжелого повреждения, но не предполагают проведения у детей эмболизации в обязательном порядке [62, 149]. С другой стороны, наличие таких очагов позволяет предположить неэффективность К М Л у взрослых | 5 ) . П осле консервативного лечения повреждений селезенки частота развития осложнений составляет около 17,6% у взрослых [42, 50, 206, 267] и 0—7,5% у детей (74, 231]. П одобные осложнения, особенно формирование А В Ф , могут стать причиной неэффективности К М Л как у детей, так и у взрослых

значимых публикациях за период с 1990 го по 2005 г., представлены в табл. 4.

Таблица 3. Формирование абсцессов на фоне повреждения печени [109]

Смертность

вмешательства интервенционные и диагностика повреждения: Травматические .2 Раздел 108

Таблица 4. Поздние осложнения при малоинвазивном лечении травм селезенки

ММЛ малоинвазивный метод лечения, НД нет данных, Э при поступлении больного выполнена эмболизация, ЛА ложная аневризма, АВФ.

9 0 1 ...осложнениях поздних при вмешательства интервенционные и диагностика Лучевая .2.2 Глава

2.2.3.I. Клиническая картина

ирезультаты радиологического обследования

Внезапное начало кровотечения во время проведе-

ния К М Л в позднем периоде после травмы может

быть связано с лизисом субкапсулярного тромба, который образовался в области дефекта паренхимы сразу после травмы 115, 172], или разрывом посттравматической ложной аневризмы или артериовенозной фистулы. В 70% случаев кровотечение развивается в течение 2 нед после травмы, но в некоторых случаях вторичные кровотечения могут возникать через несколько месяцев с момента травмы [26, 172, 197]. Так как в 75—90% случаев среди взрослых [50] и в 100% случаев у детей 188, 104, 150, 155, 168] ложные аневризмы и А В Ф формируются только у пациентов с повреждениями по меньшей мере III степени тяжести, то проведение КТ в динамике оправдано и считается обязательным только у этой группы больных.

Поздний разрыв селезенки

Так называемый поздний разрыв селезенки связан с прогрессированием первичного повреждения. Этим термином обозначают как не диагностированный ранее первичный разрыв паренхимы, так и истинно вторичный разрыв, развившийся в результате лизиса тромба около дефекта сосудистой стенки или распространения субкапсулярной гематомы из за действия осмотических сил [65, 130]. Следует различать истинно поздний разрыв селезенки (данные КТ при поступлении в пределах нормы) и поздно диагностированный разрыв. ( К Т при поступлении не выполнено, или разрыв не замечен.) (рис. 5) [65]. Клиническим признаком позднего разрыва селезенки, не вызывающем сомнений, является развитие кровотечения более чем через 48 ч после тупой травмы у пациента со стабильной прежде гемодинамикой и с отсутствием признаков разрыва по данным КТ при поступлении [130]. Раннее выполнение КТ, еще до того, как образуется субкапсулярная гематома достаточного размера, чтобы ее можно бы ло выявить, может также быть причиной поздней диагностики прерывистых разрывов селезенки [3, 16|. До появления КТ частота встречаемости истинных поздних разрывов селезенки составляла 5—40% [159], в настоящее время она снизилась до 2% случаев [3, 172], в число которых входят и поздно диагностируемые разрывы. Опубликовано несколько описаний случаев истинных поздних разрывов селезенки |65, 142]. При этом не выявлено каких либо факторов, предрасполагающих к развитию истинного позднего разрыва [26[. Изолированная посттравматическая спленомегалия может быть единственным признаком позднего разрыва [18]. Но единственным достоверным признаком угрозы разрыва селезенки служит увеличение объема субкапсулярной гематомы. Подобные поздние разрывы могут вызывать нетипичную

клиническую симптоматику и возникать после незначительной травмы, часто даже забываемой пациентом

| 3 | . По одной из теорий, в результате лизиса тромба

и повышения онкотического давления в полости гематомы капсула натягивается, что приводит к ее разрыву и массивному кровотечению [65, 1301. П одругой версии, окружающие органы и сальник изначально

тампонируют околоселезеночную гематому, которая

впоследствии разрывается в брюшную полость [3, 130, 159, 172]. Описаны случаи поздних разрывов селезенки, даже через 2—5 лет после травмы [26|. Поздние

разрывы селезенки являются причиной смерти

в 5—15% случаев, в то время как первичные повреждения селезенки приводят к летальным исходам ли ш ь в 1—3% случаев, что говорит о значимости данной проблемы [44, 130|. Хотя «золоты м стандартом» лечения поздних разрывов остается спленэктомия [3], все больш ее распространение среди отдельных групп пациентов получают менее инвазивные методы, например эмболизация [65]. Однако для этого должны быть

Ложные аневризмы

Механизм развития посттравматических ложных

аневризм селезенки заключается в том, что при ударе в область селезенки происходит повреждение интимы

сосуда и разрыв эластических волокон, что ведет

к фрагментации интимы и растяжимости стенки артерии [50, 104, 241]. Быстро увеличивающаяся в объеме

внутриселезеночная посттравматическая псевдоанев-

ризма может быть образована участком разрыва паренхимы и гематомой, в которую из поврежденных внут риселезеночных артерий постоянно поступает кровь. Доказано, что очаги, активно накапливающие контрастный препарат при КТ соответствуют внутриселе зеночной гематоме с активным кровотечением в нее, которая постепенно увеличивается в размерах и в большинстве случаев происходит ее разрыв [ 104. 2061.

