Абсолютные и относительные противопоказания к назначению различных групп антигипертензивных препаратов

Класс препаратов	Абсолютные противопоказания	Относительные противопоказания
Тиазидные диуретики	подагра	МС, нарушение толерантности к глюкозе, СД, дислипидемия, беременность
β-АБ	бронхиальная астма, брадикардия (ЧСС50 в мин.), СССУ, АВ-блокада 2-3 степени при отсутствии ЭКС	заболевания периферических артерий, МС, нарушение толерантности к глюкозе, СД, спортсмены и физически активные пациенты, ХОБЛ
БМКК дигидропиридиновые		тахиаритмии, ХСН III-IV ФК
БМКК недигидропиридиновые	брадикардия (ЧСС50 в мин.), СССУ, АВ-блокада 2-3 степени при отсутствии ЭКС, ХСН III-IV ФК
ИАПФ	беременность, гиперкалиемия, двусторонний стеноз почечных артерий, ангионевротический отек
АРА	беременность, гиперкалиемия, двусторонний стеноз почечных артерий
Диуретики калийсберегающие	гиперкалиемия, ХПН

К наиболее рациональным комбинациям антигипертензивных средств относят сочетание ИАПФ + диуретик, АРА + диуретик, ИАПФ + БМКК, АРА + БМКК, β-АБ + диуретик, БМКК + диуретик, БМКК дигидропиридинового ряда + β-АБ, а также β-АБ + α-адреноблокатор. Совместное назначение вышеперечисленных препаратов приводит к потенцированию гипотензивного эффекта, уменьшению числа побочных реакций за счет снижения дозы препаратов и улучшению переносимости терапии, а также к предотвращению ПОМ и снижению риска сердечно-сосудистых осложнений. При выборе комбинации β-АБ + диуретик необходимо использовать сочетание небиволола, карведилола или бисопролола с гидрохлоротиазидом в дозе не более 6,25 мг в сутки или индапамидом, и избегать назначения этой комбинации у больных с СД и МС.

К возможным комбинациям относят сочетание АРА + ИАПФ, АРА + β-АБ, ИАПФ + β-АБ, дигидропиридиновый +недигидропиридиновый БМКК, α-адреноблокатор + АРА или ИАПФ, БМКК, диуретик. Применение этих комбинаций в виде двухкомпонентной антигипертензивной терапии в настоящее время не является абсолютно рекомендованным, но и не запрещено. Однако сделать выбор в пользу такого сочетания лекарственных средств допустимо только при полной уверенности в невозможности использования рациональных комбинаций. На практике больным ГБ, имеющим ИБС и/или ХСН, одновременно назначаются ИАПФ и β-АБ. Однако, как правило, в таких ситуациях назначение β-АБ происходит главным образом из-за наличия ИБС или ХСН, т.е. по самостоятельному показанию.

При назначении нерациональных комбинаций не наблюдается потенцирования гипотензивного эффекта, а число побочных реакций и их выраженность могут возрастать. К нерациональным комбинациям относят сочетание агонист имидазолиновых рецепторов + β-АБ, БМКК недигидропиридинового ряда + β-АБ. Не рекомендуется сочетать препараты из одной и той же фармакологической группы с похожим механизмом действия.

Вопрос комбинирования трех и более препаратов еще плохо изучен, поскольку нет результатов рандомизированных контролируемых клинических исследований, изучавших тройную комбинацию антигипертензивных препаратов. Таким образом, антигипертензивные препараты в данных комбинациях объединены вместе на теоретической основе. Однако у многих пациентов, в том числе у больных с рефрактерной АГ, только с помощью трех и более компонентной антигипертензивной терапии можно достичь целевого уровня АД. К рекомендуемым комбинациям трех антигипертензивных препаратов относятся: ИАПФ + дигидропиридиновый БМКК + β-АБ; АРА + дигидропиридиновый БМКК + β-АБ; ИАПФ + БМКК + диуретик; АРА + БМКК + диуретик; ИАПФ + диуретик + β-АБ; АРА + диуретик + β-АБ; дигидропиридиновый БМКК + диуретик + β-АБ.

Необходимость назначения статинов для достижения целевых уровней общего холестерина < 4,5 ммоль/л (175 мг/дл) и холестерина ЛПНП < 2,5 ммоль/л (100 мг/дл) должна быть рассмотрена у больных ГБ при наличии сердечно-сосудистых заболеваний, МС, СД, а также при высоком и очень высоком сердечно-сосудистом риске.

Применение аспирина в низких дозах (75-150 мг в сутки) рекомендуется при наличии перенесенного ИМ или ОНМК, если нет угрозы кровотечения. Низкая доза аспирина также показана пациентам старше 50 лет с умеренным повышением уровня сывороточного креатинина или с очень высоким сердечно-сосудистым риском даже при отсутствии других АКС. Доказано, что польза от снижения риска сердечно-сосудистых осложнений при использовании аспирина превышает риск развития кровотечения. Для минимизации риска геморрагического инсульта лечение аспирином может быть начато только при адекватном контроле АД.

Эффективный гликемический контроль очень важен у больных ГБ и СД. Он может достигаться соблюдением диеты и/или медикаментозной терапией. Необходимо стремиться поддерживать уровень глюкозы в плазме крови натощак менее 6 ммоль/л (108 мг/дл) и гликированного гемоглобина менее 6,5%.

Неотъемлемой частью мероприятий по длительной профилактике сердечно-сосудистых осложнений у больного ГБ должно стать повышение образовательного уровня пациентов. При динамическом наблюдении решающее значение имеют достижение контакта между врачом и больным, обучение пациентов в школах для больных АГ, повышающих приверженность больного лечению. Если предположить, что для каждого конкретного больного врач разработает идеальные программы медикаментозного и немедикаментозного воздействия, провести их в жизнь будет весьма сложно из-за низкой мотивации большинства больных ГБ к лечению. Факторами, повышающими приверженность больных лечению (комплаенс), являются высокий исходный уровень АД, женский пол, высокий уровень образования, культуры, доходов, состояние в браке, а понижающими приверженность лечению – курение, злоупотребление алкоголем, быстрое снижение АД, молодой возраст, низкий уровень образования, культуры, доходов, высокая стоимость лекарств. Необходимо информировать больного о риске осложнений, факторах и заболеваниях, сопутствующих ГБ, а также рассказать о методах обследования, контроля АД, немедикаментозного и медикаментозного лечения АГ.

Плановая госпитализация показана:

• в случае неясности диагноза и необходимости в специализированных, чаще инвазивных методах исследования для уточнения формы АГ;

• трудности в подборе медикаментозной терапии – частые гипертонические кризы, рефрактерность к лечению.