6 курс / Медицинская реабилитация, ЛФК, Спортивная медицина / Азбука массажа, Вербов А.Ф

терия может быть плотной, напряженной, неровной (ше­ роховатой), извилистой, что обычно наблюдается при склерозировании артерий (отложение в сосудистой стен­ ке солей кальция). Повышенная плотность артериальной стенки может ощущаться также при высоком артериаль­ ном давлении.

Внимание массажиста должно быть обращено и на со­ стояние венозной сети. При выраженности подкожных вен в положении больного стоя, при их расширении, которое отчетливее всего видно на голени даже в начальном пери­ оде, так как здесь подкожножировая клетчатка меньше развита, при наличии болезненности ограниченных уплот­ ненных участков по ходу вен (флеболиты), пигментации кожи массаж нижних конечностей может проводиться только после консультации с врачом.

Состояние мышц. При массировании мышц важно знать состояние их тонуса, который может быть повышен (ги­ пертонус), понижен (гипотонус) или может отсутствовать (атония). Определение тонуса мускулатуры лучше всего проводить в положении больного лежа, при этом иссле­ дуемые мышцы должны быть максимально расслаблены. Чтобы лучше дать понять больному, как производится расслабление мышц, нужно сначала объяснить ему сущ­ ность мышечного расслабления, затем показать его на себе, предложив больному проверить состояние расслаб­ ления мышц на руке или на ноге, и только после этого предложить ему самому произвести расслабление соот­ ветствующих мышц сначала в состоянии покоя, а затем при пассивных движениях во всех возможных направле­ ниях суставных движений, при этом оценивая сопротив­ ление, оказываемое растягиваемой мышцей.

В норме мышцы находятся в состоянии некоторого напряжения. При повышении мышечного тонуса мышцы при ощупывании плотны и ригидны, пассивные движения совершаются с трудом. Повышение тонуса мышц может возникать при болевом синдроме вследствие травмы, вос­ палительного состояния суставов, при поражении цент-

234

ральной нервной системы (спастические параличи) и др. При понижении мышечного тонуса мышцы на ощупь вя­ лые и дряблые. Если при наличии гипотонии мышц верх­ ней или нижней конечности произвести пассивные дви­ жения, например, сгибание — разгибание в каком-нибудь суставе, то это движение может выходить за пределы нор­ мальной амплитуды движений в этом суставе. Значитель­ ное понижение тонуса наблюдается при вялых парали­ чах — при полиневрите, полиомиелите и т. п.

Особого внимания требует также выявление гипотро­ фии или гипертрофии мускулатуры. На гипотрофию мышц указывает ее похудание, уменьшение размера, сглажива­ ние ее рельефа; на гипертрофию — увеличение ее разме­ ра и рельефа. Величина гипотрофии или гипертрофии мышц определяется путем измерения сегмента конечнос­ ти при помощи сантиметровой ленты.

Функциональное состояние мышцы также характери­ зует изменение ее сократительной функции. Резкое ослаб­ ление сократительной функции мышцы, выражающееся в ослаблении силы произвольных движений, свидетельству­ ет о наличии пареза мышц; отсутствие сократительной функции, сопровождающееся полным выпадением произ­ вольных движений, говорит о наличии паралича.

В зависимости от состояния мышечного тонуса, мы­ шечной атрофии применяется различная методика масса­ жа (см. «Массаж при травмах и заболеваниях нервной системы»).

