4 курс / Лучевая диагностика / Донделинджер_Р_,_Маринчек_Б_ред_Неотложная_радиология_Часть_1_

При проведении рентгенографии грудной клетки

у 70% пациентов диагностируется расширение средо-

стения, связанное с наличием гемоперикарда или ге-

матомы в средостении. Левосторонний гемоторакс развивается в том случае, если произош ло одновременное поражение плевры и перикарда [41].

При Т П Э х о К Т выявляется гемоперикард с тампона-

дой сердца или без нее, и также могут быть обнаруже-

ны локальное тромбообразование или нарушение тока

крови (при допплеровском картировании), которые

являются непрямыми признаками разрыва миокарда.

Непосредственно увидеть место разрыва миокарда

можно нечасто [40].

КТ не позволяет выявить сам разрыв миокарда,

но позволяет обнаружить такие непрямые его призна

Рис. 5. М уж чина, 42 года, во время д о р о ж н о т р а н с п о р т н о г о п р о и с ш е с т в и я п о л у ч и л тупую тр авм у грудной к л е т к и . И з а н а м н е з а и зв ес тн о , что у п а ц и е н та в р о ж д е н н ы й д е ф ек т

си н тети ч еск о й зап латы : а — КТ, а к с и а л ь н ы й срез на уровне левого желудочка. Выявляется д е ф е к т стен к и левого желу- д о ч к а в области верхуш ки сердца (к о р о тк и е стрелки ) и просачи ван и е кон трастн ого препарата (стрелки) в полость перикарда, что является п р и ч и н о й гем оперикарда; б — КТ, ре- к о н с тр у к ц и я в сагиттальной п л о с к о с ти . О бнаруж ивается р а с п р о с т р а н е н и е к р о в и в полости п е р и к а р д а вдоль передней поверхности стен к и левого желудочка; в — КТ, реконструкц и я в косой сагиттальной п лоскости . Д е ф е к т стенки желудочка р асп р о стр ан яется и на межжелудочковую перегородку в области верхуш ки сердца, что говорит о разрыве заплаты перегородки (коротки е стрелки) .

ки, как гемоперикард. Очень редко при контрасти-

ровании можно наблюдать нарушение контура эндо-

карда или просачивание контрастного препарата через

эндокард (рис. 5) [41].

2. 7. 3. 5. Травматическое повреждение сосудов грудной клетки

Травматическое повреждение сосудов грудной клетки, помимо аорты, встречается менее чем у 1 % пациентов, которые остаются в живых и поступают в лечебное учреждение [9] . Если такие повреждения возникают, то в 69% случаев это множественные повреждения и в 20% случаев сочетаются с тупой травмой аорты. В зависимости от того, какой сосуд пора

жен, кровотечение может локализоваться в средосте-

вреждений грудной клетки почти у 40% пациентов

с тупой травмой тяжелой степени [42, 43]. Считается, что осложнения переломов ребер и грудины более значимы, чем сами переломы . Например, переломы верхних ребер предполагают тяжелую травму с возможным повреждением крупных сосудов и стволов плечевого сплетения, а переломы нижних ребер могут сочетаться с повреждением органов верхнего отдела брюшной полости . О сл о ж н ен и я переломов ребер включают в себя ушиб легкого, ателектаз, возникновение патологической подвижности грудной клетки, пневмоторакс, повреждение перикарда и диафрагмы, а также гемоторакс. Гемоторакс обычно развивается

в результате кровотечения из межреберных артерий

и внутренней грудной артерии, обусловленного повреждением стенки сосудов при переломе ребер [44]. Исключительно редко гемоторакс может быть вызван травматическим повреждением сосудов диафрагмы при переломах ребер (рис . 6) .

М С К Т является методом выбора не только для диагностики переломов костей грудной стенки [45], но и для обнаружения сопутствующих повреждений сосудов и мягких тканей. Таким образом, М С К Т позволяет выявить причину повреждения сосуда, визуализировать сам сосуд и осложнения, возникшие в результате кровотечения.

