4 курс / Лучевая диагностика / Ким_С_Ю_Оценка_фрагментных_печёночных_трансплантатов_с_помощью_

91

системы комплекснойоценкисосудистыхбилианарныхстомозо

ву

рецип,атакжесистемыентов

оценкиобъемафр

агмпентовчени

и

мониторированияприроста

послеРТФПпомощью

МСКТи/илиМРТ

.

Всоответствиипоставленнойцельюбылиустановленыследующие

задачи:

периодеупацидетсквзрослнтого

огов зраста .

2.

Разработатьдиагностические

критерии оценкисосудистыхбилиарных

осложнений,возникающих

после РТФП.

изменобъематрансплантатанийвпослеоперационномпериоде

.

Длярешенияпостзанамидачвленных

было обследовано

68пациентов

послеРТФПвсе(тра

нсплантацфрагмпечеуэтпациентовинихбыли

выполненыотделениитрансплантациипечениРНЦХим.Б.В.Петровскогоза

тотжепериод

- 2008-2014гг)Из.нихбыло35

(51.5%) женщин33

(48,5%)

мужчин,с реднийвозрастсоставил12,1

±13,7летот(месяце7

вдолет53).

Преобладалипацие

нтымоложе

18лет

- 53(77,94%).

Поктрансплантацииазфрагмием

ентапечениувсехпациентов68

являнатерминальнойосьичиестадиизаболевпечени,таких:болезньний

Вильсона-Коновалова,первичныйсклерхолазирующий

нг,билиарнаятатрезия,

билгипоплазияарная,болезньКароли,первичныйлиарныйцирроз,

92

печенивисходеаутоиммунногогепатита,циррозпеченивируснойэти

ологии,

гепатоцеллюлярнаякарци

нома,синдромБадда

-Кидр.ари

Левыйлатеральныйсекторб

ылпересажен30пациентам(44,1%)изнихвсе

пациентыдети,среднийвозраст2,3±1,8ле(мес7.долет);праваядоля

–

31(45,6%)пациентуизних18детей(58,1%)среднийвозраст12,2±4отлет5до (

17лет),и13взрослых(41,9%)среднийвозраст

34,4±10,4годаот(22летдо53

лет),леваядоля

– 7 (10паци,ср3%)евозрастнтамдний23,6±21ле(до48

лет)изних5детей(71,4%)среднийвозраст7,6±2,6летдолет12)и 2

(28,6%)взрослыхсреднийвозраст47±1,4лет(46до48лет).

В качестведоноравы тупилиледующиеродственники:мать

- в28 (41,2%)

случаях,отец

– 18 брат(26,5%),/сестра

- 8 (11,8%),сын/дочь

–

8 (11,8%),

двоюродныеродственники

- 6 (8.8%).

Надооперационномэтапе

уродственныхдоноров

оценивалиобъемкаквсей

печени,такеефрагместандартнойвпо методике, писаннойвомногих

ст,аттьях

акжеопределяливарианты

ангиоархитектоники

(Lemke

A.J. 1997,

АбрамоваН.. 2009).

Покпроведениюазанием

МСКТи/илиМРТ

упациентовпослеРТФП

являлосьухудшениеих

состояния: 1)

поклинико

-лабораторнымпоказателям

-

прогрессирующаятромбоцитлейкопения, ,стойкоевышение

показателейцитолиза/илихолестаза

; по2)данным

ЭГДС - наличиеВРВПбез

динамислкиухудшениемпослеОТП; 3)

исомнительныхданныхпо

УЗИ -

ухувдинамшенскоростныхили/ спектральныхкепоказателейкровотока,

отсуткровотокасосудетвиепримвсдопплеровскихнениихрежимов,

визуализация

просветесосудов

тромботмассприухудшениязначескамиих

допплерографическихпоказателейкр

овотока;

фрагментартотальноеили

увелдиамевнучениетржелчниапеченочныхротоков, явление

желчных

затеков вокруганастомозов,поранепо ,ерхностиойтакжедругихотлогих" "

местахбрюшнойполости

.

93

34 (50%)пациентампервоепослеоперацион

номпериоде

томографическое

исследобыловыполнрансрокиниенослеперацв( иоди

первичнойгоспитализации), 34

(50%)пациентам

- впоздниесрокипосле

операциипосле(вып,приповторныхскигоспиамбултализацияхторном

осмотре).

Все МСКТисследовавыполнялисьна3 ия

-хкомпьютетомографах: ных

Siemens Somatom Volume Zoom (Германия),

оснащенный4

-мярядетекторовами

,

Siemens Somatom Definition Flash (Германия)

иToshiba

Aquilion One (Япония)

с

возможностью получения 256и срезов320за1

обороттрубки.

