Лечебная физическая культура при повреждениях мягких тканей

Клинико-физиологические обоснования

Травматическая болезнь при повреждениях мягких тканей имеет существенные особенности как в местных, так и в общих ее проявлениях. В соответствии с этими особенностями подбираются в каждом отдельном случае и методы лечения.

Повреждения мягких тканей, сопровождающиеся нарушением целости кожи или слизистых оболочек, называются ранами. Для раны характерны боль, зияние и кровотечение. Между разошедшимися краями раны остаются обрывки поврежденных тканей и образуются сгустки излившейся крови. В полости загрязненной раны могут находиться земля, щепки, осколки снаряда, нанесшего повреждение, куски одежды и другие инородные тела. Ткани, образующие края раны и прилежащие к краям раны, подвергаются омертвению (зона первичного травматического некроза) на площади от нескольких микронов (при резаных ранах) до 10-15 миллиметров (при рваных, ушибленных и огнестрельных ранах). В тканях, примыкающих к этой зоне, имеются мелкие кровоизлияния, развивается тромбоз сосудов, вторичный некроз тканей и другие изменения, связанные с нарушением трофики. Это зона молекулярного сотрясения.

Любая рана загрязнена микробами. Раневая инфекция - реакция организма на их жизнедеятельность - развивается не во всех случаях. В резаных ранах количество патогенных микробов, как правило, невелико, условия для их размножения и развития раневой инфекции малоблагоприятны. Рваные, ушибленные и огнестрельные раны сильно загрязнены микробами. Обширные зоны первичного некроза и молекулярного сотрясения способствуют быстрому размножению и распространению бактерий и развитию раневой инфекции.

Заживление ран может протекать первичным или вторичным натяжением. Первичным натяжением без осложнений раневой инфекцией могут заживать резаные раны, если края их плотно прилегают друг к другу; небольшие и неглубокие раны, нанесенные очень острыми предметами; раны, зашитые после тщательной хирургической обработки. Заживление начинается с усиления кровоснабжения области повреждения (гиперемии). При этом происходит рассасывание в ране омертвевших участков тканей и размножение молодой соединительной ткани, в которую врастают вновь образующиеся капилляры (1-2-й день после ранения). Затем соединительная ткань превращается в тонкий рубец, на поверхности которого разрастается эпителий (3-5-й день). К 6-8-му дню заживление заканчивается. Вторичным натяжением заживают все раны с дефектом тканей, с обширной зоной первичного или вторичного некроза и все нагноившиеся раны. Заживление вторичным натяжением проходит три этапа: отторжение и рассасывание омертвевших участков тканей и продуктов кровоизлияния; образование грануляционной ткани, т.е. молодой соединительной ткани, располагающейся вокруг петель вновь формирующихся капилляров и заполняющей дефект тканей; созревание грануляционной ткани, рубцевание ее и эпителизация. Заживление обширной раны может протекать не одновременно по всей ее поверхности. В одном участке могут еще оставаться неотторгшиеся омертвевшие ткани, в другом - формироваться покрытый эпителием рубец. Заживление вторичным натяжением происходит длительно, иногда на протяжении нескольких месяцев.

Пока рана не заэпителизировалась, на поверхности грануляций всегда есть раневое отделяемое из смеси отторгающихся клеток, изливающейся лимфы и плазмы; рана покрывается тонким налетом. В глубине раны или между мышцами может задерживаться гной (формирование гнойных затеков). В этих случаях производится широкое раскрытие раны для обеспечения свободного оттока отделяемого.

При лечении ран прежде всего останавливают кровотечение в осуществляют первичную хирургическую обработку раны для скорейшего ее заживления и профилактики вторичной инфекции. После остановки кровотечения удаляют все загрязняющие рану инородные тела и экономно иссекают мертвые и загрязненные ткани. Если при этом удается превратить рану в чистую, ее зашивают в расчете на заживление первичным натяжением. Раны военного времени в большинстве случаев невозможно превратить в чистые. После обработки их не зашивают, а закрывают стерильными мягкими повязками и лечат редкими перевязками в сочетании с физиотерапией. Иногда накладывают глухую бесподкладочную гипсовую повязку непосредственно на открытую рану.

Противопоказанием к зашиванию загрязненных ран является опасность развития анаэробной инфекции, вызываемой микроорганизмами, размножающимися в отсутствии свободного кислорода. Это тяжелейшее осложнение характеризуется появлением резких болей в ране и прилегающих тканях, нарастающего отека их и быстро прогрессирующим ухудшением общего состояния. Температура тела повышается до 39-40° С. Из раны вытекает зловонная темная жидкость с пузырьками газа. Гноя не образуется. Мышцы приобретают вид вареного мяса и омертвевают (газовая гангрена). При первых же признаках газовой инфекции производятся: широкое рассечение раны, иссечение всех пораженных тканей и дополнительные разрезы прилегающих здоровых тканей. В отдельных случаях приходится прибегать к ампутации.