2.7.4. Заключение

Все чаще М С К Т применяется как наиболее значимый неинвазивный метод диагностики повреждений сосудов грудной клетки, обладающий эффективностью в выявлении патологии сосудов, которая превышает диагностические возможности рентгеновской ангиографии. Техническое усовершенствование КТ сделало возможным получение не только исходных плоских срезов, но и объемных изображений, которые могут быть отображены в л ю б о й прямой или изогнутой проекции, а также сбор данных из областей, представляющих наибольший интерес для врача. П оэтому М С К Т может считаться надежным методом для окончательной постановки диагноза пациентам с травматическими повреждениями сосудов грудной клетки, аорты и сердца.

Литература

11.G u p ta A, Jam shidi M , Rubin JR (1997) Traumatic first rib fracture: Is angiography necessary? A review of 730 cases. Cardio vasc Surg 5:48—53

13.Lawler LP, F ishm an EK (2001) M ulti detector row CT of thoracic disease with emphasis on 3D volume rendering and CT angiography. Radiographics 21:1257—1273

19.W oodring JH (1990) The normal m ediastinum in blunt traumatic rupture of the thoracic aorta and brachiocephalic

24.Alkadhi H et al. (2004) Vascular emergencies of the thorax after blunt and iatrogenic traum a: m ulti detector row CT and three dimensional imaging. Radiographics 24:1239—1255

35. G o arin JP, O u z e l P, G osgnach M, Lamine K, Coriat P, Riou

93:1373 1377

36.Dyer DS et al. (1999) C an chest CT be used to exclude aortic injury? Radiology 213:195 202

38. Song JM et al. (2003) Usefulness of the initial noninvasive imaging study to predict the adverse outcom es in the medical treatm ent of acute type A aortic intramural h em ato m a . Circulation 108 (Suppl 1):II324—328

40. Symbas N P, Bongiorno PF, Symbas PN (1999) Blunt cardiac rupture: the utility of em ergency departm ent ultrasound. Ann Th o ra c Surg 67:1274 1276

46. Kalender WA, Schm idt B, Zankl M, Schm idt M (1999) A PC program for estimating organ dose and effective dose values in com puted tomography. Eur Radiol 9:555—562

агностики у пациентов с подозрением на травмы органов брю ш ной полости и малого таза. Оба эти метода, обладая высокой чувствительностью при выявлении свободной жидкости в брю ш ной полости, повсеместно вытеснили Д П Л из клинической практики. У З И обычно применяется в начале обследования пациента, особенно ценно его выполнение для выявления кровотечения в брюшной полости, требующего немедленного хирургического вмешательства, а также у больных с нестабильной гемодинамикой. У пациентов в стабильном состоянии возможно проведение бо-

лее детального и полного обследования с помощ ью КТ [4, 5], что позволяет распределить пострадавших в зависимости от типа и тяжести повреждений и опре-

делиться с тактикой лечения . Даже при невозможно-

сти выявить конкретное повреждение полученная

с помощ ью КТ информация позволяет определить дальнейшие необходимые диагностические вмешательства, такие как эндоскопическая ретроградная хо лангиопанкреатикография или рентгеновская ангиография. В отличие от У З И при КТ можно одномоментно быстро обследовать голову, позвоночник, грудную клетку, живот, таз и конечности . Более того, возможность выявлять и мониторировать повреждения паренхиматозных органов брюшной полости (печень, селезенка, почки), а также сравнивать полученные данные с клинической картиной привели в последние годы к преобладанию неоперативных методов лечения [9] . Мультиспиральная К Т ( М С К Т ) обладает рядом несомненных преимуществ, в том числе возможностью исследования всей области живота и таза на одном вдохе из за сокращения времени получения изображения и получения изотропного изображения с разрешением менее одного миллиметра благодаря тонкой к о л л и м ац и и , а также высоким качеством оценки фаз выведения контрастного препарата. Использование М С К Т в условиях оказания неотложной помощи еще более увеличит роль метода в оценке повреждений органов брюшной полости и малого таза. Магнитно резонансная томография ( М Р Т ) — третья из возможных диагностических методик — обладает по сравнению с КТ такими преимуществами, как отсутствие ионизирующей радиации и необходимости введения нефротоксичных контрастных препаратов. В настоящее время, в связи с такими техническими ограничениями, как необходимость специального анестезиологического оборудования, трудность доступа к пациенту, продолжительное время исследования и недоступность М Р Т в экстренной ситуации, роль М Р Т при подозрении на травму органов брюшной полости минимальна [13].