ВсеМРТ

-

исследовавыполнялисьнатомографеSiemensия

Magnetom AvantoГермания)с (

силоймагнитногополя1,5Тесла.

Протоколсканирования

вдетскойи

взрогруппесостояллойиз

топограммы,нативногоисследангиографическоголеевания

исследования с

внутриввведконтенпнымиемрастногоепарата

.

Исследованиеорг

анов

брюшнполостипр какводилипутемй

сканированияспиральномрежиме,так

сиспользовновейшихаппвозможностейаранием, акихныхкак

- Flash (Siemens

Definition Flash)и

Volume (Toshiba Aquillion One),спомкоторыхартефактыщью

отдыханиянивелировались.

ВозможностисканированиярежимахFlash

и

Volume позволилиуменьшвремясканировануменьштьколичествоять

артефактовотдвига ,снизитьельнойивнослучевуюи

нагрузкупациента.

Длявзрослойгруппыпациентисследованпроводилосьнатощаке

стандартнойукладке

дляисследования

органбрюшнойп .влости

Пациенту

передсканированиемодеванаушникилвозможняслышатьголостиовые

командыопе.Врукатора

ипациентувыдавалгр«»длявозможностишась

МРТдетямтакжепроводилинатощаксиспользованиемстандартной

укладкиприисследованииорганбрюшнойп .Таклости

же,какиприМСКТ

-

исследовании,припроведенииМРТ,спациентамипредварительнопроводилась

беседаввозрастнойгрупдо15лет,питогамекоторойпринималосьрешение

б

использовмедикаментознойсе нии

дацисследованиявовремя.Вслучае

, если

былорешенопроводитьисследование

безмедикаментознойседации,

исследованиепровозадержкойыханили.Еслтребоваласьия

медикаментозседация, исследованиепроводилосьсвободномядыхании.

МРТ - бесконтрастноеисследованиетрансплантата

проводилось врежимах

Т1 -ВИ,Т2

-ВИисдополнительныпрограммапода ми

влениясигналаот

жировойткани

и DWI, 2DHASTE - TR 4500,мсуголнаклонаTE 752

– 180°,

размерматрицы

– 384,х

FoV

– 350мм,толщинасреза

- 40мм,количество

срезов – 1. 3DHASTE (T2_SPC_RST_COR):мс,

TR 2500, TE 690

матрица –

357х384, FoV

– 380мм,толщинасреза

– 1мм.

Магнитно-резоанганиспользоваласьографиянаяпоследовательности

VIBEстолщинсрезовмм.Сп1 мощьюйавтоматического

инжектора

выполнялосьвнутриввведен7,5иеное

-10млконтпрастногоепарата

ГадобутролГадовист( , Bayer)соскоростью2,5мл/сек.Получениеартериальной

фазыосуществпорезультарасчемаксимальногоялотповышенияам

интенсивностиМРсигналапросвете

брюшнаортынаурножвнейк

диафприагмыохождениипробнколичестваконтрастагоколичестве1

-3мл

(Test_Bolus).

Результатыобработаныспомощьюпрограмм

ExcelиStatistica2013 10

. В

ходестатистичеанализаданныхрассчитывалиськогоабслютные

относитзначчастотвстречаемостильныенияразличныхпризнаков.Для

95

выборок.Взаимосвязьмеждупараметрамиоп

ределяласьпомощ

ьюкритерия

корреляцииПирсона.

возникающихпослеРТФП

Вданнработес судистыейосложн,которыения

диагностировались после

трансплантпечени,былразделенытрции

ивида:стентромбоз,

и извитость

сосудакинк()Для. иагностическойнгоценкисосудистыхосложнений

трансплантпечениориенакртта,ировалтерииспользуемыеприоценкесь

различныхдругихсосудистыхбассейнов,описанныевомногихМСКТМР

–

ангиологическихруководствах

(W.E. Brant, 2002, S. Abbara, 2013).

Стенпрсосудсветазы,возникающиеобластианастомоза,какправило,

былисвязанылибоасимметрией

анастсосудмо,лизбируемыхначальносв

минимальнымдиаметрососуд,либизменениемв

положениятрансплантата

вследстрегенерации/илвследпостоперационныхфв брозных

изменений.Приэтомдиаметрерялсясосудана

расстоянии10

-15мм

до

анастомоза,вобластианастомоза, расстоянии10

-15мм

послеанастомоза.

Критическимстено

зомсчиталисужениеп

росветасосудаболее,

чемна50%.