При исследовании мышц необходимо также обращать внимание на их консистенцию. Для этого концами слег­ ка согнутых пальцев ощупывают сначала поверхностный слой мышцы, а затем, не отрывая пальцев, проникают постепенно все глубже и глубже, исследуя состояние ее среднего и глубокого слоев. Консистенция здоровой мышцы мягкая, упругая и эластичная, ощупывание ее без­ болезненно. При миозите, нейромиозите консистенция мышцы плотная и пальпация болезненна. При заболева­ ниях мышц, связанных с мышечным переутомлением,

235

при надавливании на болезненный участок исследующий ощущает под пальцем ответное преходящее изменение напряженности мышц, как будто мышца на одно мгнове­ ние сократилась под пальцем, стала твердой и плотной на ощупь и затем вновь мягкой и податливой. Этот сим­ птом, впервые описанный Cornelius (1933), характери­ зует нарушение сократительной функции мышечных во­ локон, повышение их возбудимости. В дальнейшем может возникнуть стойкое спазматическое состояние отдельных мышечных пучков [симптом Мюллера (Miiller, 1926)]. В результате значительных биохимических, дисколлоидных изменений вследствие нарушения местного обмена в спастически сокращенных мышечных пучках образуются круглой или продолговатой формы уплот­ нения или тяжи, которые Schade (1923) назвал миогелозами; их консистенция может напоминать хрящевую и даже костную ткань.

Состояние суставов. Массажу суставов предшествует в первую очередь выяснение степени выраженности реак­ тивных явлений: повышение местной кожной температу­ ры, болезненность при пальпации пораженных суставов, отечность периартикулярных тканей, выпот в заворотах сустава, расположенных вокруг него слизистых сумках и т. д. При наличии ограничения суставных движений важ­ но установить, что является причиной: сморщивание су- мочно-связочного аппарата, контрактура мышц или огра­ ничение движений в данном суставе обусловлено рефлекторным напряжением мышц вследствие болей в суставе (защитный рефлекс).

Появление новых болезненных участков в области мас­ сируемых суставов, увеличение выпота, дальнейшее по­ вышение местной температуры, уменьшение амплитуды и увеличение болезненности суставных движений являют­ ся сигналом к прекращению массажа впредь до осмотра и заключения врача.

Состояние нервных стволов. Состояние болезненности нервных стволов устанавливается путем ощупывания,

236

которое производится по ходу нервного ствола, или пу­ тем его вытяжения. Например, при заболевании седалищ­ ного нерва его вытяжение производят, поднимая нижнюю конечность, разогнутую в суставах (симптом Лассега). Кроме того, определяют локализацию болезненных точек в области расположения нерва или в местах выхода его на поверхность. Из сказанного следует, что массажист должен хорошо знать расположение важнейших нервных стволов, а также места выхода отдельных нервов на по­ верхность.

После ознакомления с больным, с его жалобами, на­ строенностью, состоянием его тканей массирующий, при ближайшем участии лечащего врача, должен составить комплекс массажных приемов, наметить последователь­ ность, методику их применения и ориентировочно дози­ ровку и только после этого приступить к массажу. Ника­ кой импровизации во время массажа не допускается, если только это не вызывается необходимостью ввести или исключить тот или другой массажный прием ввиду изме­ нения клинического течения заболевания или вследствие появления отрицательных реакций у больного. Лечебный массаж в зависимости от показаний может быть местным или, вернее, частичным и общим.

Общий массаж оказывает значительное и многообраз­ ное действие на организм, укрепляя его, благоприятствуя выработке наиболее эффективных комплексных реакций многих органов и систем, мобилизуя и развивая их резер­ вные возможности.

Частичный массаж может применяться:

а) очагово — в области места поражения (ушиб мягких тканей, выпот в суставе, рубцовые сращения тканей и т. п.); б) внеочагово — выше места поражения (при наличии выраженного болевого синдрома, отечности тканей и дру­

гих реактивных явлений); в) симметрично очагу поражения, например, при на­

ложении фиксирующей повязки на больную конечность по поводу перелома массируется симметричная здоровая

237

конечность. Возникающая афферентная импульсация под влиянием массажа в здоровой конечности передается рефлекторно на больную конечность.

Особое место занимает рефлекторно-сегментарный массаж (см. выше).