При сравнении интраоперационных данных с результатами КТ бы ло выяснено, что очаги, активно накапливающие контрастный препарат при КТ соответствуют внутриселезеночной гематоме с активным кровотечением в нее, которая постепенно увеличивается в размерах и в большинстве случаев происходит ее разрыв [104, 206].

Остается неизученным тот факт, что происходит с ложной аневризмой с течением временем. Однако не вызывает сомнений тот факт, что они могут стать причиной развития вторичного позднего кровотечения как у детей, так и у взрослых [42, 50, 88, 2061. Поздняя манифестация и постановка диагноза связаны, соответственно, с постепенным лизисом тромба в просвете поврежденного сосуда и с технически неточным проведением исследования, а именно с некорректным временем начала сканирования после введения контрастного препарата при КТ при поступлении паци

ента [50]. Хотя КТ с болю сным введением йодсодер жащего контрастного препарата обладает высокой чувствительностью в выявлении внутриселезеночных сосудистых мальформаций [73, 87, 126, 150, 168], маленькие участки повышенного контрастирования могут оставаться невыявленными, и обнаружить их, возможно только при помощи У З И с высоким разрешением .

Ложная аневризма может быть замечена и при М РТ, так как из за высокой скорости кровотока в ней наблюдается снижение интенсивности сигнала [87, 126]. Частота встречаемости ложных аневризм у детей ниже, чем у взрослых, при этом исход заболевания менее предсказуем [74, 88, 104, 275].

В отличие от аневризмы селезеночной артерии у взрослых тяжесть повреждения селезенки и вероятность развития аневризмы не являются взаимозависимыми факторами у детей [275]. Так как ложная аневризма может длительное время оставаться бессимптомной, возможность развития этого осложнения следует всегда иметь в виду даже у тех детей, которые не предъявляют никаких жалоб и которые перенесли травму селезенки средней тяжести [150, 275|. Подобные образования у детей и у молодых людей исчезают спонтанно и не так часто приводят к развитию кровотечения, как у более старших пациентов [74, 88, 173, 275).

У детей селезенка имеет более толстую капсулу и более эластичную паренхиму, поэтому она способна к аутотампонаде, что приводит к спонтанному тромбозу ложной аневризмы [74, 206]. У детей с ложной аневризмой селезенки, находящихся в удовлетворительном состоянии, необходимо регулярно проводить У З И с цветным допплеровским картированием до тех пор, пока аневризма не исчезнет.

У взрослых большая часть ложных аневризм развивается после тяжелых повреждений селезенки [50, 74],

со временем прогрессирует и рано или поздно разрывается, что проявляется в виде позднего кровотечения через несколько дней, месяцев или даже лет после травмы [50, 181, 206]. Так как все ложные аневризмы у детей и большинство у взрослых выявляются при обследовании в поздние сроки после травмы (рис. 6 ) , необходимость проведения исследований в динамике, чтобы контролировать процесс заживления повреждений селезенки, очевидна, особенно если это тяжелые повреждения IV или V степени [275].

(см . рис. 6) . А В Ф селезенки с низкой скоростью кровотока в них могут никак не проявляться клинически в течение длительного времени и выявляются во время планового У З И [168] или в случае выслушивания непрерывного систолического шума над ними . О наличии селезеночной А В Ф с высокой скоростью кровотока в ней свидетельствуют многие признаки, например постоянная нервная дрожь, диарея вследствие сдавления мезентериальных вен, асцит, хроническая абдоминальная боль из за ишемии кишечника, связанная с развитием «синдрома обкрадывания» [155] и гиповолемический шок при разрыве сопутствующей ложной аневризмы [196, 201]. Если А В Ф существует длительное время, могут развиться спленомегалия, портальная гипертензия или гиперсистолическая сердечная недостаточность.

Эндоваскулярные вмешательства

М етодам и л е ч е н и я сосудистых мальформаций

являются наблю дение, ангиографическая э м б о л и

зация, спленэктомия или хирургические вмешатель-

ства на селезенке с сохранением органа. М етодом

выбора является селективная эмболизация артерий, питающих сосудистую мальформацию (рис . 6, 7) . У взрослых, чтобы снизить риск неэффективности эмболизации из за разрыва лож н ой аневризмы и развития поздних кровотечений, эмболизация должна

проводиться как м ож но на б о лее ранних сроках

[42, 50, 74, 175]. Спонтанный тромбоз практически всегда происходит у детей, в то время как у молодых пациентов рекомендуются наблюдение и регулярное проведение У З И [88, 164].