Привыявлен

иистенозаменее50%,сочетающего

сянезначительными

изменеклиникоями

-лабораторныхиультразвуковыхпоказателей,

хирубргическойпринималосьигадойрешеди контролеиеамическомданн

ого

рец,и, пиента

вслучаеухудшенияклинико

-лабораторныхиультразвуковых

показателей,котс впадалирыесухудшениемрезультатов

контрольного МСКТ

иМРТ,хирубргическрешалсяигадойвопроскоррекцтерапйилиии

хирургическоговмешательства.

Прив

ыявлестенозаии

более50%хирургической

бригаднаоснованиий

оценкиобщегосостпациентарешалсяяниявопросвыполненхирургиической

коррекциивыявленныхизменений.

Приоритетнымметодвыбкоррекцииа

96

осложненияпривозможности( использованияметоди

ки)

считалась

интервенционнаяангиопластика

(ГранА.М.и,со, авт2011)

.

Притромбозахсосудопредетотасубтотальноеви/и ялисужение

про.Присубветнеокклюзирующотальныхтромбозахоценивалучастоких

поражения.Локальнымсчитучсостокли

су,гдтромботическиеамассы

располагалисьсубинтимальнолокалвобластианаст.Протяженныммоза

считучсосудастокли,гдена

изображениях можнопроследитьтромботические

массывпросвете,контур

росвесосудаприэтстановилом

сянеровным.

Третьимкритериемоценкисосудистыхосложненийбылаизвитостьсосуда

(кинкинг)

– этоизменениепрямолинейнходасосудаобрперегзованиемстиба

пострымдугломменее( 90º)Данносл. относилжнениетолькось

ПВ и

печеночнойартерии.

Средибилосарных

ложненийвыявленанесостоятельностьбилиарных

анастомозов,когданарушаласьцелостность

сформированного

билиарного

анастомозаналич

иемистеченжелчизпрото,стриктурыя, ритериямиов

оценкикоторыхбылосужениедиампросветапротокотра

вобластиана

стомоза.

Значимымисчиталсужениепросветась

на50%иболее,возникающее

,как

правило,засчтехническихтаспектовналоженияанастомоза

, видаан ,стомоза

хроническвоспалитпроцгоессального

,ранеевыполненныхопераций

удетейс

билиарнойатрезиейпом

одификацииКасаи

(М.А.Татаркина, 2013)

.

МСКТиМРТвопределениипатологичизмененсосудскихйстых

билианарныхпослеомозовтрансплантациипеченидолжныпровод ться

стрпкритериямогоценкисосудисосложне, точнениемыхобластиий

измеренийд

иаметровсуженийвыявлениястеп, озов

атакжестриктур

98

Средивыявле8

нныхраннихарте иальныхомбозовупациентов6

детскоговозрастаанаимпернезеелисьраненесоперативныенные

вмешательствасвязиоснбовнойлезньюбилиарная( трезия,наложение

билиарнанастпоКас),опмозаго1былциентспод диавержденным

гнозом

тромбофилии,пациент1

- ссиндромомАлажиля.Раннийтромбозворотнойвены

былвыявленурец7 ,икоторыхзпиентранее4перенеслиоператв

вное

вмешательствопоКасаи,уодногопациендиагнозбылподтвержден

тромбофилии,ещеуодногосиндромБадд

а-Киари,

уодногобыларанее

спленэктомия.

Выявлепоздартериальносложнныеиебылипреыедставленыния

неокклюзиртромбоднойиздванастоузомющимхартерийуозированных1

паци;стенарозомутпац2ерии,укоторентованамнбылаопхезерация

поКасаи; извитокоторыеми2 , былисвясростомзанытрансплантатаи

изменениемпервичногорасположения.

Выполненхирургкорртиреческойкциибовалосьпациентам5 из13

выявленнымиартериальосложподаннымМСКТымиениями/МР,приэтом

во

всехлуча

яхнаширезульподинтравердилисьаты.Востальныхперационно8

случаяхвыявленамиосложнениятребовалиныехирургическойкоррекции

клиницистамибылорешенопроводитьконсерватлечение. вное

Впроведен номанализелитературныхданных

Ajay K. Singh 2010исоавт.,

утверждают,ч ромбозартетрансплантациипослеприходится15по132

день,приэтомгруппурискасостпациентывляютдетскоговозр,анастаомоз

потипуконец" в "ивртепловоймяишемии.

KouseiутверждаетIshigami,что

2004

изпациентов24сартериальной

вариантнойанатомиейу 5 наблюдались(20,8%)ослоднакожненияиз

-за

маленькойвыборкиустановитьсвязьосложненийвариантнойанатомией

99

соавт., Согласно(2001)результата.

