Глава XXIII лечебная физическая культура после ампутаций конечностей

Клинико-физиологические обоснования

Ампутации (усечения) и вычленения отдельных сегментов конечностей и конечностей в целом производятся при тяжелых повреждениях, отморожениях и ожогах, при заболеваниях, резко нарушающих кровоснабжение и трофику тканей (эндартериит, атеросклероз и др.), при злокачественных опухолях (саркома, рак и др.) и (редко) по другим показаниям. Наибольшее число ампутаций осуществляется в условиях военного времени.

В зависимости от общего состояния пострадавшего, степени поражения и характера изменений в тканях сегмента, подлежащего усечению, и других причин применяются различные способы ампутаций.

Наиболее распространен лоскутный способ. При этом способе из кожи с подкожной клетчаткой и фасцией на уровне предстоящего усечения выкраиваются один или два лоскута, которыми закрывают раневую поверхность после ампутации. Менее распространен круговой способ, самым полноценным вариантом которого является конусно-круговой, предложенный Н.И. Пироговым. При этом способе круговым разрезом рассекают кожу и подкожную клетчатку; затем, оттягивая их кверху, круговым разрезом пересекают мышцы; потом перепиливают кость при оттянутых кверху мышцах. Рану зашивают или накладывают наводящие швы. При экстренных вмешательствах иногда применяется гильотинный способ, когда одномоментно все мягкие ткани пересекаются до кости, вслед за чем перепиливается кость. После ампутации всеми перечисленными способами формируются культи, концами которых нельзя упираться в дно гильзы протеза (не опорные).

При костнопластических способах ампутаций создаются культи, на которые можно опираться. К ним относятся: ампутация по Пирогову, при которой отпиленная подошвенная часть пяточной кости крепится швами к опилу берцовых костей (рис. 78); ампутация по Гритти-Шимановскому, когда коленная чашка после опила ее внутренней поверхности подшивается к опилу бедренной кости (рис. 79), и ампутация по Биру, когда выпиленная из большеберцовой кости пластинка фиксируется к малоберцовой кости (рис. 80). Уровень ампутации определяется локализацией и характером повреждения, условиями, в которых производится операция, общим состоянием больного и другими причинами. Во всех случаях желательно сохранить наиболее длинную культю. При невозможности ограничиться усечением производится вычленение (экзартикуляция) в тазобедренном, плечевом, коленном и других суставах.

После ампутации осуществляется протезирование искусственными конечностями.

Протезы верхних и нижних конечностей по назначению и конструкции существенно отличаются друг от друга.

Протезы верхних конечностей разделяются на: а) активные - тяговые и с внешними источниками энергии, б) бытовые и рабочие приспособления, в) косметические. Тяговые протезы (рис.81) дают возможность «раскрывать» пальцы искусственной кисти, брать и удерживать предметы за счет соответствующих движений культи, надплечья или туловища. Эти протезы позволяют выполнять ряд бытовых и производственных действий (еда, питье, открывание и закрывание дверей, письмо, рисование и т.п.). Протезы с внешними источниками энергии приводятся в действие электрической энергией (в том числе с управлением, основанным на использовании биотоков, возникающих при сокращении мышц) или энергией сжатого углекислого газа (пневматические протезы). Рабочие приспособления являются механическими держателями-фиксаторами. Они предназначены для выполнения бытовых движений или для производственной деятельности. Наибольшее применение получил раскрывающийся крючок, посредством которого можно захватывать и удерживать различные предметы, переносить тяжести и т.д. Косметическими называются протезы, которые скрывают дефекты, но не замещают утраченную функцию. Комбинированные протезы представляют собой сочетание активных протезов с косметическими или с рабочими приспособлениями. Чаще всего используются взаимозаменяемые искусственная кисть и рабочие приспособления, либо искусственная кисть с предплечьем и рабочие приспособления (рис. 82).

После ампутации верхних конечностей, в период изготовления и подготовки постоянных протезов, больные обычно пользуются простейшими рабочими приспособлениями в виде манжеток, фиксирующих к культе различные предметы: карандаш, ручку, ложку и т.п. (рис. 83).