Несмотря на то что в последние годы были разработаны стандарты применения методов лучевой диагностики, выбор и порядок проведения обследования в каждом конкретном случае зависит от оснащения лечебного учреждения и экстренности ситуации, особенно при наличии угрозы для жизни пациента. В этом случае радиолог должен представлять себе возможнос-

ти различных методов в диагностике травмы живота, равно как и радиологическую симптоматику повреждений органов брюшной полости и малого таза.

2.8.2. Клиническая картина

В целом в брюшной полости с анатомической точки зрения можно выделить 3 отдела. В первом — большая часть органов живота. В верхнем «этаже» брюшной полости, ограниченном нижней частью грудной клетки, находятся диафрагма, печень, селезенка, желудок и поперечная ободочная кишка. Благодаря грудной клетке повреждения этих органов происходят не по прямому механизму. Забрюшинное пространство включает: сосуды, поджелудочную железу, почки, мочеточники и непокрытые брюш иной участки двенадцатиперстной и ободочной кишки. Повреждения этих структур трудно диагностировать, поскольку забрюшинное пространство труднодоступно для клинического и ультразвукового обследования и недоступно для Д П Л . Наконец, полость малого таза содержит прямую кишку, мочевой пузырь, подвздошные сосуды и у женщин — внутренние половые органы . Хотя все они защищены от прямого воздействия тазовыми костями, ранняя диагностика их повреждений затруднительна в связи с недостаточной информативностью клинического и ультразвукового обследования.

2. 8.2.1. Механизмы повреждения

П о механизму повреждения травмы органов брю ш ной полости и малого таза подразделяются на тупые и проникающие . П роникающие ранения живота, как правило, наносят холодным или огнестрельным оружием. Такие виды травм характерны для стран с высоким уровнем насилия в обществе или с традициями применения данных видов оружия, в частности в С Ш А и Ю жной Африке . При проникающих ранениях по входному отверстию бывает сложно определить, какие повреждения внутренних органов имеются, что обусловлено подвижностью органов брюшной полости. Огнестрельные ранения, кроме того, могут приводить к повреждениям различных и необязательно смежных структур из за особенностей траектории полета пули.

В Западной Европе тупые травмы живота встречаются в 8—10 раз чаще, чем проникающие [6, 7] . Определение механизма травмы может способствовать выявлению всех имеющихся повреждений [14]. Повреждения при тупых травмах живота могут быть обусловлены компрессией или силой инерции. О компрессионном механизме травмы говорят в тех случаях, когда паренхиматозные или полые органы ударяются о жесткие структуры, например о позвоночник. Справа в соответствии с таким механизмом могут повреждаться легкое, правая доля печени, правая почка и содержимое правой подвздошной ямки; слева — легкое, селезенка, левая почка, тело и хвост поджелудочной

железы и содержимое левой подвздошной ямки. Повреждения, обусловленны е передней компрессией или действием ремней безопасности, могут вовлекать левую д о л ю печени, головку и тело поджелудочной железы, двенадцатиперстную кишку, почечные сосуды и несколько реже — сосуды брыжейки, аорту и подвздошные сосуды. И нерционный механизм травмы обусловлен движением соседних структур относительно друг друга. При этом возникают натяжение и разрывы между фиксированными и подвижными органами, например сосудами.

Для различных органов характерны различные типы повреждений. При травме паренхиматозных органов могут быть разрывы, инфаркты или повреждения сосудистой, протоковой, чашечно лоханочной систем. Стенки мочевого пузыря и кишечника могут разрываться. При травме органов малого таза направление удара часто определяет наличие типичного сочетания повреждений. П о м и м о направления травмирующего фактора, большое значение имеет его интенсивность. Например, повреждения печени чаще сочетаются с травмой поджелудочной железы или кишечника, чем травмы селезенки, поскольку для повреждения печени требуется приложение большей силы [15].