мданнойраб

оты,можносогласиться

мнениемэтихавторпреовбслуожнаданиипациенттскнийогов

возраста,что,веро,свсямалытноздианодистальногометрамиотдела

артериималымпркрт,однакокомвииз

-заотсутсвпротоколевия

дооперационногообследо

ванияреципМСКТ/МРиенсследованияточно,

утверждатьсвязьди ртерииметраспостоперациоосложнениямиными

представозможным.Увсехпациляетсявртепловоймянтовишнемии

превышдопустимыхзна. лочений

ВстатьеAjayговоритсяK,ч. Singh 2010

тостенозартерийприходится

примернонадень100,чтосвязаноотторансплантатажениемиз

-за

травматическогоповрежденияучасткаанастомозстенкартерииво руемой

времяоперативноговмеш.В сериительствашей

аблюденийстенозы

приходилисьв

позднийпослеоперационныйпериод,чтоответствовалоданным

этихавторов,однакомысчи, причинатоаемданныхосложненийбылав

перенесенномпациентамиоперативном

вмешательствепоКасаидо

трансплантации.

Выявленные ранниеосложненияввидетромбозов

портальнойвены

наблюдалисьупациент7 детскгруппы,гдебылаовыявленайзависимость

выявленносложненийранеевыполненнойхоперКасуцией4ациентов.

Такжеуиз47 реципиентов(57,1%)прослежидостозависимостьотернаяалась

исходногодиаметрап

ортальнвеныреципиентадтрансплантацииой увсех(

диаметрсоставлял≤4мм),чтоявляласьп прогносохимкритериемическим

.В

своейработеТатаркинаМ.А.

(2013)сообщает,чтоимеласьста истически

достовернаясвязьтромбозов

ПВ впослеоперационн

омпериоде удетей,которым

был переслевыйатеральныйжсектор

, сдиаметром ПВ реципиентаменееили

равноймм4.

Выявлепоздосложнениясоныестороныие

ПВ ввидетромбоза5

случаях:изнихдетского3 возраста,уодниз горомбозворотнойрыхвены

былдо

трансплантации,удругих2 былавыявленагипо

плазия портальной вены.

Уодногоиздвухпациенвзрослгруппытовбылвыявленмбозйдо

100

трансплантустановленные( нсюгулярныйции

внутрипеченочный

портосистемныйшунт

былтотальноромби),увтопрованго

ациентаванамнезе

была гемиколэквследствиеомияерминальнойстадиинеспецифического

язвеннколита,чтявлялосьпричигоумеобъеманойьшенияпоступающей

кровиуменьшенияскоростивпортальнойвене

.

Стенозпортальнойвеныбылвпериодявленпервичн

ойгоспитализацииу

8реци,увп8иентовозднпер,чтобылосвязаноодйнесоответствием

диаметровдонорскойреципиенчастиворотнойвены. ской

Извитостьпорталвенытра ной

нсплантатабылавыявлена3

случаях у

пациентов извзрослойгруппы.

8из3

1реципиентвыявленнымис портас ожнениямиьнымипо

даннымМСКТ/МРтребовахирургвыполненкоррекции,приэтомяческой

восехлучаяхнаширезульподинтравердилисьаты.Востальныхперационно

23случаяхвыявленамиосложнениятребовалиныех

ирургичкорр, екцииской

ихирубргическойбылоигадойрешенопроводитьконсерватлечение. вное

ПоданнымH. Khalaw (2010)

в 4 случаях(2,6%)

наблюдалосьнарушение

прохворотнойдимостивенызасчеттромбоза,у 5 (7,3%)

– засчет стенозов

воротнойвеныи

лиеёветвей.ПоданнымYilmaz A

(2007)тромбозистеноз

воротнойвеныбыл

выявлен

упациентов6 (8,7%)Авторысвяз. вают

возникающиеосложразностьюдиамеенияпорвеныдральнойинора

реципи,ранееимеющегтромбнта,реолкр.Впроведезасягвии

ннойами

работеосложненийсостороныворотнойвеныб ло

выявлено значительно

больше,чтобылосвязанопреобладдетскойгруппыацниентовм

гипоплазированнойворотнвени,соойтветственной, разностьюдиаметров

рецидонорскойпиентсчастив

ены,сналичиемвданнойгруппе

перенопепоКсераиснацииснойличиемуодногоизреципиентовранее

существующдооперомбацииворое. гонытнойза

Несостоятельностьбилио

-билиарного

-дигестивногоанастомоза

выявленауреципиентов3 ,одно

мслучаепациентдетскоговозраста