После ампутации пальцев или предплечья в нижней и средней трети наилучшая компенсация утраченной функции может быть достигнута не протезированием, а реконструктивной операцией; фалангизацией первой пястной кости (рис. 84) или расщеплением предплечья (по Крукенбергу) с образованием двух (лучевого и локтевого) «пальцев» (рис.85). Протезы нижних конечностей более просты по конструкции. Их основное назначение - компенсировать утраченные функции стояния и ходьбы. Отдельные части и детали протезов изготовляются из различных материалов. Наиболее совершенные протезы из легких металлов с пенополиуретановой облицовкой (рис. 86) и пластмассовые протезы. Широко применяются комбинированные протезы с металлическими, деревянными, нитролаковыми, пластмассовыми и другими деталями. По показаниям изготовляются протезы с кожаными гильзами и металлическими шинами.

Распространены также временные лечебные или учебно-тренировочные протезы. Простейшие временные протезы для нижних конечностей состоят из гипсовой гильзы, сделанной по культе, и прикрепленной к ней при помощи металлических полосок деревянной стойки с резиновым амортизатором на конце. Применяемые вскоре после снятия швов такие протезы способствуют более быстрому формированию культи и подготовке к пользованию постоянными протезами. Временные протезы для нижних конечностей изготавливаются также из полуфабрикатов постоянных протезов и имеют стопу, голеностопный и коленный (для культей бедра) шарниры. Этим они приближаются к постоянным протезам, что для обучения и тренировки имеет существенное значение.

Задачи лечебной физической культуры после ампутации конечностей определяются многими факторами. После ампутации имеют место сочетанные проявления заболевания, по поводу которого произведена операция, воздействия операции, нарушения в деятельности организма, вызванные утратой конечностей, проявления гиподинамии.

В процессе занятий лечебной физической культурой после ампутации конечностей используются в первую очередь механизмы тонизирующего и трофического действия физических упражнений. Овладение протезом осуществляется по механизму формирования компенсаций. Основная задача - создать у перенесшего ампутацию новые двигательные навыки, наиболее полно реализующие функциональные возможности, заложенные в той или иной конструкции искусственной конечности.

Методика лечебной физической культуры

В методике лечебной физической культуры после ампутаций выделяются три периода: ранний послеоперационный (со дня операции до снятия швов), период подготовки к протезированию (со дня снятия швов до получения постоянного протеза) и период овладения протезом (со дня получения постоянного протеза до освоения его).

Занятия лечебной физической культурой с больными, перенесшими ампутацию нижних конечностей, необходимо начинать через несколько часов после операции (первый период). В занятия следует включать дыхательные упражнения и упражнения для рук, туловища и здоровой конечности. Они способствуют активизации всех вегетативных функций (по механизму моторно-висцеральных и висцеро-висцеральных рефлексов), предупреждению осложнений со стороны легких, сердечно-сосудистой системы, желудочно-кишечного тракта и органов мочевыделения; оказывают тонизирующее воздействие на центральную нервную систему. В процессе занятий уменьшаются изменения в гомеостазисе. Больной обучается элементарным движениям, используемым при самообслуживании (поднимание таза, повороты на бок и т.д.). С 3-4-го дня добавляются осторожные движения в свободных суставах культи, ритмически сменяемые напряжения и расслабления усеченных мышц (импульсная гимнастика) и мышц сохранившихся сегментов усеченной конечности и т.д. Упражнения для культи способствуют уменьшению послеоперационного отека. С 5-6-го дня при отсутствии противопоказаний больному разрешают вставать. В занятия включают упражнения в равновесии и упражнения, подготавливающие здоровую конечность к повышенным нагрузкам, упражнения, выполняемые в исходном положении стоя, упражнения «на осанку». Больной обучается ходить с двумя костылями. Движение во всех суставах усеченной конечности следует выполнять с предельно возможной амплитудой. В сочетании со съемными гипсовыми лонгетами, вытяжением, с различными «укладками» культи эти упражнения предотвращают формирование контрактур.