2.8.2.2.Физикальное обследование

Опрос очевидцев происшествия помогает оценить тяжесть повреждений. Основное внимание при проведении физикального обследования уделяется животу. При осмотре область распространения гематомы или открытых ран помогает определить место наибольшего приложения силы травмирующ его фактора. При наличии следа от ремня безопасности часто встречаются повреждения двенадцатиперстной кишки, тонкой кишки и поджелудочной железы [16]. При наличии подкожного кровоизлияния повреждения кишечника встречаются до 10 раз чаще, чем при его отсутствии [9] . К другим клиническим признакам, которые могут свидетельствовать о наличии у больного травмы органов брюшной полости или малого таза, относятся гематурия, гемоторакс, пневмоторакс, переломы нижних ребер или таза [17]. Напряженность и болезненность передней брюшной стенки часто указывают на наличие травмы живота [17]. Боль необязательно локализуется в месте удара, у больного может болеть плечо при наличии субдиафрагмальной гематомы или спина при повреждениях забрюшинного пространства [9] .

Безусловно, сбор анамнеза и физикальное обследование являются первым методом оценки состояния пациента, хотя больные с травмой часто не в состоянии общаться с врачом, а клинические методы постановки диагноза недостаточно информативны [9] . Тем не менее, по данным Schurink и соавт. [1 ], почти у половины больных с политравмой физикальное обследование позволяет правильно оценить имеющиеся повреждения. Таким образом, клиническое обследо-

вание следует проводить по возможности тщательно

и п олн о, чтобы выявить наличие опасных для жизни

состояний и наметить план дальнейшего обследова-

ния, однако без задержки начала лечения и проведе-

ния дальнейших диагностических мероприятий.

2.8.3. Методы лучевой диагностики

Обследование при травме органов брюшной полости и малого таза должно проводиться по сокращенной схеме, но методично, чтобы минимизировать затраты времени. Использование диагностических алгоритмов нецелесообразно, поскольку выбор оптимальной схемы обследования зависит от опыта лечащего врача и лучевого диагноста, клинической картины и имеющегося оборудования.

Обследование может быть отложено в 2 случаях. Во первых, больные с тяжелой дыхательной недостаточностью должны быть интубированы и переведены на искусственную вентиляцию легких до начала дальнейших клинических и диагностических мероприятий. Во вторых, пациентам с нестабильной гемодинамикой показана экстренная операция. Нестабильность гемодинамики означает отсутствие эффекта или кратковременный эффект начальной инфузионной терапии. Если в отделение скорой помощ и поступает пациент без пульса, у которого тем не менее отмечаются или только что отмечались признаки жизни (например, электрическая активность на Э К Г ) , его немедленно переводят в операционную для экстренной лапарото мии до проведения лю бы х других диагностических мероприятий. П ри наличии пальпируемого пульса необходим о, по возможности, определить источник кровотечения. Д ля этой цели рекомендуется проведение У З И у постели больного [18—22], позволяющее также определить объем кровопотери, которым обусловливается гемодинамическая нестабильность пациента [23, 24]. Проводится У З И брю ш ной полости, забрюшинного пространства, малого таза и плевральных полостей .

П о сле исключения наличия опасных для жизни нарушений деятельности дыхательной и сердечно сосудистой систем с п ом ощ ью КТ проводится дальнейшее радиологическое обследование . Если пациент при поступлении находится без сознания, показана КТ головы . При подозрении на травму органов брюшной полости и малого таза объем сканирования включает эти области .

2.8.3.1.О бзорная рентгенография

Обзорная рентгенография грудной клетки в поло-

жении лежа обычно выполняется всем пациентам

с тяжелыми травмами для исключения угрожающих

жизни повреждений в грудной полости, а также для

оценки правильности расположения эндотрахеальной

трубки у интубированных больных. Наличие свобод-

ного газа в поддиафрагмальном пространстве свиде

тельствует о перфорации полого органа ли бо об открытом ранении живота. Переломы нижних ребер могут

сопровождаться повреждениями органов верхнего

этажа брюшной полости . При травматических разрывах диафрагмы возможно пролабирование в плевральную полость внутренних органов.

С другой стороны, выполнение в неотложной ситу-

ации обзорной рентгенограммы брюшной полости практически бесполезно [3] . Значение данной мето-

дики даже для выявления наличия свободного газа

в брюшной полости невелико в связи со значительными диагностическими ограничениями.