Для ускорения заживления не зашитых после первичной обработки ран применяются: первично-отсроченный шов (накладывается в первые 3-4 дня после ранения до развития грануляций); ранний вторичный шов (накладывается в течение трех недель после ранения на гранулирующую рану); поздний вторичный шов (накладывается в сроки, превышающие три недели после иссечения всех рубцов и дна гранулирующей раны) - рис. 32. При обширных ранах с повреждениями значительного числа крупных мышц, применяется иммобилизация гипсовыми лонгетами или проволочными шинами. В отдельных случаях может быть применено вытяжение.

При длительно не заживающих ранах и ранах, угрожающих развитием стойких ограничений движений (если раны расположены вблизи суставов) применяются операции, называемые пластическими. Они заключаются в замещении различными способами имеющегося кожного дефекта лоскутами здоровой кожи. При сформировавшихся ограничениях движений (контрактурах) в отдельных случаях прибегают к иссечению рубцов и высвобождению приросших к костям мышц и сухожилий. Инородные тела по возможности удаляются, особенно при расположении их вблизи крупных сосудов и нервов. При обширных раневых поверхностях, медленно уменьшающихся, несмотря на консервативное и хирургическое лечение, может развиться раневое истощение. При лечении травматического истощения сочетаются мероприятия по закрытию раневого дефекта (различные пересадки кожи, иссечения раны и т.д.) и по борьбе с дистрофией (см. главу XIII).

Закрытые повреждения мягких тканей (без нарушения целости кожных покровов), к которым относятся ушибы, надрывы и разрывы подкожной жировой клетчатки, фасций, мышц и сухожилий и раздавливание мягких тканей, сопровождаются разрывами капилляров, артерий и вен и пропитыванием тканей излившейся кровью. При повреждении сосудов среднего калибра кровь, стекая по межтканевым промежуткам, может скапливаться в образуемых ими небольших полостях в форме гематом.

Ушибы лечат с помощью кратковременной иммобилизации (шины, гипсовая лонгета), раннего применения тепловых процедур, лечебной физической культуры и массажа. При консервативном лечении надрывов и небольших (частичных) разрывов мышц, сухожилий и фасций накладывают гипсовую шину или глухую повязку на 2-5 недель. В результате в месте повреждения образуется рубец. При более значительных повреждениях производится оперативное вмешательство: сшивание концов или краев разорванных мышц, сухожилий и фасций.

Одна из очень тяжелых форм закрытых повреждений мягких тканей протекает в виде синдрома длительного раздавливания, или травматического токсикоза. Он развивается у пострадавших, которые были длительно сдавлены землей, обломками зданий и т.п. Этот синдром вызывает тяжелое расстройство всех функций организма, связанное с интоксикацией продуктами, поступающими из раздавленных тканей, и с длительными болевыми раздражениями. К этому затем присоединяются плазмопотери от резкого отека освобожденных тканей и расстройства функций почек вследствие закупорки их сосудов миоглобином. Тяжело пострадавшие погибают в раннем (начальном) периоде (в первые дни) при явлениях сердечно-сосудистой недостаточности и прекращения мочевыделения. В промежуточном (2-14 дней) периоде пострадавшие могут погибнуть от почечной недостаточности. В позднем периоде развиваются невриты, тромбофлебиты, стойкие отеки, некрозы отдельных участков кожи, мышц и других тканей.

Основы методики лечебной физической культуры

В процессе занятий лечебной физической культурой при повреждениях мягких тканей в первом периоде используются по преимуществу общеоздоровительные упражнения. Они обеспечивают тонизирующее влияние, постепенную ликвидацию последствий шокогенного воздействия травмы, профилактику различных осложнений со стороны органов кровообращения (тромбоза, нарушения венозного оттока, понижения кровяного давления и др.), дыхания (пневмонии), желудочно-кишечного тракта (нарушения перистальтики и сокоотделения), органов мочевыделения (задержки или резкого уменьшения мочевыделения). Улучшение кровоснабжения в поврежденной зоне (для стимуляции заживления) обеспечивается за счет движений в нижерасположенных сегментах и упражнений для симметрично расположенных мышц.

Во втором периоде при начинающемся формировании рубцовой ткани для воздействия на местно протекающие процессы используются активные сокращения мышц в зоне повреждения. Улучшая кровоснабжение и стимулируя заживление, они замедляют развитие и уменьшают степень выраженности контрактур и тугоподвижности в суставах, сохраняют взаимосмещаемость кожи, мышц и сухожилий. Движения должны быть медленными, достаточно разнообразными и многократно повторяться. Мягкие повязки при выполнении упражнений следует ослаблять, чтобы минимально травмировать грануляции. Рекомендуется выполнять упражнения при смене повязок (при открытой ране). Движения в неиммобилизованных суставах необходимо выполнять систематически, многократно повторяя на протяжении дня. После сшивания сухожилий, начиная с 3-4-го дня необходимы активные движения, вызывающие небольшое смещение сухожилий по отношению к окружающим тканям и особенно к сухожильным влагалищам.

Умеренно выраженное нагноение при хорошем оттоке гноя, нормальной или субфебрильной температуре, при отсутствии признаков распространения инфекции на вены (флебиты), сухожильные влагалища и суставы не является противопоказанием к назначению лечебной физической культуры.