Методика выполнения и результаты

При остром кровотечении, когда имеются множе-

ственные участки кровоизлияний, методом выбора

является селективная эмболизация проксимальной

части селезеночной артерии. Теоретической предпосылкой этого метода является тот факт, что окклюзия проксимального сегмента селезеночной артерии спо-

собствует снижению кровяного давления в органе,

в результате чего происходит тромбирование дефектов сосудистой стенки, а риск развития инфаркта паренхимы при этом низок [15, 70, 93,95, 213]. Этот метод лечения может быть альтернативой спленэктомии в случае развития позднего кровотечения при отсутствии

ангиографических признаков истинных сосудистых

мальформаций [70, 93], однако он неэффективен при фокальных сосудистых мальформациях. Большая часть таких мальформаций возникает из интрапаренхи мальных сосудистых ветвей, и наиболее эффективным и безопасным методом полной окклюзии селезеноч-

ных псевдоаневризм и А В Ф , без риска септических

осложнений, является суперселективная эмболизация с сохранением кровотока по коллатеральным сосудам

(см . рис. 6, 7) [50, 87, 126, 155, 175, 196]. Д ля этого час-

то требуется микрокатетер или катетер, направляемый кровотоком (см . рис. 6) . [87, 155, 196]. Микрокатетеры, предлагаемые фирмами разработчиками в настоящее время, могут быть успешно установлены в мелких сосудистых ветвях практически без риска развития вазо спазма или повреждения интимы и позволяют разместить мини спирали в дистальной и проксимальной части шейки лож ной аневризмы (см . рис. 7), ввести в нее клей (см . рис. 6) или эмболизационные частицы. Если планируется выполнить радикальную одномоментную эмболизацию, то необходимо использовать микроспирали или спирали Джантурко [87, 126, 155, 175, 196]. Более того, для раскрытия спирали требуется нагнетание меньшего давления, чем для доставки геля по катетеру. Чрезмерное давление может вызвать растяжение стенки ложной аневризмы и даже ее разрыв [151]. Другим недостатком клея является то, что иногда он вызывает л и ш ь временную о к к л ю зи ю и риск реканализации со временем повышается. Также его частички могут мигрировать и вызывать окклюзию мелких артерий селезенки, в результате чего

развиваются такие осложнения, как боль и инфицирование вследствие периферического некроза паренхимы [151]. Д ля лечения больших мешотчатых ложных аневризм могут быть использованы съемные баллоны [10]. Транскатетерное введение в шейку ложной аневризмы другого эмболизационного агента, тромбина, с целью индукции тромбоза аневризмы исключает возможность попадания инородного материала в поврежденную паренхиму селезенки [60]. При дистальной эмболизации возрастает частота сегментальных инфарктов селезенки и попадания воздуха в ее паренхиму [128]. Очаги инфаркта после дистальной эмболизации большие по размеру и возникают сразу за тем участком, где был введен эмболизационный материал. В то время как очаги инфаркта после проксимальной эмболизации мельче, множественные и расположены на периферии. Ограниченный инфаркт селезенки (менее 25% от объема паренхимы) не имеет каких либо клинических последствий, так как часто при таких инфарктах клиническая симптоматика практически отсутствует [15, 92, 93, 128]. Газ может наблюдаться в зоне стерильного инфаркта после эмболизации желатиновой губкой. С копление воздуха с уровнем жидкости является достаточно достоверным признаком абсцесса и требует проведения чрескожного дренирования [15, 128]. У взрослых эмболизация клинически эффективна в 85 96% случаев [ 10, 42, 50, 126, 151, 175, 184]. Тем не менее при разрыве ложной аневризмы у детей преимущественно выполняется частичная или полная спленэктомия [104, 168, 201], и опубликовано всего несколько случаев выполнения при данных обстоятельствах эмболизации [73, 155]

2.2.3.2.С копления жидкости

Ложные кисты

Ложные кисты селезенки, расположенные как суб капсулярно, так и внутри паренхимы, изредка наблюдаются после тупой травмы живота, чаще всего, при неоперативном лечении [179] или после эмболизации [93]. Так как субкапсулярные гематомы формируются на поздних сроках после травмы, посттравматические кисты могут быть обнаружены у пациентов с множественным повреждениями селезенки [181]. Они образуются в результате организации внутриселе зеночной гематомы. Кровь частично или полностью рассасывается, а вместо нее образуется буро зеленоватая жидкость, окруженная фиброзной капсулой. Бессимптомная киста, которая образуется после травмы, может разорваться спустя несколько лет. П оэтому такие кисты являются фактором риска развития поздних разрывов селезенки . Клинические проявления включают в себя локальную б о ль или отраженную боль в левом плече в результате раздражения диафраг мального нерва, вздутие живота и такие признаки спле номегалии, как ранее насыщение, тошнота, дисфагия, ателектаз нижней доли левого легкого . При асимптома