Начальное рентгенологическое обследование

больных с множественными травмами и подозрением на перелом таза традиционно включает обзорную рентгенограмму таза в передне задней проекции. В то же время точность конвенционной рентгенографии при выявлении повреждений таза невелика, поскольку качество изображения ухудшается из за вынужденного положения больного и наложения других структур [25, 26]. Некоторые авторы рекомендуют отказаться от проведения обзорной рентгенограммы таза в тех случаях, когда пациенту по той или иной причине будет выполнена М С К Т брюшной полости и таза [27—29]. Это позволит уменьшить время обследования, его стоимость, степень дискомфорта у больного и уровень облучения гонад, что особенно важно для молодых пациентов [30].

В недавно проведенном исследовании нами пока-

зано, что коронарные ультратонкие мультипланарные реконструкции таза, выполненные на основании аксиальных М С К Т ср езо в, не уступают обзорной рентгенограмме по четкости визуализации основных анатомических образований и точности выявления переломов костей таза [31 ]. Таким образом, при отказе от обзорной

рентгенограммы и выполнении М С К Т в качестве начального этапа диагностики с помощью подобных коронарных ультратонких мультипланарных реконструкций возможно оценивать эффективность лечения в динамике и наблюдать за пациентом [31].

2.8.3.2. Ультразвуковое исследование

У З И является общепринятым методом ориентировочной оценки состояния пациентов с подозрением на наличие тупой травмы живота. О н о выполняется в неотложной ситуации непосредственно в отделении скорой помощи одновременно с клиническим обследованием в первые минуты после поступления больного . Это дешевый, неинвазивный, не связанный с лучевой нагрузкой метод, который при необходимости легко провести повторно. Благодаря высокой чувствительности при выявлении свободной жидкости в брюшной полости У З И заменило Д П Л как средство диагностики пневмоперитонеума и определения показаний к экстренной операции [20]. В неотложной радиологии существует 2 основных подхода к использованию У З И при тупой травме живота. Первый, ха-

рактерный для североамериканских клиник, заключается в том, что У З И применяется в качестве быстрого и надежного метода выявления свободной жидкости в брюшной полости специалистами с ограниченным уровнем владения ультразвуком. Это так называемая прицельная сонография при травме (focused assessment sonography for trauma — FAST методика) [32, 33]. Она основана на осмотре 4 анатомических областей: верхнего правого квадранта живота и, прежде всего, пространства между нижней поверхностью печени и правой почкой; левого верхнего квадранта и, прежде всего, поддиафрагмального пространства и углубления между селезенкой и почкой; тазовых органов с акцентом на исследование Дугласова кармана и полости перикарда. Ограничения FAST методики связаны с различным уровнем подготовки выполняющих исследование специалистов. До сих пор не существует стандарта подготовки по этой методике 134, 35]. Этим объясняется больш ой разброс результатов применения FAST, чувствительность которой при выявлении свободной жидкости в брюшной полости составляет от 63 до 91 % [36, 37]. Одно из последних исследований показало, что использование FAST опытными врачами позволяет добиться чувствительности — 94% и прогностично сти отрицательного результата при тяжелой травме живота — 100% 138J. В одном из недавно опубликованных метаанализов указывается, что общая корригированная чувствительность метода при травме невысока и составляет 66% [39].

Второй подход, распространенный в Европе, осно-

ван на проведении опытным оператором полного У З И с углубленным обследованием брюшины для выявления крови в брюшной полости и методичным изучением паренхиматозных органов на предмет наличия повреждений |40, 41]. Yoshii и соавт. показали на серии из 1239 пациентов, что чувствительность и специфич-

ность У З И при выявлении повреждений органов

брюшной полости составляют 94 и 95% соответственно . Чувствительность при выявлении повреждении отдельных органов составила 92,4, 90,0, 92,2, 71,4 и 34,7% для печени, селезенки, почек, поджелудочной железы и кишечника соответственно [41]. В исследовании Rothlin и соавт. чувствительность У З И составила 98% при выявлении свободной жидкости и 41% при диагностике повреждений различных органов [40]. Также необходимо отметить, что в недавно опубликованных метаанализах использования У З И при тупой травме живота отмечена, наряду с высокой специфичностью, неожиданно низкая чувствительность метода при выявлении как свободной жидкости, так и повреждений различных органов [42, 43].

При этом следует отметить, что У З И живота при тупой травме остается важной и необходимой в рамках первичной диагностики методикой, особенно при определении показаний к экстренной операции у больных с нестабильной гемодинамикой и внутри брюшным кровотечением [44|. В то же время это исследование, проводимое даже опытным специалис