После наложения отсроченных или вторичных швов движения в пораженном сегменте возобновляются через 3-4 дня. Амплитуду их следует ограничить, учитывая опасность прорезывания швов. Амплитуда движений снижается и при наложении липкопластырных повязок. При пересадках кожи необходимо в течение 7-15 дней сохранять покой в участке оперативного вмешательства. Следует ограничиться статическими напряжениями мышц в зоне произведенной пластики и движениями в нижерасположенных суставах.

Наиболее ответственно применение лечебной физической культуры в третьем периоде - в фазе завершения регенерации. Занятия в этот период должны способствовать одновременному с заживлением раны восстановлению функции. В суставах поврежденного сегмента рекомендуется выполнять движения с постепенно возрастающей амплитудой. По мере заполнения раны рубцовой тканью можно осторожно включать упражнения на растягивание. Небольшие боли при движениях не являются противопоказаниями. В этот период обязательно применение упражнений для укрепления мышц в зоне повреждения. Движения следует выполнять по всем осям суставов, особенно при глубоко проникающих ранениях.

Ранения мягких тканей сопровождаются развитием контрактур в той или иной степени. При первичных и болевых контрактурах необходимо использовать упражнения на расслабление. При иммобилизационных контрактурах растягивание вначале применяется только в форме активных движений и лишь в последующем - в форме пассивных. При болевых, рубцевых и артрогенных контрактурах рекомендуется в отдельных случаях перед упражнениями временно уменьшить или исключить боли различными методами (ионофорез с новокаином, хлоратиловое опрыскивание, инфильтрация тканей раствором новокаина и др.; инфильтрация тканей кроме обезболивания увеличивает межтканевые промежутки в измененных тканях и способствует нарастанию амплитуды движений).

Если после осторожного применения упражнений при наличии неудаленных инородных тел контрактура увеличивается, следует отменить занятия лечебной гимнастикой и возобновить их только после удаления инородного тела.

При рубцовых контрактурах, когда в рубец вовлечены мышца и кожа или только кожа, систематические упражнения помогают увеличить амплитуду движений. При контрактурах, связанных с приращением мышц или кожи к костям, не удается с помощью упражнений добиться улучшения. Эффект от применения лечебной физической культуры наблюдается лишь после оперативного освобождения мышцы.

Лечебную физическую культуру можно успешно сочетать с применяемыми при стойких контрактурах этапными гипсовыми повязками (рис. 33), вытяжением и другими методами некровавых вмешательств. Когда этапные растягивания (редрессации) производятся многократно, с фиксацией достигнутого положения гипсовой повязкой на 6-8 дней, в периоды между редрессациями можно выполнять движения во всех неиммобилизованных суставах и активные сокращения мышц больной конечности под повязкой. При появлении болей после отдельных этапов редрессации исключаются болезненные движения или прекращаются занятия на 1-2 дня. В заключительной фазе такого лечения глухую гипсовую повязку заменяют съемной. Снимая повязку, выполняют активные движения для восстановления подвижности в суставе и укрепления мышц, которые при контрактуре были постоянно растянуты. Упражнения повторяются многократно в течение дня.

После каждого занятия конечность вновь фиксируется съемной повязкой.

Вытяжение при контрактурах может осуществляться грузом (рис. 34) или эластичной тягой (резиной). Они крепятся липким пластырем или с помощью кожаных или матерчатых муфт, закруток (рис. 35). При вытяжении занятия лечебной физической культурой необходимо проводить многократно в течение дня, с большим числом повторений упражнений и оптимальной величиной нагрузки (усилий) в специальных упражнениях. Исходные положения должны исключать возможность заместительных движений. Тепловые и обезболивающие процедуры следует применять перед занятиями лечебной физической культурой.

При консервативном лечении надрывов и разрывов мышц, сухожилий, фасций - без применения иммобилизации с 3-5-го Дня назначаются упражнения в умеренном статическом напряжении поврежденных мышц. Способность к напряжению и сила мышц при этих повреждениях восстанавливаются медленно. Систематические упражнения должны использоваться длительно. Следует также отметить необходимость осторожного применения в этих случаях упражнений на растягивание.

В первые дни после ушибов при сильной болезненности, ограничивающей движения, используются общеоздоровительные упражнения и движения здоровой конечностью. По мере уменьшения болей включаются медленные активные движения с участием поврежденных мышц. Постепенно они дополняются упражнениями на растягивание.

При синдроме длительного раздавливания лечебная физическая культура применяется лишь в позднем периоде его развития. Вначале используются общетонизирующие упражнения, применяемые при заболеваниях сердечно-сосудистой системы при строгом, а затем расширенном постельном режиме. В последующем добавляются упражнения, вовлекающие в движение и наиболее пострадавшие группы мышц, с учетом развившихся контрактур, сосудистых расстройств и заболеваний периферических нервов. Во всех случаях при повреждениях мягких тканей в третьем периоде применяются упражнения, направленные на ликвидацию как нарушений функции поврежденного сегмента опорно-двигательного аппарата, так и общих проявлений травматической болезни.