После снятия швов (второй период) общую нагрузку в занятиях и во время ходьбы с костылями значительно увеличивают. Используют упражнения с постепенно возрастающим по интенсивности давлением на отдельные участки поверхности культи (за исключением дистального конца и участка, на котором расположен кожный шов) с целью подготовить кожу культи к давлению гильзы протеза; движения во всех суставах усеченной конечности для профилактики контрактур. За 2-3 дня до пользования учебно-тренировочным протезом включают упражнения в легком давлении на дистальный конец культи. При костно-пластических ампутациях подготовка «опорности» должна осуществляться с учетом стимулирующего воздействия этих упражнений на процессы костного сращения опила с трансплантатом.

Когда больной начинает пользоваться учебно-тренировочным протезом, включают упражнения, выполняемые в положении стоя на нем с постепенно увеличивающимся давлением на культю; упражнения в движении протезом, стоя на здоровой ноге; упражнения в равновесии, стоя на протезе и здоровой ноге; обучение ходьбе на протезе. Техника ходьбы и методика обучения ей определяются конструкцией протеза, особенностями произведенной ампутации, состоянием больного и степенью «созревания» культи. В период пользования учебно-тренировочным протезом постепенно увеличивают нагрузки в общеоздоровительных упражнениях, в упражнениях, укрепляющих мышцы культи, сохраняющих нормальную подвижность во всех суставах усеченной конечности, в упражнениях на «выносливость» и «опорность» наиболее нагружаемых участков кожи культи, в упражнениях в равновесии и специальных акробатических упражнениях, формирующих ловкость и координацию движений, а также в упражнениях, связанных со сменой положения - сидя, стоя, лежа и т.д. (рис. 87).

В занятиях с больными после ампутации нижних конечностей по поводу облитерирующего эндартериита, атеросклероза, диабета и других заболеваний, а также с пожилыми больными необходимо особенно осторожно и последовательно увеличивать нагрузку, контролируя реакцию со стороны сердечно-сосудистой системы, избегать статических напряжений, чаще менять исходные ■ положения, чередовать активные движения с пассивными, включать больше дыхательных упражнений и упражнений на расслабление. В занятия с больными молодого и среднего возраста можно включать элементы спортивных упражнений и игр, выполняемых в протезе и без него.

В период подгонки постоянного протеза и овладения полноценной ходьбой (третий период) основное внимание следует уделять совершенствованию техники ходьбы и обучению ходьбе в условиях, максимально приближенных к. естественным. В этом завершающем периоде занятия проводятся на учебно-тренировочной площадке, которая должна иметь: асфальтовую, песчаную, булыжную дорожки и дорожку с препятствиями. На асфальтовую дорожку наносятся краской следы шагов с различным расстоянием между ними. Между песчаной и булыжной дорожками устанавливают перила разной высоты для тех, кто в первое время не может обойтись без дополнительной опоры. Для обучения подъему и спуску по наклонной плоскости на учебно-тренировочной площадке должна иметься небольшая горка с различной крутизной склонов, а для обучения входу и выходу из трамвая, троллейбуса, автобуса - помост со ступеньками и перилами.

При обучении пользованию протезами нижних конечностей (временными и постоянными) важно прежде всего правильно подобрать костыли и трости. Неправильно подобранные костыли и трости мешают выработке полноценной ходьбы, требуют лишних усилий, искажают осанку. Неумелое пользование ими может явиться причиной ряда осложнений: гидроаденита, потертостей и даже пареза верхних конечностей. Длина костылей определяется в положении стоя и должна равняться расстоянию от подмышечной впадины до пола. Рукоятки костылей должны располагаться на уровне большого вертела, с тем чтобы при опоре на кисти освобождались от большой нагрузки подмышечные впадины. Длина трости определяется при согнутом под углом 135° локтевом суставе и должна равняться расстоянию от большого вертела до пола или от кисти до пола. На трость опираются со стороны здоровой нижней конечности или более полноценной культи.

