Ослабить побочные эффекты первого периода можно соблюдая следующее правило:
стартовая терапия должна быть минимальной
Препарат |
Стартовая доза |
Целевая доза |
Карведилол |
3.125 мг 2 р.д. |
25 мг 2 р.д. |
Бисопролол |
1.25 мг 1 р.д. |
2.5-5 мг 1 р.д. |
Метопролол |
5 мг 2 р.д. |
75 мг 2 р.д. |
Метопролол |
12.5 мг 1 р.д. |
200 мг 1 р.д. |
CR/XL |
|
|
Дозу бета-блокатора титруя следует повышать до максимально возможного уровня.
Конечной точкой в ходе титрации могут быть
•максимальная терапевтическая доза
•доза, меньшая той, при которой удается преодолеть стойкий побочный эффект.
Терапия бета-блокаторами должна осуществляться максимально долго -
пожизненно
Абсолютным показанием к старту терапии бета-блокаторами при застойной сердечной недостаточности является стойкая тахикардия.
Противопоказания к назначению бета- адреноблокаторов
Состояние |
Что делать? |
Бронхообструктивные болезни |
препарат выбора - |
|
бисопролол |
АВ блокада II-III степени |
Хирургическое |
ЧСС менее 48 ударов в минуту |
лечение? |
ЧСС менее 60 ударов в минуту |
С осторожностью |
|
малые дозы |
Гипотонии |
Уровень от 85 до |
|
100 мм рт. ст. |
|
САД малые дозы |
|
сидя |
Клинический эффект диуретиков
•Уменьшение симптомов легочного застоя
•Снижение венозного давления
•Уменьшение периферических отеков
•Снижение массы тела
•Увеличение переносимости физических нагрузок
1.Диуретики улучшают состояние больного ХСН в течение часов или дней, в то время как клинический эффект дигоксина, ИАПФ, бета-блокаторов наступит через недели или месяцы их применения
2.Диуретики являются единственным препаратом, адекватно контролирующим задержку жидкости
3.Правильное применение диуретиков – ключевой фактор комплексного лечения ХСН
Локализация канальцевого эффекта диуретиков
Iа – ингибиторы карбоангидразы Iб – осмотические диуретики
II - петлевые
III - тиазидные
IVа - спиронолактон IVа,б - триамтерен
Пероральные диуретики: дозировки и побочные эффекты
|
Начальная доза |
Максимальная |
|
||
|
рекомендованная |
Основные побочные эффекты |
|||
|
(мг) |
|
|||
|
|
суточная доза (мг) |
|
||
|
|
|
|
||
Петлевые диуретики |
|
|
|
|
|
Фуросемид |
20-40 |
250-500 |
Гипокалие-, магние-, натриемия |
||
Буметанид |
0,5-1,0 |
|
5-10 |
Гиперурикемия, НТГ |
|
Торасемид |
5-10 |
100-200 |
Нарушение КЩС |
||
Тиазидные диуретики |
|
|
|
|
|
Гидрохлортиазид |
25 |
|
|
50-75 |
Гипокали-, магни-, натриемия |
Метолазон |
2,5 |
|
|
10 |
Гиперурикемия, НТГ |
Индапамид |
2,5 |
|
|
2,5 |
Нарушение КЩС |
Калий-сберегающие диуретики |
+ИАПФ -ИАПФ |
+ИАПФ -ИАПФ |
|
||
Амилорид |
|
|
|
|
|
Триамтерен |
2,5 |
5 |
20 |
40 |
Гиперкалиемия, сыпь |
Спиронолактон |
25 |
50 |
100 |
200 |
Гиперкалиемия |
|
25 |
50 |
50 |
100-200 |
Гиперкалиемия, гинекомастия |
НТГ – нарушение толерантности к глюкозе
Рекомендации по приему диуретиков
Препарат |
Начальная доза |
Максимальная доза |
|
(петлевые диуретики) |
|||
|
|
||
Фуросемид |
20-40 мг \ 1 или 2 |
Титровать до достижения сухого |
|
|
раза\сут |
веса (до 400 мгсут) |
|
Буметанид |
0,5-1 мг \ 1 или 2 |
Титровать до достижения сухого |
|
|
раза\сут |
веса (до 10 мгсут) |
|
Торсемид |
10-20 мг \ 1 или 2 |
Титровать до достижения сухого |
|
|
раза\сут |
веса (до 200 мгсут) |
1.Тиазидные диуретики не представлены в этой таблице, но могут быть полезными у больных с ХСН легкого течения или сочетающейся с артериальной гипертензией или как второй диуретик, добавляемый к петлевому диуретику при резистентности к монотерапии
2.Антагонисты альдостерона рассматриваются как препараты, польза которых еще обсуждается. В США разрешен к применению только спиронолактон
ACC/AHA Guidelines for the Evaluation and Management of Chronic Heart Failure in the Adult 2001