Условия, обеспечивающие правильное выполнение массажа

Первое условие, которое следует соблюдать при под­ готовке больного к массажу,- это возможно более пол­ ное расслабление мышц и сумочно-связочиого аппарата массируемой части тела больного. При массировании ко­ нечности расслабление мышц в большей степени зависит от ее положения, а именно — находится ли она в согнутом или разогнутом положении. При слегка согнутом положе­ нии сегментов конечности мышцы ее будут в значительной степени расслаблены, при разогнутом -— напряжены. Это легко проследить у здорового человека. Для того чтобы возможно полнее расслабить мышцы нижней конечности, недостаточно согнуть ее в каком-нибудь одном суставе, например, тазобедренном или коленном, что видно из схемы на рис. 92.

Пусть А-В означает группу сгибателей и C-D — раз­ гибателей нижней конечности, которая находится в вып­ рямленном положении (А). При таком положении конеч­ ности мышцы не только будут напряжены, но и будет повышено внутрисуставное давление вследствие макси­ мального приближения суставных концов друг к другу.

Мышечное напряжение, а также внутрисуставное дав­ ление не уменьшено, если будет произведено сгибание в одном только тазобедренном (В) или коленном сус­ таве (С), так как в первом случае растяжению подверг­ нется группа сгибателей А-В, а во втором — группа разгибателей C-D. Для достижения более полного рас­ слабления мышц, а также для снижения внутрисустав­ ного давления следует согнуть нижнюю конечность од-

238

Рис. 92. Схема расслабления мышц в зависимости от расположения суставов нижней конечности

новременно в обоих этих суставах (D) и, кроме того, в голеностопном суставе.

Как показали многочисленные исследования Fick (1911), наиболее полное расслабление мышц наступит тогда, когда суставы конечности будут согнуты под опре­ деленным углом. Такое положение Fick назвал средним физиологическим положением, или положением так на­ зываемого физического покоя.

При лежании на спине среднее физиологическое поло­ жение для мышц верхней конечности наступит тогда, ког­ да плечо будет отведено на 45° от вертикальной плоско­ сти, предплечье согнуто в локтевом суставе под углом 110°, кисть в лучезапястном суставе согнута в ладоннотыльном направлении под углом 9° и слегка отведена в ульнарном направлении под углом 15°, пальцы полусог­ нуты (рис. 93). Расположение суставов нижней конечно­ сти при среднем физиологическом положении представ­ лено на рис. 94.

В массажную практику принцип физиологического по­ ложения конечностей при укладке больного нами впер­ вые был введен в 1927 г. Этот принцип при массировании

239

Рис. 93. Среднее физиологическое положение сегментов верхней конечности

больных был внедрен И. М. Саркизовым-Ссразини,

В.К. Крамаренко, Е. А. Захаровой и др.

Втех случаях, когда в мышцах наблюдается стойкое рефлекторное напряжение, например, при травме, спас­ тическом параличе, одна установка конечности в положе­ ние физиологического покоя еще не даст полного расслаб­ ления мышц. У таких больных необходимо добиваться активного расслабления мышц, чего можно достигнуть только при волевом усилии со стороны больного. Однако это расслабление мышц достигается не сразу: оно требу­ ет определенной тренировки (см. ниже).

О наличии глубокого мышечного расслабления гово­ рят следующие признаки:

а) при выполнении пассивных движений в области той части тела, которая участвует в движении, тонус мышц не должен повышаться;

б) сегмент конечности, мышцы которого расслаблены, приобретает как бы увеличенный вес — он становится тя­ желее. Ощущение массажистом увеличения веса сегмен­ та конечности больного — один из основных признаков глубокого расслабления мышц.

240

Рис. 94. Среднее физиологическое положение сегментов нижней конечности

Задерживают расслабление мышц: а) холодные руки массирующего, б) задержка дыхания больным во время массажа, в) разговор больного во время массажа.