Очень важно уметь правильно надевать протезы. После ампутации голени протез надевают сидя, после ампутации бедра - стоя и сидя; после ампутации обеих бедер - лежа и сидя. На культю надевают тонкий шерстяной чехол или чулок без швов и складок. Гильза протеза должна плотно облегать культю.

Для ходьбы на протезах большое значение имеет умение сохранять равновесие. Поэтому прежде, чем разрешить больному передвигаться, надо научить его стоять прямо, распределяя вес тела на обе ноги. Первые шаги нужно делать только по прямой, они должны быть одинаковой длины и небольшими. Для выработки ритмичной походки хорошо обучать ходьбе под музыку или метроном. Необходимо обращать внимание больного на отдельные элементы шага: перенос тяжести тела (не торопясь) на впереди стоящую здоровую ногу и затем (за счет маятникообразного движения протеза в сочетании с активным движением культи) вынос протеза вперед (избегая движения через сторону). Обучать стоянию и ходьбе желательно вначале перед зеркалом. После освоения медленной ходьбы нужно научить больного ходить быстро, с поворотами и внезапными остановками, с небольшим грузом в руках или на плечах, садиться, ложиться, падать, вставать, поднимать предметы, подниматься и спускаться с лестницы (рис. 88).

При ампутации верхних конечностей в остром послеоперационном периоде (первый период) занятия лечебной физической культурой начинают через несколько часов после операции. В занятия включают общегигиенические упражнения, обеспечивающие стимуляцию всех вегетативных функций (по механизму моторно-висцеральных и висцеро-висцеральных рефлексов), упражнения, способствующие формированию компенсаций бытовых движений (повороты на бок, переходы в положении сидя на кровати и вставание из разных положений без опоры руками, прием пищи, умывание, одевание, причесывание одной верхней конечностью). Все эти упражнения в сочетании с ходьбой уменьшают нарушения гомеостазиса и содействуют борьбе с гиподинамией. Интенсивность и сроки активизации двигательного режима определяются клиническими данными (выраженность влияния механической, ожоговой или электротравмы и оперативного вмешательства, осложнения в послеоперационном периоде и т. п.).

С 3-4-го Дня включаются напряжения и расслабления мыши сохранившихся сегментов ампутированной конечности и усеченных мышц (импульсная гимнастика), а также осторожные движения надплечьем и движения в свободных суставах культи. Они способствуют уменьшению послеоперационного отека культи, профилактике формирования контрактур и атрофии мышц. С 5-6-го дня безболезненные движения в суставах ампутированной конечности можно выполнять с предельно большой амплитудой.

Лечебная физическая культура в период с момента снятия швов до пользования учебно-тренировочным протезом (второй период) должна обеспечить: максимальную подвижность во всех сохранившихся суставах усеченной конечности; коррекцию формирующихся дефектов осанки; повышение силы мышц, осуществляющих движения культей и движения во всех суставах ампутированной конечности; подготовку кожи культи и выше расположенных сегментов конечности и туловища к механическим воздействиям гильзы, креплений и тяг протеза; нормализацию мышечно-суставной, тактильной, температурной и других видов чувствительности на усеченной конечности, совершенствование координации движений и активного расслабления мышц ампутированной конечности и туловища; расширение двигательных компенсаций, обеспечивающих самообслуживание; формирование свободной походки.

После снятия швов обучают захватыванию различных предме­тов культей. Целесообразно уже в это время пользоваться рабочими приспособлениями в виде различных манжет, фиксаторов и т. п. Формирование двигательных компенсаций значительно облегчает уход за больным и благоприятно влияет на состояние его психики.

В третьем периоде в зависимости от конструкции протеза физические упражнения используются в следующих целях:

- при тяговых протезах и протезах с пневмоприводом - в целях укрепления мышц и совершенствования мышечно-суставной чувствительности и координации движений, которые необходимы для пользования протезом;

- при протезах с миотоническим и биоэлектрическим управлением - в целях обучения изолированным и дозированным по интенсивности мышечным напряжениям и укрепления мышц, с помощью которых осуществляется управление протезом;

- при протезах, в которых одновременно используется несколько источников энергии (сочетание тяговых и биоэлектрических, тяговых и миотонических, тяговых и с пневмоприводом и т.д.), – с целью решения перечисленных задач в комплексе.

После ампутации верхних конечностей в третьем периоде прежде всего учат надевать протез. Во всех случаях, кроме вычленения конечностей в плечевых суставах, больной должен надевать протез самостоятельно. При односторонней ампутации протез надевают с помощью здоровой руки. При двусторонних ампутациях протезы надевают сначала на более длинную культю, затем на более короткую, либо одновременно. Снимать протезы можно любым, наиболее удобным для больного способом.

При надетом протезе последовательно осваиваются; «раскрытие» кисти и последующее смыкание пальцев, сгибание и разгиба­ние в локтевом суставе, простейшие движения в сохранившихся Суставах в сочетании с выполняемыми протезом; необходимые бытовые движения и действия (перемещение различных предметов, прием пищи, одевание и т.д.); сравнительно сложные двигательные действия, в том числе игрового характера (рис. 89). В занятия включают упражнения второго периода, усложняя их и увеличивая нагрузку. Характер движения зависит от характера ампутации и используемого протеза. Например, протезы после вычленения и ампутации плеча допускают следующие движения: а) сгибание в локтевом шарнире, б) фиксацию предплечья по отношению к плечу под разными углами сгибания, в) «раскрытие» пальцев, г) вращение кисти, д) вращение плеча. В протезах предплечья возможны «раскрытие» пальцев и пассивная ротация кисти.

Обучать движениям при двух протезах можно как раздельно, так и вместе. Вначале целесообразно научить брать и удерживать предметы стоя, затем сидя (предметы располагают вначале на краю стола, затем ближе к середине стола), позже - формировать навыки в еде, письме, раскрашивании, черчении, рисовании и т.д.

При снабжении инвалидов не только протезами, но и рабочими приспособлениями ( манжетками, крючками, фиксаторами и т. п.) формируются двигательные компенсации бытовых движений (еда, закрывание и открывание дверей, задвижек, замков и т.д.) и сложных двигательных актов (письмо, черчение, рисование и т.д.) (рис. 90).

В обучении пользованию протезом верхней конечности необходимо соблюдать следующую последовательность: движения в проксимальных «суставах» (шарнирных соединениях протезов), затем в дистальных. Например: поднимание рук в стороны, вперед, поднесение кисти ко рту, отведение за голову, «раскрытие» кисти, удержание ложки, вилки, карандаша, других предметов и перенос их, письмо, рисование, подбрасывание и ловля мяча, перестановка шахматных фигур и т.д.

Реконструктивные оперативные вмешательства при ампутациях верхних конечностей (углубление подмышечной впадины, удлинение короткой культи плеча и т.п.) обеспечивают возможность лучшего протезирования и более совершенного последующего овладения протезом или позволяют обходиться без протезов, например после расщепления культи предплечья по Крукенбергу (рис. 91), фалангизации первой пястной кости (рис. 92). Лечебная физическая культура в предоперационном периоде способствует наилучшему функциональному результату вмешательства, а в послеоперационном периоде - скорейшему формированию культи и более совершенных двигательных компенсаций.

Следует отметить, что образование навыка пользования протезами, как и вообще двигательных навыков, проходит три стадии: первая характеризуется недостаточной координацией и скованностью движений, что обусловлено иррадиацией нервных процессов; во второй в результате многократных повторений упражнений движения становятся боле координированными, менее скованными, на­вык стабилизируется; в третьей - движения автоматизируются. При обучении пользованию протезами особого внимания, требует первая стадия, так как именно в этот период наблюдается большое число ненужных, лишних движений, которые в стадии стабилизации закрепляются и в дальнейшем исправляются с большим трудом.