Второе условие, обеспечивающее правильное выпол­ нение массажа и также способствующее ослаблению на­ пряжения в мышцах — это устойчивое положение массиру­ емой части тела. Для этого необходима достаточно широкая и прочная площадь опоры, на которой должна быть расположена массируемая часть тела. В случае не­ соблюдения этого условия активное напряжение, возни­ кающее в мышцах с целью удержать провисающие в воз­ духе части тела, будет тормозить расслабление мышц, в результате чего эффект расположения суставов конечно­ сти под физиологическим углом сведется к нулю. Поэто­ му при массалсе, например, кисти, необходимо не только массируемый сегмент, но и все остальные сегменты вер­ хней конечности располагать на широкой и устойчивой опоре. Особенно это условие должно соблюдаться при повышенном тонусе мышц (рефлекторное напряжение мышц при наличии болевого синдрома, спастические па­ раличи).

241

При массировании нижней конечности под коленный сустав должен быть подложен валик, небольшой валик подкладывают также под пятку. При массировании живо­ та валики подкладывают под коленные суставы, чтобы возможно лучше расслабить мышцы живота; при масса­ же спины, ягодиц валик подкладывают под живот (жен­ щинам валик подкладывают также под молочные железы во избежание их сдавления).

ОБНАЖЕНИЕ БОЛЬНОГО ВО ВРЕМЯ МАССАЖА

При общем массаже больного обнажают полностью и прикрывают простыней, высвобождая последовательно ту часть тела, которая подлежит массированию.

При частичном массаже обнажение больного должно производиться следующим образом:

а) при массаже лица освобождается от одежды верх­ няя часть груди, чтобы полностью открыть шею, массаж которой усиливает действие массажа лица;

б) при массаже шеи обнажается область надплечий и верхнепередняя часть грудной клетки;

в) при массаже плеча должна быть обнажена вся верх­ няя конечность с плечелопаточным поясом; одно плечо не массируют;

г) при массаже бедра должна быть обнажена вся ниж­ няя конечность с тазовым поясом; одно бедро не масси­ руют.

ПОДГОТОВКА БОЛЬНОГО ДЛЯ МАССАЖА

Кожа массируемого во избежание инфицирования дол­ жна быть чистой. Как известно, микроорганизмы могут проникать не только через ссадины или царапины, но и че­ рез неповрежденную кожу. При массаже, особенно при применении таких приемов, как поглаживание, растирание, опасность инфицирования при загрязнении кожи значитель­ но увеличивается. Во избежание этого больного нужно

242

предупредить о необходимости во время курса массажа чаще принимать гигиеническую ванну и менять белье.

Большая волосистость кожи препятствует проведению массажа и делает его болезненным. Энергичный массаж, произведенный против направления роста волос, может вызвать сильное раздражение кожи (воспаление волося­ ных луковиц). При обильной растительности на коже сле­ дует стричь волосы под машинку. Брить волосы не реко­ мендуется, так как после бритья кожа становится более чувствительной, более ранимой и предрасположенной к инфицированию.

СМАЗЫВАЮЩИЕ ВЕЩЕСТВА И ПРИСЫПКИ

Для улучшения скольжения массирующей руки приме­ няют различные смазывающие вещества, а также присып­ ки. Из смазывающих веществ наиболее пригоден чистый белый вазелин (лучше — борный), который не должен быть вязким. Вазелин не следует держать открытым, а также долго хранить во избежание его окисления. Такой вазелин вызывает раздражение кожи. Брать вазелин из банки можно только чистым деревянным или стеклянным шпателем. Растительные масла для смазывания кожи при массаже непригодны ввиду большой вязкости и клейкос­ ти, что затрудняет выполнение массажа.

Количество смазывающих веществ не должно быть велико, чтобы не ослабить тонкости осязания массиру­ ющей руки. Кроме того, массирующая рука при боль­ шом скольжении не в состоянии проникнуть в глубь тка­ ней, вследствие чего ряд массажных приемов, как, например, разминание, непрерывная вибрация и т. п., становятся трудновыполнимыми. По окончании масса­ жа вазелин или другие смазывающие вещества следует стереть сухим полотенцем или ватным тампоном во из­ бежание закупорки кожных пор.

Показаниями к применению смазывающих веществ при массаже различных частей тела являются:

243