Примерное занятие с группой больных в третьем периоде после ампутации верхних конечностей (продолжительность – 40-50 минут)

Вводная часть (7-10 минут)

1. Надевание протезов. 2. Построение в колонну по одному. 3. Ходьба с акцентом внимания на движении рук и осанке. 4. Построение занимающихся в шахматном порядке. Шаг на месте с высоким подниманием коленей.

Основная часть (25-30 минут)

1. И. п. - основная стойка. Сжимание и разжимание пальцев. 10-12 раз.

2. И. п. - то же. Поочередное сгибание рук в локтевых суставах. 12-15 раз.

3. И. п. - то же. Поднесение кисти ко рту. 8-10 раз.

4. И. п. - то же. Приседание. 10-12 раз.

5. И. п. - то же. Поднимание рук вперед. 10 раз.

6. И. п. - то же. Поднимание рук в стороны. 10 раз.

7. И. п. - стоя у стола. Определение веса коробок с песком. 10-12 раз.

8. И. п.- то же. Удержание различных предметов. 5-6 раз.

9. И.п. - то же. Определение при захвате с закрытыми глазами различных предметов их формы, веса и материала. 4-5 раз.

10. И.п. - стоя в две шеренги лицом друг к другу на расстоянии 4-5 шагов. Броски друг другу и ловля мячей. 10-15 раз.

11. И.п. - стоя перед зеркалом. Различные движения руками на координацию. 10-15 раз.

12. И.п. - стоя на расстоянии 4-5 шагов от баскетбольной корзины. Броски мяча в корзину. 15-20 раз.

13. И. п. - стоя у блоков. Поднимание небольшого груза протезом на заданную высоту (без контроля зрением). 5 раз.

14. И. п. - основная стойка. Поднесение кисти протеза к голове. 4-6 раз.

15. И.п. - стоя в кругу. Перебрасывание мяча со сменой направления 3-4 мин.

16. Снимание протезов.

Заключительная часть (8-10 минут)

1. И. п. - основная стойка. Повороты туловища, руки в стороны. 6-8 раз.

2. И. п. - то же. Поднимание разноименных руки и ноги вперед. 6-8 раз.

3. И.п. - то же. Наклон вперед, поднимая руки в стороны. «Уронить» расслабленные руки. 3-4 раза.

4. И. п. - то же. Поднять плечи вверх и опустить, расслабив их. 3-4 раза.

5. Ходьба в медленном темпе. 1-2 минуты.

В занятиях с больными после ампутации конечностей наряду с общеизвестным гимнастическим инвентарем (набивными мячами, баскетбольными, волейбольными и теннисными мячами, гимнастическими палками, стенкой, скамейками и т.д.) необходимо использовать специальное оборудование: козелки, переносные барьеры, костыли, простые и раздвижные трости, трости-динамометры, приспособления и приборы для развития «опорности» культей, силы, выносливости, мышечно-суставной чувствительности, координации движений, профилактики контрактур и т.д. В кабинете лечебной физической культуры должны быть измерительные приборы дли контроля за изменением уровня развития двигательных качеств в процессе занятий, большие зеркала, установленные на противоположных стенах, для контроля за движениями и осанкой во время обучения пользованию протезами, метроном или магнитофон для выработки ритмичной ходьбы, дорожки различной ширины с нанесенными краской следами для выработки шагов одинаковой длины. Пол в кабинете должен быть гладким, палубного типа.

В целях успешной трудовой реабилитации лиц после ампутации конечностей необходимо вовлекать их после обучения пользованию протезом в занятия спортом. Опыт показал, что человек, пользующийся протезом, может заниматься любым доступным ему видом спорта. Люди, подвергшиеся ампутации, обычно испытывают огромное удовольствие от того, что могут плавать, ходить на лыжах, ездить на велосипеде, принимать участие в соревнованиях.

Протезными предприятиями в СССР создан некоторый специальный спортивный инвентарь (ласты, протезы для плавания, приспособления и палки-костыли для ходьбы на лыжах и др.). В составе Международного олимпийского комитета имеется Международная Федерация спорта инвалидов.